彭晶 張超 曹萌

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 洛陽 471000）

喉癌是耳鼻咽喉外科常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于男性，患者多以吞咽疼痛、咳嗽、聲音嘶啞、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為主要癥狀[1]。目前臨床主要以喉癌根治手術(shù)治療為主，但喉癌根治術(shù)在切除腫瘤的同時對喉的正常解剖結(jié)構(gòu)也造成破壞，損傷了患者的發(fā)音、呼吸、吞咽等重要的生理功能，加之術(shù)后疼痛、軀體形象、言語障礙等一系列問題，導(dǎo)致患者的人際交往、社會角色等受到嚴(yán)重影響，易引起患者出現(xiàn)沉淪沮喪、失去生活信心等負(fù)面表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)自殺傾向[2]。目前術(shù)后常規(guī)的干預(yù)措施僅針對患者癌痛進(jìn)行簡單的干預(yù)，效果有限。而接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是通過改良認(rèn)知行為療法形成的新型干預(yù)方式，可通過在無意識狀態(tài)下有意識的陰道患者接受當(dāng)下情緒，緩解患者術(shù)后心理狀態(tài)及情緒[3]，基于此，本研究旨在觀察喉癌術(shù)后患者應(yīng)用以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2022年2月期間我科收治的80例喉癌術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組男29例，女11例；年齡43～67歲，平均56.22±9.33歲。觀察組男31例，女9例；年齡41～68歲，平均55.94±8.97歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)病理性檢查確認(rèn)；喉癌根治術(shù)后；預(yù)計生存時間≥12m；患者簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)切口感染、肺部感染、咽瘺等并發(fā)癥者；近期接受過心理輔導(dǎo)或心理治療者；伴有聽覺、視覺、認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在術(shù)后均接受常規(guī)鎮(zhèn)痛干預(yù)，包括芬太尼透皮貼劑、硬膜外藥物鎮(zhèn)痛、口服阿片類藥物、靜脈芬太尼滴定、經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)、靜脈嗎啡滴定等，具體根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇。

對照組采用終末期癌痛護理干預(yù)，具體措施為：于患者入院后對其生活質(zhì)量、疼痛程度、心理狀態(tài)進(jìn)行評估，每2 d評估1次，若出現(xiàn)爆發(fā)痛時隨時進(jìn)行評定與處理，持續(xù)護理8周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合以ACT為核心的心理靈活性護理干預(yù)，具體措施為：（1）制定課程：課程架構(gòu)搭建由二級心理咨詢師完成，并組織腫瘤科主治醫(yī)師、主管護士及護士長進(jìn)行討論，確定課程時間、內(nèi)容主題等；（2）環(huán)境配備：選擇安靜的房間，房間內(nèi)配備座椅、沙發(fā)躺床各一張；（3）接納干預(yù)：通過隱喻等干預(yù)手段引導(dǎo)患者以開放的態(tài)度接納自己的情緒和感受，30 min?次-1，1次?w-1。（4）認(rèn)知解離：指導(dǎo)患者大聲重復(fù)某個詞，直至只留下聲音，或通過給想法賦予具體的形狀、顏色、大小等，將其視為外部觀察時間，引導(dǎo)患者從自我的意念、記憶、想象中進(jìn)行分離，30 min?次-1，1次?w-1。（5）體驗當(dāng)下：通過正念技術(shù)練習(xí)引導(dǎo)患者感知內(nèi)心，在平和、輕柔的呼吸中感受身處環(huán)境的舒適度，放松精神和身體，30 min?次-1，1次?w-1。（6）自我情景化： 通過隱喻、正念技術(shù)、經(jīng)驗化過程幫助患者轉(zhuǎn)變自身角色和行為，告訴患者自身角色發(fā)生的變化，30 min?次-1，1次?w-1。（7）價值觀澄清：患者在接受手術(shù)和藥物治療后，在出現(xiàn)任何癥狀時及時通知醫(yī)護人員，盡早適應(yīng)自身角色變化，30 min?次-1，1次?w-1。（8）承諾行動：引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身價值觀，根據(jù)患者價值觀，幫助患者制定切實可行的短、中、長目標(biāo)，以提升治療效果和生活質(zhì)量。均持續(xù)干預(yù)8 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理靈活性

于干預(yù)前后采用心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）和中文版接納與行動問卷（Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ）對2組患者心理靈活性進(jìn)行評估，其中DT評分0~10分，從“無痛苦”至“極度痛苦”，以4分為陽性截斷值，分值越高，提示心理痛苦程度越嚴(yán)重；AAQ-Ⅱ 共包含7個條目，每條目評分1~7分，總評分范圍1~49分，評分越高提示患者經(jīng)驗性回避程度越高，心理靈活性越差。

1.3.2 心理社會適應(yīng)能力

分別于干預(yù)前后采用心理社會適應(yīng)問卷對2組患者心理社會適應(yīng)能力進(jìn)行評估，問卷共包含5個維度，分別為自尊及自我接納、焦慮/抑郁、自我效能感/自我控制、歸屬感及態(tài)度，共44個條目，分值越高提示患者心理社會適應(yīng)情況越佳。

1.3.3 疼痛控制效果

在干預(yù)前后采用癌性疼痛控制障礙問卷（Barriers questionnaire，BQ）及疼痛數(shù)字評分表（Numerical rating scale，NRS）對2組患者疼痛控制效果進(jìn)行評估，其中BQ量表包含10個條目，每條目1~5分，總評分范圍1~50分，評分越低，提示患者疼痛控制障礙程度越低，能力越好；NRS量表共計0~10分，其分值越高提示患者疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)工具

數(shù)據(jù)使用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理靈活性

干預(yù)后，兩組患者DT評分和AAQ-Ⅱ評分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理靈活性比較（±SD，n=40）

表1 兩組患者干預(yù)前后心理靈活性比較（±SD，n=40）

注：與干預(yù)前對比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.2 心理社會適應(yīng)能力

干預(yù)后，兩組患者自我效能/自我控制、態(tài)度、焦慮/抑郁、自尊及自我接納、歸屬感評分均較干預(yù)前增高，且觀察組患者明顯較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理社會適應(yīng)能力比較（±SD，n=40）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理社會適應(yīng)能力比較（±SD，n=40）

注：與干預(yù)前對比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.3 疼痛控制效果

干預(yù)后，兩組患者NRS評分和BQ評分均較干預(yù)前降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后疼痛控制效果對比（±SD，n=40）

表3 兩組患者干預(yù)前后疼痛控制效果對比（±SD，n=40）

注：與干預(yù)前對比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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3 討論

喉癌根治術(shù)后患者需長期進(jìn)行管飼營養(yǎng)，長期佩戴器官套管，同時要面臨失語、失聲等問題，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，增加疼痛敏感性[5]。ACT療法是繼認(rèn)知療法、行為療法之后較熱門的心理療法，該療法主張接受現(xiàn)實，擁抱痛苦，使患者認(rèn)識到幸福不是人生常態(tài)，在患者接受現(xiàn)實后重新建立和實現(xiàn)人生觀、價值觀[6]。心理靈活性是指有意識的充分接受當(dāng)下所經(jīng)歷的事情，擁有想法、情緒、感受和記憶本身，并在個人價值方向的指導(dǎo)下堅持或改變行為的能力。心理社會適應(yīng)問卷是臨床判斷患者心理社會適應(yīng)能力的常用工具，具有良好的信度和效度[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后AAQ-Ⅱ評分及DT評分與對照組比較均呈降低趨勢；焦慮/抑郁、歸屬感、自尊及自我接納、自我效能/自我控制及態(tài)度評分與對照組比較均呈增高趨勢，提示以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)可有效改善患者心理靈活性，提升患者心理社會適應(yīng)能力。癌痛的發(fā)生與持續(xù)和心理因素關(guān)系密切，長期的鎮(zhèn)痛治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性鎮(zhèn)痛耐受對會對患者造成一定影響。常規(guī)的癌痛干預(yù)多在患者疼痛發(fā)生后進(jìn)行干預(yù)，易忽略患者心理和社會因素導(dǎo)致的疼痛[8]。以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)可通過接納、認(rèn)知解離、體驗當(dāng)下、自我情景化、價值觀澄清、承諾行動緩解協(xié)助喉癌患者體驗當(dāng)下，以合理的比喻、引導(dǎo)、激勵等方式調(diào)整患者心理結(jié)構(gòu)，有助于引導(dǎo)患者改變思維，對現(xiàn)實接納，從而幫助患者改變價值觀，進(jìn)而改善患者負(fù)面情緒，提升患者心理社會適應(yīng)性。同時，ACT可通過認(rèn)知解離環(huán)節(jié)，讓患者對自己的思想活動有客觀的認(rèn)識，在積極參與呼吸、吞咽功能等康復(fù)訓(xùn)練的過程中，做出與價值觀一致的選擇，增加患者內(nèi)心的靈活性，促使患者以正確的承諾行為面對癌痛，從而提升患者心理靈活性[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后BQ評分和NRS評分均較對照組降低，提示以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)可有效提升喉癌根治術(shù)后患者的疼痛控制效果。以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)中認(rèn)知解離環(huán)節(jié)可促進(jìn)患者重新審視自己的思想，使自身能夠坦然接受自身病情，接納環(huán)節(jié)可幫助患者改變回避、抗?fàn)幍人枷牒托袨閇10]；而體驗當(dāng)下環(huán)節(jié)中，通過正念減壓，可轉(zhuǎn)移患者聚焦點和注意力，使患者集中于對當(dāng)下存在積極意義的事物進(jìn)行深入思考，從而轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，達(dá)到提升控制疼痛效果的目的[11]。

但本研究仍有不足之處，由于干預(yù)過程持續(xù)時間較長，且需要專業(yè)心理治療師，導(dǎo)致本研究納入病例有限，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏頗，后續(xù)應(yīng)增加病例量，為臨床治療喉癌根治術(shù)后患者提供更詳細(xì)的參考。

綜上所述，針對喉癌根治術(shù)后患者，采用以ACT為核心的心理靈活性干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)，能夠有效改善患者心理靈活性及心理社會適應(yīng)性水平，加強患者疼痛控制效果，值得臨床參考。