艾麗姣

縱膈氣腫是指因各種原因?qū)е驴諝膺M(jìn)入縱膈胸膜內(nèi)結(jié)締組織間隙之間，可為自發(fā)性，也可繼發(fā)于胸部創(chuàng)傷、食管穿孔或醫(yī)源性因素等，其常見(jiàn)的癥狀為胸痛、胸悶和呼吸困難。臨床上以咽痛為首發(fā)癥狀的縱膈氣腫病例少見(jiàn)，需引起重視，以免引起漏診?，F(xiàn)將就診于杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院急診耳鼻咽喉科的1例以咽痛為首發(fā)癥狀的自發(fā)性縱膈氣腫病例進(jìn)行報(bào)道，同時(shí)回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)，旨在加深急診醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者男性，14 歲，因“咽痛3 h”于2021 年11 月9 日急診就診于杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科?；颊? h 前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，伴吞咽痛，懼怕進(jìn)食，伴胸痛，呼吸及咳嗽時(shí)明顯，干咳無(wú)痰，稍感胸悶氣急，無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)張口受限等不適。咽部查體見(jiàn)：咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大，咽后壁及舌根部淋巴濾泡增生，會(huì)厭（-），杓區(qū)無(wú)紅腫，聲帶暴露不佳。查血常規(guī)+超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.87×109/L，中性粒細(xì)胞4.76×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)60.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.25×1012/L，血紅蛋白126 g/L，血小板295×109/L，hs-CRP 2.2 mg/L。因伴胸痛，轉(zhuǎn)至急診內(nèi)科進(jìn)一步就診，查電解質(zhì)+心肌酶譜+肌鈣蛋白示：肌酸激酶197 U/L，肌酸激酶（MB）11.8 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ正常，電解質(zhì)無(wú)殊。查胸部CT 示“縱膈可見(jiàn)大片狀氣體密度影”，提示縱膈氣腫（見(jiàn)圖1），遂予收治入院。入院后給予吸氧、吸入用布地奈德混懸液2 mg+硫酸特布他林霧化液5 mg+吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg 霧化（每日2次）化痰解痙平喘、鹽酸氨溴索注射液30 mg 靜脈滴注（每日1 次）化痰及中藥補(bǔ)中益氣湯加減治療。3 d后諸癥緩解，復(fù)查胸部CT 示縱膈內(nèi)積氣吸收（見(jiàn)圖2），好轉(zhuǎn)出院。

圖1 縱膈氣腫CT 圖像

圖2 縱膈氣腫吸收后CT 圖像

本篇病例報(bào)道已征得患者及其家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理審批件編號(hào)：2022003。

2 討論

自發(fā)性縱膈氣腫是指無(wú)胸部創(chuàng)傷、胸腔內(nèi)感染、手術(shù)、其他器官破裂或機(jī)械通氣等明顯誘因下出現(xiàn)的縱膈內(nèi)游離氣體[1]。自發(fā)性縱膈氣腫發(fā)病率在1/7000～1/32000 之間[2]，在一些特殊環(huán)境，如高原環(huán)境中，其發(fā)病率明顯上升[3]。本病好發(fā)于青年男性，男女比例為8∶1[4]，其誘發(fā)因素包括體育運(yùn)動(dòng)（13.3%），與Valsalva 相關(guān)的咳嗽（13%），打鼾（5.6%），分娩（1.2%），噴嚏（1.2%），嚴(yán)重干嘔/嘔吐（6.2%）等[5]。吸煙[6-7]及精麻藥品（如搖頭丸和大麻[8]、海洛因[9]、甲基苯丙胺[10]等）可也誘發(fā)自發(fā)性縱膈氣腫。但是，也有研究顯示，超過(guò)一半的患者（56.5%）沒(méi)有明確的觸發(fā)事件[11]。Macklin 首次描述了自發(fā)性縱膈氣腫的病理生理機(jī)制：由于肺外周和肺門(mén)之間存在壓力梯度，肺泡內(nèi)壓力增加會(huì)導(dǎo)致終末肺泡破裂，肺泡破裂使氣體沿著支氣管血管束或淋巴管內(nèi)擴(kuò)散至縱膈，此即macklin 效應(yīng)[12-13]。

自發(fā)性縱膈氣腫最常見(jiàn)的癥狀是胸痛（70.9%），其次是呼吸困難（43.4%）和頸部疼痛（32%），皮下氣腫是其最常見(jiàn)的體征（54.2%）[14]。自發(fā)性縱膈氣腫還可表現(xiàn)為咽喉部不適，比如咽痛[15]，本例患者首發(fā)癥狀即為咽痛，伴吞咽痛，懼怕進(jìn)食，經(jīng)進(jìn)一步問(wèn)診時(shí)表示伴有胸痛，呼吸及咳嗽時(shí)疼痛明顯。該患者的咽痛實(shí)為胸部放射痛所致，由于縱膈內(nèi)積氣，故感胸痛，呼吸及咳嗽時(shí)胸腔壓力增高、縱膈移動(dòng)牽拉，故感胸痛明顯。食管位于縱膈內(nèi)，縱膈內(nèi)積氣壓迫食管，吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)對(duì)抗縱膈內(nèi)積氣，故感吞咽痛，從而懼怕進(jìn)食。因其胸痛，進(jìn)一步查胸部CT 后確診為自發(fā)性縱膈氣腫。本例自發(fā)性縱膈氣腫患者的診斷經(jīng)過(guò)給耳鼻咽喉科醫(yī)生以警示，部分自發(fā)性縱膈氣腫患者可因咽喉部不適而首診于耳鼻咽喉科[16]，需引起警惕，當(dāng)臨床表現(xiàn)與體征不符時(shí)，需綜合分析病情，借助進(jìn)一步輔助檢查手段，以明確診斷，避免漏診、誤診。自發(fā)性縱膈氣腫還可表現(xiàn)為聲嘶[17]、音量突然降低[18]、鼻音[19]、面部腫脹[20]等，需引起重視。也有極少部分患者任何臨床癥狀，僅在檢查時(shí)被檢出[21]。臨床上，某些疾病可合并自發(fā)性縱膈氣腫，如哮喘[22]、兒童肺炎[23]、甲型H1N1 流感[24]、塵肺[25]、糖尿病酮癥酸中毒[26]、結(jié)締組織病[27]、新型冠狀病毒肺炎[28]、神經(jīng)性厭食[29]等。孕早期妊娠劇吐[30]以及分娩過(guò)程中也可出現(xiàn)自發(fā)性縱膈氣腫[31]。

自發(fā)性縱膈氣腫臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此詳細(xì)的病史采集以及體格檢查十分重要。對(duì)懷疑自發(fā)性縱膈氣腫者，一般經(jīng)胸部X 線檢查可確診，但胸部X線的敏感性稍差，用于診斷本病準(zhǔn)確性約75%，而CT 的診斷符合率為100%，是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[32]。自發(fā)性縱膈氣腫其治療以保守治療為主，包括休息、吸氧、鎮(zhèn)痛等，癥狀改善所需的平均時(shí)間為診斷后（1.73±0.85）d，平均住院時(shí)間為（3.93±1.44）d[33]，其氣腫吸收期為（5.75±3.44）d，因此，可在治療后5～6 d復(fù)查胸部CT[34]。自發(fā)性縱膈氣腫病程通常是良性的，部分患者可并發(fā)肺出血[35]，對(duì)于繼發(fā)性肺出血病例的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98%的病例是自限性的，肺出血沒(méi)有癥狀，空氣直接被吸收回血液中而自發(fā)消退，無(wú)復(fù)發(fā)跡象[36]。自發(fā)性縱膈氣腫的復(fù)發(fā)率低[37]，在一些關(guān)于自發(fā)性縱膈氣腫復(fù)發(fā)的研究報(bào)告中，復(fù)發(fā)的患者通常伴有其他合并癥，如哮喘、十二指腸潰瘍、糖尿病、酒精中毒、智力缺陷等[38]。

綜上所述，自發(fā)性縱膈氣腫是一個(gè)臨床少見(jiàn)良性的自限性疾病，好發(fā)于青年男性，可由劇烈運(yùn)動(dòng)、哮喘、咳嗽、嘔吐、分娩、Valsalva 動(dòng)作等誘發(fā)，也可無(wú)明顯誘因而發(fā)者。自發(fā)性縱膈氣腫主要癥狀為胸痛、呼吸困難和頸部疼痛，此外還可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、音量驟減、鼻音、面部腫脹等，皮下氣腫是其常見(jiàn)的體征。部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床上某些疾病發(fā)病過(guò)程中可合并自發(fā)性縱膈氣腫，需引起重視。該病可通過(guò)胸部X 線或CT 來(lái)確診，但胸部X 線有漏診風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)懷疑縱膈氣腫但胸部X 線檢查無(wú)殊的患者，需進(jìn)一步行胸部CT 檢查。治療上一般以保守治療為主，1～2 d 癥狀緩解，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低。