李金珂，王天宇，邱濤，陳忠寶，馬梟雄，張龍，鄒寄林，周江橋（武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

腎移植是終末期腎臟疾病最有效的治療方式［1-2］，現(xiàn)階段隨著腎移植手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，使得受者和移植腎5 年存活率可以達(dá)到80%以上。由于腎移植術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的廣泛覆蓋，真菌感染正逐漸成為威脅受者生命的主要因素［3-7］。其中馬爾尼菲藍(lán)狀菌是近年來備受關(guān)注的一種條件性致病菌，它在艾滋病、腫瘤放化療的病程中較為常見，但在腎移植術(shù)后發(fā)生感染卻少有報(bào)道，出于臨床診療工作的需要，現(xiàn)對(duì)此種真菌在腎移植術(shù)后出現(xiàn)感染的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 馬爾尼菲藍(lán)狀菌的研究現(xiàn)狀

馬爾尼菲藍(lán)狀菌是東南亞流行的一種新興的熱依賴性雙向真菌［8-9］，被此種真菌感染后導(dǎo)致的疾病稱為馬爾尼菲藍(lán)狀菌病，它是由Capponi 等在1956 年在巴斯德研究所中從越南野生的中華竹鼠肝臟中分離并命名［10］。通常發(fā)生在器官移植受者等免疫缺陷或免疫功能低下的人群，發(fā)病率逐年增高［11］，在泰國、馬來西亞以及中國南部地區(qū)呈高發(fā)趨勢［12］。它同時(shí)也是一種機(jī)會(huì)性全身性致病真菌病原體，在25℃的環(huán)境或?qū)嶒?yàn)室中通常具有藍(lán)綠色和粉紅色的顆粒表面，暗紅色的背面帶有紅色擴(kuò)散色素，顯微鏡檢查顯示該物種典型的帶有雙輪生分枝的“青霉菌”頭。在實(shí)驗(yàn)室或宿主組織中，溫度為37℃時(shí)，典型的分裂酵母外觀為通過中央隔膜分裂的酵母細(xì)胞［13］。酵母期分生孢子是馬爾尼菲藍(lán)狀菌的傳染形式，對(duì)非特異性吞噬作用有很強(qiáng)的抵抗力，可以逃避宿主的免疫防御。酵母相細(xì)胞是具有致病性的，并通過吸附到支氣管中的上皮細(xì)胞而引起細(xì)胞內(nèi)感染。在37℃時(shí)生長的特性和血管的侵入是造成疾病傳播和高病死率的主要原因，而傳播形式通常涉及肺臟、肝臟、脾臟以及全身淋巴結(jié)［14］。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌的臨床表現(xiàn)與患者的免疫力強(qiáng)弱密切相關(guān)，過度的免疫抑制是患病的關(guān)鍵因素［15］。通常感染者會(huì)出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肝脾腫大以及皮膚損傷，偶見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在非艾滋病感染者中的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以表現(xiàn)出較低程度的多器官功能障礙［16］。馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染可表現(xiàn)為局限型和播散型，局限型多見于免疫力正常的患者，病變局限于入侵部位，表現(xiàn)為局部的皮下結(jié)節(jié)、膿腫以及淋巴結(jié)腫大。而播散型多為艾滋病患者，表現(xiàn)為全身癥狀，如反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、消瘦、貧血等，消化系統(tǒng)受累表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或膿血便，多見于兒童；溶骨性破壞偶見于非HIV 患者；皮膚損害是播散型馬爾尼菲藍(lán)狀菌病特征之一，常成為播散型病例首先引起注意的體征，如果不及時(shí)診斷并進(jìn)行干預(yù)治療，病死率可能高達(dá)50.6%～97%［17］。在影像學(xué)中表現(xiàn)為胸部CT 常呈肺內(nèi)多發(fā)浸潤性病灶或局限性肺實(shí)變及磨玻璃密度影、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、粟粒樣病變及肺囊腫等改變［18］。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌傳播途徑以及是否存在人與人之間傳播還尚未闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)人類的感染可能來自于攜帶該菌的嚙齒類動(dòng)物［19］。此外，有報(bào)道供體器官是馬爾尼菲毛滴蟲在接受移植受者中傳播的一條途徑［20］。從免疫學(xué)角度來講，馬爾尼菲藍(lán)狀菌在巨噬細(xì)胞中增殖，并通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)傳播［21］。吞噬細(xì)胞可能是宿主抵抗這種真菌的主要防御途徑，而巨噬細(xì)胞殺死細(xì)胞內(nèi)酵母細(xì)胞必須通過T 細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞。在免疫功能低下的人群中，γ-干擾素（γ-interferon，IFN-γ）缺陷、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）的產(chǎn)生，增加了發(fā)生馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［22］。尤其是實(shí)體器官移植受者，在這些患者中經(jīng)常要使用包括抗淋巴細(xì)胞抗體在內(nèi)的強(qiáng)效免疫抑制劑，因?yàn)橐矔?huì)增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，有研究者發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌可能存在的免疫耐受機(jī)制為通過多個(gè)基因如YAP1、SAKA、ATFA、SKN7、SLN1、DRK1 等促進(jìn)還原酶相關(guān)基因表達(dá)，來抵抗氧化應(yīng)激［23］；也可通過產(chǎn)生黑色素來助于抗氧化和耐熱性；增加熱休克蛋白的表達(dá)來適應(yīng)人體的溫度變化；MAPK 信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活，在應(yīng)對(duì)各種形式的應(yīng)激如氧化應(yīng)激、熱休克、滲透和營養(yǎng)缺乏中發(fā)揮作用；減少糖酵解，誘導(dǎo)乙醛酸循環(huán)和糖異生來補(bǔ)償能量的產(chǎn)生；如何適應(yīng)吞噬小體中鐵和氮的缺乏，機(jī)制尚未闡明［24］。此外，作者認(rèn)為馬爾尼菲藍(lán)狀菌是如何檢測周圍環(huán)境溫度的改變而改變自身形態(tài)，以及其通過何種方式來逃避正常的免疫監(jiān)視仍是目前研究的方向。

2 馬爾尼菲藍(lán)狀菌的診療現(xiàn)狀

馬爾尼菲藍(lán)狀菌可通過傳統(tǒng)的病原學(xué)方法進(jìn)行臨床診斷，其中包括血液或其他臨床采集標(biāo)本中培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌，或從皮膚病變處刮除皮膚或骨髓培養(yǎng)物、淋巴結(jié)抽吸或從組織病理中找到馬爾尼菲藍(lán)狀菌［25］，但檢出陽性率不高。PAS 等真菌染色可顯示出巨噬細(xì)胞內(nèi)的酵母相真菌，具有重要診斷意義。目前快速診斷的應(yīng)用也顯示出較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，正在開發(fā)的免疫診斷分析將允許快速診斷和潛在的現(xiàn)場檢測［26］。甘露糖蛋白（Mplp）抗原以及相應(yīng)抗體的檢測在診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌呈較大優(yōu)勢，Mplp 是馬爾尼菲藍(lán)狀菌細(xì)胞壁的特異性多糖抗原，可以用免疫熒光層析法或酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進(jìn)行抗體檢測［27］。為了提高檢測效能，有研究者又做了同時(shí)檢測Mplp 抗原及其抗體的雙抗體夾心ELISA 方法［28］。熒光免疫層析法也被用來對(duì)馬爾尼菲藍(lán)狀菌的Mplp 抗原進(jìn)行檢測。以上兩種方法對(duì)于診斷該菌具有高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，對(duì)早期診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染具有重要臨床意義。由于馬爾尼菲藍(lán)狀菌主要侵襲肺部，因此可以通過纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗，留取灌洗液進(jìn)行微生物高通量測序，此種方法檢出率和準(zhǔn)確度較高，除了將肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行檢測外，還可以對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行檢測，目前在臨床中使用較為廣泛。此外，半乳甘露聚糖（glactomannan，GM）檢測（GM 試驗(yàn)）和血漿（1，3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗(yàn)）也為馬爾尼菲藍(lán)狀菌的診斷提供臨床依據(jù)。馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上依賴于病原菌的分離，因此可能會(huì)因培養(yǎng)陽性率有限而存在缺陷。傳統(tǒng)的PCR（包括RT-PCR 和巢式PCR）或先進(jìn)的多重PCR 檢測具有靈敏度高、成本低、檢測速度快的優(yōu)點(diǎn)，但前者需要臨床醫(yī)生在檢查前提出一些可疑的病原體，而后者則是通常僅限于有限范圍的病原體。因此，這些方法目前最適用于某些臨床情況，例如敗血癥和呼吸道感染。在這種情況下，第二代測序 （next generation sequencing，NGS）在臨床領(lǐng)域的實(shí)施為醫(yī)生提供了一種快速且相對(duì)準(zhǔn)確的診斷工具，最重要的是它不需要預(yù)先確定的可疑病原體范圍。這一成功應(yīng)用NGS 輔助快速診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染為臨床提供了新的視角，并突出了該技術(shù)在快速病因?qū)W診斷中的潛力。

3 腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的治療進(jìn)展

由于受者在接受了腎移植手術(shù)后，為了避免排斥反應(yīng)的發(fā)生，許多移植中心均常規(guī)給予激素沖擊和高強(qiáng)度免疫抑制劑，重建患者的免疫力，使其達(dá)到并長期保持一個(gè)較低的免疫水平，這也是免疫抑制人群極易被細(xì)菌、真菌以及其他病原體感染的直接因素。隨著高級(jí)別抗菌藥物的使用不規(guī)范，導(dǎo)致馬爾尼菲藍(lán)狀菌發(fā)病有逐年增高的趨勢且病死率較高，必須得到臨床重視。馬爾尼菲藍(lán)狀菌屬真菌，根據(jù)美國DHHS 制定的機(jī)會(huì)性感染指南［29］，其中指出馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染兩性霉素B 是首選治療方案。但由于腎移植受者對(duì)兩性霉素B 的耐受性較差且具有腎毒性，不良反應(yīng)較大，因此，臨床中并未選擇此種方案進(jìn)行治療，而是選擇廣譜的三唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）進(jìn)行治療。通過臨床顯示腎移植受者對(duì)伏立康唑的耐受性較好，由于腎移植術(shù)后感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的病例有限，依據(jù)目前現(xiàn)有的研究中并未發(fā)現(xiàn)使用伏立康唑后出現(xiàn)的不良反應(yīng)［30］。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)使用泊沙康唑的治療效果與伏立康唑相似，適用于腎功能衰竭或其他器官功能障礙的患者，通過體外藥敏試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍(lán)狀菌具有潛在治療活性，并且通過對(duì)伊曲康唑、伏立康唑進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，結(jié)果提示泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍(lán)狀菌的抑菌活性優(yōu)于其他兩種［31］。通過對(duì)440 例患有馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的成人感染者，接受靜脈注射兩性霉素B （219 例患者），劑量為0.7 ～1.0 mg/（kg·d），或伊曲康唑膠囊（221 例患者），每日劑量600 mg，連續(xù)3 d，然后每天400 mg，連續(xù)11 d；此后，所有患者均接受伊曲康唑維持治療。主要結(jié)果是第2 周全因死亡，次要結(jié)果包括24 周的全因病死率、疾病的臨床消退時(shí)間、早期的殺菌活性、復(fù)發(fā)、免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，ISIS）和藥物不良反應(yīng)，因此得出靜脈注射兩性霉素B 誘導(dǎo)治療HIV 相關(guān)的馬爾尼菲藍(lán)狀菌病要優(yōu)于口服伊曲康唑［32］，為臨床中選擇合適的抗真菌藥物提供參考依據(jù)。另外，在受者的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)如果馬爾尼菲藍(lán)狀菌侵襲的肺組織部位存在較為局限的感染病灶，可以選擇通過外科手術(shù)對(duì)病變部位進(jìn)行切除從而達(dá)到治療目的。通過實(shí)際臨床病程中的診療經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為不僅僅要使用較強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，也要根據(jù)患者的細(xì)胞免疫和體液免疫水平進(jìn)行免疫重建，酌情使用人丙種球蛋白增強(qiáng)患者的免疫力，劑量使用從最低的10 g/d 逐漸加量，最大劑量不超過40 g/d。同時(shí)使用小劑量激素進(jìn)行維持，劑量控制在40 mg/d。另外，還應(yīng)通過病原學(xué)診斷、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物必要時(shí)應(yīng)用PET-CT 相結(jié)合，與肺結(jié)核、肺部腫瘤、新型隱球菌病以及其他真菌感染進(jìn)行鑒別診斷，避免誤診。此外，美國梅奧診所提出：對(duì)于診斷為馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的腎移植受體，建議用兩性霉素B 脂質(zhì)體治療2 周，然后用伊曲康唑治療，密切檢測藥物濃度監(jiān)測便于及時(shí)調(diào)整用藥劑量，同時(shí)減少免疫抑制［33］。應(yīng)密切觀察患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。治療至少要進(jìn)行12 個(gè)月。對(duì)于居住在流行地區(qū)的人，可以考慮長期抗真菌預(yù)防［34］。

綜上所述，腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染在診療上應(yīng)聚焦在應(yīng)用病原學(xué)、相應(yīng)抗體檢測、GM試驗(yàn)、G 試驗(yàn)等方法進(jìn)行早期快速診斷并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)腎功能恢復(fù)正常的患者可考慮將兩性霉素B 作為首選方案，對(duì)腎功能尚未恢復(fù)正常水平的患者應(yīng)考慮使用三唑類抗真菌藥進(jìn)行治療。由于腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染病例較為少見，檢測方法仍存在不足，尚未有大樣本的臨床研究，因此通過國內(nèi)外研究和作者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)對(duì)腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的研究現(xiàn)狀和診治進(jìn)行闡述，旨在為臨床治療提供參考。