張凌 陳彬 樂(lè)原 陳靜 肖旗彬

近年來(lái)糖尿病的患病率增長(zhǎng)迅速，預(yù)計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者，而且其中約80%在發(fā)展中國(guó)家[1]。我國(guó)學(xué)者調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7%，而糖尿病的前期患病率已高達(dá)15.5%[2]。糖尿病常常合并多個(gè)全身血管疾病，其中眼底微血管病變最為常見(jiàn)，其引起的糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)，是嚴(yán)重威脅視覺(jué)健康的一大類疾病，其中糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降的最主要病因。近年來(lái)的研究已表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在DME的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，康柏西普作為我國(guó)自主研發(fā)的抗VEGF藥物，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，現(xiàn)將我院眼科收治的DME患者接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 2019年7月至2020年5月我院眼科中心確診為 DME的患者共計(jì)19例19眼，其中男性11例，女性8例，平均年齡(46±6.5)歲，所有患者均接受玻璃體腔注射康柏西普藥物治療，術(shù)前排除近期有心腦血管栓塞等全身疾病不宜使用該藥物的患者，所有患者均行黃斑OCT明確診斷糖尿病黃斑水腫，以CRT>250μm即為陽(yáng)性，并排除其他疾病，術(shù)前均獲知情同意并簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 檢查方法 收集所有患者的資料，包括BCVA，眼壓，OCT檢查結(jié)果。視力檢查使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)則轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR) 視力;眼壓采用Topcon公司所產(chǎn)非接觸性眼壓計(jì)測(cè)量，均測(cè)量3次取平均值；采用蔡司公司的HD-OCT 5000儀進(jìn)行黃斑OCT檢查。對(duì)患者后極部進(jìn)行水平或垂直線性掃描，掃描深度為2mm，掃描面積為6×6mm，掃描模式選用512×128，使用自帶工具測(cè)量黃斑中心處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度并記錄數(shù)值。所有患者均在治療前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后2月進(jìn)行上述檢查并記錄。

1.3 玻璃體腔藥物注射方法 接受注射前常規(guī)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼(4次/日×3天或術(shù)前1天1小時(shí)/次)，所有患者均在無(wú)菌手術(shù)室按規(guī)范進(jìn)行。用專用注射針抽取并排氣留0.05mL(含康柏西普0.5mg)(成都康弘生物科技有限公司),術(shù)前常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)消毒鋪巾，結(jié)膜囊使用0.5%聚維酮碘液消毒結(jié)膜囊3分鐘，林格氏液沖洗結(jié)膜囊，鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼麻醉，麻醉生效后于角膜緣后3.5mm穿刺入玻璃體腔，確保針頭位于玻璃體腔后注入藥物后拔出針頭，并以棉簽迅速按壓針眼15s，指測(cè)眼壓正常，確定患者有光感后，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏，紗布包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后隨訪及術(shù)后觀察 術(shù)后常規(guī)予以0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/日，點(diǎn)3天，術(shù)后次日復(fù)查換藥，術(shù)后1周、1月、2月復(fù)查，檢查BCVA、眼壓、裂隙燈散瞳眼底檢查，OCT掃描評(píng)估CRT，若有眼紅、眼痛、視力下降等及時(shí)復(fù)查處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)使用方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，BCVA、眼壓、CRT均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以p<0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力比較 患者術(shù)前平均logMAR BCVA為0.81±0.09;藥物術(shù)后1周BCVA為0.78±0.07，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P=0.154)；術(shù)后1月BCVA為0.52±0.08，與術(shù)前相比有明顯差異(P=0.002)；術(shù)后2月為0.59±0.06，與術(shù)前相比有明顯差異(P=0.015)；術(shù)后1月與術(shù)后2月相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.204)。

2.2 眼壓比較 患者術(shù)前平均眼壓為(16.3±3.69)mmHg;藥物注射術(shù)后1周平均眼壓為(15.4±4.07)mmHg，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P=0.315)；術(shù)后1月平均眼壓(17.2±3.78)mmHg，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P=0.427)；術(shù)后2月平均眼壓(15.3±4.12)mmHg，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P=0.383)。

2.3 黃斑水腫消退情況 黃斑OCT掃描測(cè)量CRT顯示，術(shù)前平均中心凹厚度為(366.54±95.52) μm，藥物注射術(shù)后1周平均為(349.37±78.62)μm，于術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P=0.405) ;術(shù)后1個(gè)月為(99.45±52.68) μm，顯著低于術(shù)前(P<0.001);術(shù)后2個(gè)月為(224.36±65.27) μm，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.012)。

3 討論

我國(guó)是糖尿病高發(fā)的國(guó)家，DME是影響糖尿病患者視力損害的主要原因[3]。目前DME的致病機(jī)制仍不十分明確，主要與血-視網(wǎng)膜屏障破壞相關(guān)，血糖、血凝、血脂等均可通過(guò)不同機(jī)制影響糖尿病患者全身及眼部血管微循環(huán)，眾多細(xì)胞因子參與其中，大量研究表明VEGF因子是其中最關(guān)鍵的細(xì)胞因子，VEGF因子的過(guò)量表達(dá)導(dǎo)致DME的發(fā)生也被認(rèn)為是最主要的途徑[4]。目前國(guó)內(nèi)外治療DME的方法很多，主要的方法包括使用激光治療，糖皮質(zhì)激素，玻璃體手術(shù)和抗VEGF藥物治療，其中玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療是目前應(yīng)用最多、最廣的方法。

康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的新一代融合蛋白類抗VEGF藥物，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示使用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療DME具有明顯的療效，在術(shù)后1月以及術(shù)后2月均能明顯提高DME患者視力，降低黃斑水腫厚度。雷珠單抗是正式批準(zhǔn)用于眼內(nèi)注射最早的藥物，但其僅能與VEGF-A受體結(jié)合，抑制眼內(nèi)VEGF-A的平均有效時(shí)間僅30天左右[5],康柏西普結(jié)合的位點(diǎn)更多，作用時(shí)間更長(zhǎng)，本研究結(jié)果也顯示在術(shù)后2月仍能有效降低黃斑水腫的厚度。但研究中的19眼中有3眼在術(shù)后2月時(shí)OCT檢查發(fā)現(xiàn)有DME的復(fù)發(fā)加重，再次行藥物注射，這除了與藥物在眼內(nèi)代謝衰減相關(guān)，也和DME復(fù)雜的眾多作用因子相關(guān)。最近的研究表明炎癥在DME發(fā)生發(fā)展中也起著非常重要的作用，包括炎癥導(dǎo)致的白細(xì)胞瘀滯等，也被認(rèn)為是血-視網(wǎng)膜屏障功能障礙破壞的主要參與者和早期事件[6]。有研究表明對(duì)于抗VEGF治療反應(yīng)差或難治性DME患者，改用眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素植入劑治療有效[7]，提示DME是一個(gè)諸多信號(hào)通路作用的結(jié)果。

本研究結(jié)果患者病例數(shù)較少，雖然目前國(guó)內(nèi)外有各類藥物包括抗VEGF、糖皮質(zhì)激素等治療的研究結(jié)果，但DME是一種多因素、多途徑作用導(dǎo)致的疾病，且糖尿病多合并有復(fù)雜的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變，需要更多前瞻性、大樣本、長(zhǎng)期的觀察研究，為臨床治療DME提供更好的治療方法。