羅桂榮，羅前穎，李麗娟，羅世官，何銀連

心臟外科手術主要是通過糾正異常結(jié)構(gòu)組織，以達到改善心臟功能的一種治療方法，是大多數(shù)心臟病的最終治療手段。美國每年約有50萬人接受心臟手術[1]，我國2019年心臟外科手術總量超過25萬例，較2018年增長了5.5%[2]。手術能在最大程度上改善心功能，但手術創(chuàng)傷大且病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，導致病人術后對運動鍛煉產(chǎn)生恐懼心理，害怕運動鍛煉會對心臟產(chǎn)生不利的影響或擔心在運動期間身體可能突然發(fā)生意外[3]，降低了身體活動、運動耐量及早期運動的參與[4]。目前，國內(nèi)外關于運動恐懼的研究大多主要聚焦在慢性疼痛[5-6]和骨科方面疾病[7-8]，很少關注心臟外科手術人群。早期運動鍛煉能夠促進心臟手術病人的康復，而運動不足可能會阻礙其發(fā)展[9-10]，進而阻礙病人順利回歸家庭及社會，降低生活質(zhì)量和康復結(jié)局，增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔。因此，本文對心臟外科術后病人運動恐懼的研究進展進行綜述，以為今后臨床進一步研究提供參考。

1 運動恐懼的概念

運動恐懼是指病人對身體活動、鍛煉產(chǎn)生的恐懼和回避行為，最早于1983年由Lethem等提出。1990年Kori等[11]將其命名為恐動癥(kinesiophobia)。2012年，我國胡文[12]將“kinesiophobia”譯為“恐動癥”并引入國內(nèi)，而后我國多位學者[6-7,13]對運動恐懼進行了研究，發(fā)現(xiàn)不同疾病病人運動恐懼的發(fā)生率存在差異，但多因疼痛或懼怕傷害對活動產(chǎn)生的非理性的恐懼心理。2019年崔貴璞等[14]首次將運動恐懼運用于心臟病病人的研究。

2 心臟外科術后病人運動恐懼現(xiàn)狀

國外對心臟外科術后病人運動恐懼的研究起步較早，多為橫斷面調(diào)查研究，也已有相應的質(zhì)性研究[15]。一項心臟和肺康復研究發(fā)現(xiàn)，病人對運動行為的恐懼和回避很常見[3]。Van Laar等[16]發(fā)現(xiàn)，60%的心臟手術后病人沒有進行體育鍛煉，超過50%的女性病人接受心臟移植術后沒有參加活動[17]。一項對152例參加心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)病人運動恐懼的調(diào)查顯示，45.4%的病人出現(xiàn)高水平的運動恐懼，其中外科手術病人占34.2%[18]。目前，國內(nèi)關于心臟外科運動恐懼的研究僅見于鄭棟蓮等[13]，研究發(fā)現(xiàn)64.5%的心臟開胸病人術后發(fā)生了運動恐懼。國內(nèi)外研究均顯示，心臟手術后病人都存在不同程度的運動恐懼，不同研究間病人運動恐懼的發(fā)生率存在較大的差異，可能與研究人群、疾病類型不同及使用的評估量表不同有關，需要進一步研究、探討。

3 運動恐懼產(chǎn)生的消極影響

調(diào)查顯示，心臟手術后缺乏或逃避運動對病人恢復到術前狀態(tài)及自主能力產(chǎn)生負面影響，如下肢靜脈血栓、肺部感染等[19]。劉婷陽等[20]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病支架植入術后病人常因運動恐懼而抗拒身體活動，從而引發(fā)心臟問題加重并造成惡性循環(huán)。蔡立柏等[21]質(zhì)性研究表明，全膝關節(jié)置換術后病人出現(xiàn)較高的運動恐懼和負性心理，降低了早期功能鍛煉的積極性,導致較差的膝關節(jié)功能恢復。運動恐懼給病人的身心帶來了負面影響，導致病人術后參與運動鍛煉的現(xiàn)狀不容樂觀，病人常因運動恐懼而拒絕運動，造成惡性循環(huán)，阻礙病人的康復，延長住院時間及增加家庭及社會的經(jīng)濟負擔。

4 心臟外科術后病人運動恐懼癥的影響因素

4.1 社會人口學因素 社會人口學因素主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療繳費方式、家庭與社會因素、就業(yè)狀況與職業(yè)類型。然而，目前心臟外科手術病人運動恐懼的社會人口學因素研究尚未完善，需進一步進行研究、驗證。Kluszczynska等[19]對108例冠狀動脈旁路移植手術后的病人運動恐懼的研究發(fā)現(xiàn)，女性病人運動恐懼癥水平明顯高于男性病人。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜直視手術后女性病人對疾病的感知更差[22]。病人疾病感知與性別、年齡、住院時間及合并癥有關，還與病人缺乏體力活動、心臟康復相關知識和缺乏對身體活動期間產(chǎn)生不適身體信號的理解有關。

4.2 疼痛因素 調(diào)查顯示，心臟手術后疼痛程度為0～3級，超過一半的病人表明在常規(guī)鎮(zhèn)痛后并非能達到完全無痛，仍能感受到1級水平的疼痛[23]。研究表明，胸骨切口疼痛是心臟術后病人運動恐懼的主要原因，病人自我感知疼痛越高，則害怕運動的程度越高[24]。心臟直視手術后58.6%的病人出現(xiàn)了術后疼痛，70%的病人表示咳嗽會增加術后疼痛，94.3%的病人出現(xiàn)了胸骨切口區(qū)域的疼痛，且影響病人的一般活動、情緒、行走能力、深呼吸和咳嗽練習、睡眠和生活等，但男性病人較女性病人的疼痛敏感性低。另一項研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術后疼痛在最初的48 h內(nèi)最嚴重，隨后疼痛會逐漸減輕。手術后24 h、48 h、72 h及7 d病人出現(xiàn)中度至重度的疼痛比例分別為65%、68%、54%和43%，術后第1周病人因急性疼痛而影響日常的生活、睡眠、運動及功能[22]。術后疼痛已被證實是影響病人早期下床活動的主要原因，然而不同研究發(fā)現(xiàn)心臟術后病人的疼痛水平存在差異。

4.3 心理因素 體外循環(huán)手術常被看成是一個非同尋常且壓力大的生活事件，生活質(zhì)量可能會受到影響，因此病人術后常出現(xiàn)如抑郁、焦慮等負性心理，降低了病人的運動參與。研究表明，冠狀動脈旁路移植手術(coronary artery bypass graft,CABG)后的女性病人更容易出現(xiàn)較高水平的焦慮[19]，較高的焦慮和抑郁水平與較低的心臟康復有關[3]。心臟手術后病人長時間的疼痛也會導致焦慮、抑郁、神經(jīng)緊張甚至沮喪等負性情緒，從而降低體育鍛煉的參與，而抑郁、焦慮又會影響病人疼痛和活動自我效能，如此反復形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，病人對健康狀況的主觀評估與焦慮增加有關，自我評估越差，運動恐懼癥的水平就越高[19]。一項系統(tǒng)評價和薈萃研究顯示，CABG術后抑郁癥的患病率為15%～33%，影響病人的恢復[25]，同時也增加再次入院、急診就診、家庭醫(yī)療使用和住院時間延長[26]。

4.4 疲乏 近年來，疲乏在心臟外科受到越來越多學者的關注。有調(diào)查顯示,CABG術后下肢疲乏、肌力下降是影響病人早期下床活動的重要因素之一，77.1%的CABG術后病人下肢肌力在4級水平,常擔心下床運動會跌倒或傷害到自己[23]。而國外一項研究卻發(fā)現(xiàn)，虛弱綜合征不會影響CABG手術后病人的運動恐懼癥[19]。目前，國內(nèi)外關于疲乏、虛弱與病人運動恐懼之間的相關性研究還比較少且研究結(jié)果存在不一致，有待進一步研究探討。

5 心臟外科術后病人運動恐懼的干預措施

5.1 減輕疼痛 盧靜[27]發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術后使用嗎啡超前鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕病人的疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用且無不良反應發(fā)生。劉慧芳等[28]表明，心臟瓣膜置換術后聯(lián)合運用右美托咪定和舒芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，不良反應發(fā)生率低且能促進病人快速康復。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、護士和病人在合作的基礎之上建立“舒適-功能”目標,即幫助病人設定合理的疼痛控制目標，同時提高其對術后運動鍛煉的認識是術后有效解決疼痛的方法之一[29]。研究還表明，心臟直視手術后提高病人對疼痛的認知程度，如告知病人將經(jīng)歷的疼痛特征、有效減輕疼痛的管理方法并告知病人限制活動的負面后果，可以提高病人運動的參與[24]。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，催眠結(jié)合虛擬現(xiàn)實能緩解心臟手術后病人焦慮和疼痛癥狀。術后疼痛是影響病人運動恐懼的主要因素，因此術后早期、合理地進行鎮(zhèn)痛十分必要[30]。目前，學者也紛紛對心臟術后鎮(zhèn)痛方式的選擇進行研究，主要包括個性化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式。但由于不同病人對疼痛的敏感度存在差異，尚未能完全達到無痛，因此如何根據(jù)病人自身特點選擇個體化的鎮(zhèn)痛方案，是今后研究的方向。

5.2 加強多學科協(xié)作 韓國一項調(diào)查顯示，術后康復師和理療師教育可以促進心臟康復[31]?？祻蛶熍c病房護士合作有助于促進病人進行性下床活動，從而減少身體不適和快速恢復。劉博淼等[32]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)生、護士、康復治療師組成的多學科團隊，采取多維度康復干預能使心臟瓣膜置換術后病人的住院時間平均縮短1.1 d，且能增加病人出院的6 min步行距離(6 Minute Walking Distance,6MWD)。有研究也發(fā)現(xiàn)，多學科團隊合作能規(guī)范心臟術后病人早期活動的流程，有效保障病人的活動安全，降低住院病人護理相關并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用，同時提高病人和家屬的滿意度[33]。多學科合作是近年來發(fā)展較快且熱門的話題，符合21世紀的健康服務需求，成員之間分工明確，各司其職又相互團結(jié)協(xié)作，將成員的功能發(fā)揮最大化。但在我國多學科團隊合作仍缺乏指南的指導，還未形成統(tǒng)一的標準和流程，仍需進一步探索。

5.3 提高心臟康復的利用度 提高心臟手術后病人對心臟康復的認識有助于糾正病人對運動鍛煉的錯誤認識，從而提高病人對運動鍛煉的參與。為了提高心臟康復的利用度，政策制定者們專門制訂了“百萬心臟康復合作計劃”，預計到2022年將參與心臟康復的比例從20%提高到70%的目標[34]。有研究發(fā)現(xiàn)，參加心臟康復的次數(shù)總費用與出勤率呈劑量依賴性：隨著總費用每增加10美元，病人就診的心臟康復次數(shù)就會減少1.5次，病人參加的療程將減少1.9次[35]。因此將心臟康復納入醫(yī)?；蜣r(nóng)合范疇，降低心臟康復的成本交付方法勢在必行。研究還顯示，住院病人運用多媒體運動訓練計劃有助于提高病人運動的參與，同時可以安全地改善心臟手術后病人的6 MWD，心率恢復和出院時的自我效能[36]。我國心臟康復起步較晚，心臟康復中心主要設立在大型的三級甲等醫(yī)院，還未能全民普及。因此，依據(jù)我國具體情況并參考國外已取得的成就，探索出適用于我國心臟康復的管理策略是今后努力的方向。

6 小結(jié)

心臟外科手術是一種高風險、步驟復雜的治療手段，在挽救病人生命的同時也對病人的身心健康造成了影響。隨著醫(yī)學模式的改變及手術技術的提高，心臟手術后病人并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有所下降，人們更加關注術后病人生活質(zhì)量的改善以及遠期生存狀況。術后早期運動符合心臟康復發(fā)展的理念，然而病人術后運動恐懼的發(fā)生卻很高，需引起醫(yī)務工作者的高度關注。目前國內(nèi)外對心臟外科病人運動恐懼的研究尚處于初始階段，取得了一定成績，但仍存在需要解決的問題，主要的問題有：①運動恐懼的研究起步晚，相關研究較少，雖然已有心臟開胸術后病人運動恐懼水平的研究，但仍缺乏影響因素的探討和分析，對于影響心臟外科術后病人運動恐懼的原因知之甚少，因此對心臟術后運動恐懼的評估、影響因素、干預策略還有待進一步探討。②缺乏心臟術后病人運動恐懼干預方案的標準化、規(guī)范化、專業(yè)化的操作指南和流程，多學科團隊合作干預還未形成統(tǒng)一的標準和流程，有待進一步完善。③國內(nèi)外對運動恐懼影響因素的研究雖然具有一定的研究數(shù)量，但不同研究顯示的結(jié)果尚存在爭議。因此，今后應該不斷豐富、充實心臟外科術后病人運動恐懼的研究。在參考國外現(xiàn)有的研究成果并結(jié)合我國實際情況，規(guī)范開展心臟術后病人的早期活動，制定相應的干預措施提高病人術后早期運動的參與，降低運動恐懼水平、提高功能鍛煉積極性，加快病人康復。