林漢城 陳志建

（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361000）

髖關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié)，屬于杵臼關(guān)節(jié)，位于身體中部，也是人體最深的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌厚實(shí)，周圍肌肉覆蓋[1]。老年人因骨折疏松、內(nèi)分泌紊亂及運(yùn)動(dòng)功能障礙等易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折。早期手術(shù)、早期活動(dòng)是影響患者恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎等髖部疾病的重要方法之一[2-3]，在解除關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)功能、矯正關(guān)節(jié)畸形和提高患者生活質(zhì)量等方面作用顯著。但由于老年人器官功能衰退，且易合并心、肺腦及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，因此該術(shù)對(duì)麻醉的要求較高。比如麻醉手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，血壓出現(xiàn)異常波動(dòng)，心率加快，造成嚴(yán)重后果。因此為保證患者術(shù)中安全，選取對(duì)患者生命體征，尤其是血流動(dòng)力學(xué)、呼吸影響小且效果滿意的麻醉方法十分重要[4]。因此，本組研究通過(guò)回顧性調(diào)查，分析了全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，以此為臨床選擇合適的麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年4月至2020年5月78例收治且經(jīng)MRI檢查確診的髖關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史；臨床資料完整；伴有不同程度的活動(dòng)受限，且髖關(guān)節(jié)局部紅腫；無(wú)硬膜外麻醉、全麻禁忌癥；術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；嚴(yán)重精神類疾病；嚴(yán)重心腦血管疾病；二次手術(shù)；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?shū)，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)不同的麻醉方法分為全麻組與硬膜外麻醉組。全麻組38例，男性23例，女性15例，年齡66～87歲，平均年齡為70.46±10.58歲。硬膜外麻醉組40例，男性24例，女性16例，年齡67～86歲，平均年齡為71.53±11.74歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前注射0.05 mg?kg-1咪達(dá)唑侖注射液，再注射0.50 mg硫酸阿托品注射液，均從肌肉注射。隨后進(jìn)入手術(shù)室，密切觀察患者生命體征，創(chuàng)建靜脈通道，準(zhǔn)備復(fù)方氯化鈉注射液靜脈滴注。

1.2.1 全麻組

全麻組從靜脈依次注射咪達(dá)唑侖、順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚、舒芬太尼。隨后麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，和麻醉機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣，手術(shù)過(guò)程中以異氟醚持續(xù)麻醉，無(wú)需追加肌松劑。

1.2.2 硬膜外麻醉組

硬膜外麻醉組患者采取側(cè)臥位，以L3-L4為穿刺點(diǎn)，行硬膜外穿刺。穿刺成功后置入導(dǎo)管，給予2%利多卡因5 mL為試驗(yàn)劑量，觀察有無(wú)脊麻表現(xiàn)，根據(jù)需要追加1.5%利多卡因并維持麻醉平面T8-10以下，手術(shù)過(guò)程中追加利多卡因維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

比較兩組患者麻醉時(shí)間、阻滯完成時(shí)間和麻醉用藥。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)

包括心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。采用飛利浦多參監(jiān)護(hù)儀測(cè)定。具體步驟如下：患者取仰臥位，采用乙醇擦拭患者胸部；將電極片分別貼在患者兩側(cè)頸部及胸部，測(cè)定兩組T0-T3（T0進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，T1誘導(dǎo)時(shí)，T2骨水泥填充前，T3骨水泥填充后）各時(shí)點(diǎn)仰臥位呼吸末的動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3.3 認(rèn)知功能缺損狀況

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d認(rèn)知功能缺損狀況，并分析其認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。MMSE評(píng)分滿分30分，MMSE評(píng)分＜27分提示患者存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比（n(%)）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果

硬膜外麻醉組麻藥用量低于全麻組（P＜0.05）；但兩組麻醉時(shí)間、阻滯完成時(shí)間比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

注：與全麻組相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0、T1時(shí)HR、SBP及DBP比較無(wú)差異，硬膜外麻醉組T2、T3時(shí)SBP明顯低于全麻組，T3時(shí)DBP明顯低于全麻組（P＜0.05）；且硬膜外麻醉組T0-T3時(shí)間HR、SBP及DBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度明顯較全麻組大（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±SD）

注：a與同組T0比較，b與同組T1比較，c與同組T2比較，P＜0.05；*與全麻組T2比較， #與全麻組T3相比，P＜0.05。

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2.3 兩組認(rèn)知功能缺損狀況比較

術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較無(wú)明顯差異；術(shù)后1 d、7 d后硬膜外麻醉組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯高于全麻組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分比較（±SD, 分）

表3 兩組MMSE評(píng)分比較（±SD, 分）

注：與全麻組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

硬膜外麻醉組術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為10.00%（4/40），明顯低于全麻組的36.84%（14/38）（P＜0.05）；但術(shù)后7 d兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相當(dāng)，分別為硬膜外麻醉組5.00%（2/40），全麻組7.89%（3/38）。

3 討論

既往研究顯示，硬膜外麻醉有效性、優(yōu)越性在很多方面超越了全麻和全身鎮(zhèn)痛[5]；同時(shí)減少了其他麻醉輔助藥物的使用，進(jìn)而減少了呼吸循環(huán)抑制的概率。但硬膜外麻醉對(duì)血液流動(dòng)的干擾較大，易發(fā)生全身低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心臟驟停。本組研究對(duì)比了全麻與硬膜外麻醉治療的麻醉效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉時(shí)間、阻滯時(shí)間無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種麻醉方法的效果相當(dāng)。

研究指出，血壓多次波動(dòng)易導(dǎo)致老年患者術(shù)前長(zhǎng)期臥床已形成的下肢靜脈血栓栓子脫落，從而導(dǎo)致器官栓塞，易引發(fā)心腦血管意外[6]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉在T1、T2、T3出現(xiàn)三次血壓下降，全麻在T1、T3出現(xiàn)兩次血壓下降，硬膜外麻醉組血壓波動(dòng)范圍明顯較全麻組大，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。說(shuō)明與硬膜外麻醉相比，全麻用于老年全髖關(guān)節(jié)置換血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。但老年患者由于生理功能的減退，術(shù)中各種麻醉藥物的使用均有可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[8]。本組研究中，全麻組麻醉劑用量較硬膜外麻醉組高，這也可能是全麻組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高的原因。

綜上所述，硬膜外麻醉可有效減少老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)中麻醉用量，降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率；而全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，在減輕心臟負(fù)荷、維持心肌陽(yáng)供需平衡方面優(yōu)勢(shì)更大。臨床可結(jié)合患者自身情況選擇更適宜的麻醉方式。