蘇效添，曾媛媛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺外科，成都 610041)

目前乳腺癌在全球女性癌癥中的發(fā)病率居首位，在我國每年有超過30萬的女性確診為乳腺癌[1]?，F(xiàn)臨床針對乳腺癌的治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放化療及內(nèi)分泌綜合治療。研究顯示，80%以上的乳腺癌患者需接受乳房切除術(shù)治療[2]。近年來隨著治療方法的普及及醫(yī)療技術(shù)的提高，乳腺癌死亡率逐漸下降，人們對于癌癥術(shù)后美學(xué)有了更高的要求，越來越多的乳腺癌患者開始重視術(shù)后乳房外形，但術(shù)后乳房整形存在爭議。國外乳腺癌術(shù)后乳房整形率達(dá)30%～75%[3]，我國乳腺癌患者乳腺切除術(shù)后乳房重建技術(shù)起步較晚，2012年才開始推廣乳房重建術(shù)，重建率僅為4.5%[4]，而美國乳腺癌術(shù)后乳房重建率可高達(dá)54%[5]。王暉等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國乳腺癌患者對乳房重建的認(rèn)知水平較低，有乳房重建意愿的患者多為年輕、文化程度高、經(jīng)濟(jì)條件好的患者。我國重建手術(shù)開展受限的主要原因與乳房重建手術(shù)耗時長、難度大、專業(yè)人員培養(yǎng)周期長、材料難獲取等有關(guān)[7]?，F(xiàn)就乳腺癌術(shù)后不同乳房重建方法的安全性予以綜述。

1 乳腺癌術(shù)后乳房重建時機(jī)選擇及安全性分析

乳腺癌切除術(shù)距今已有一百多年歷史，在這過程中，人們逐漸了解乳腺癌的生物學(xué)行為，乳腺癌治療模式及治療目標(biāo)亦有一定的改變，從以往單純控制病灶復(fù)發(fā)，到現(xiàn)在的注重生活質(zhì)量的綜合改善。修秉虬等[8]對我國乳腺癌切除術(shù)后乳房重建手術(shù)的開展情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國87.3%的醫(yī)院已開展乳腺重建手術(shù)，乳腺癌切除術(shù)后乳房重建率為10.7%，在乳房重建手術(shù)中，即刻重建占67.6%、延遲重建占32.4%，且重建方法以置入物為主。

臨床將乳腺癌術(shù)后立刻重建乳房稱為即刻乳房重建，又稱一期乳房重建，與手術(shù)治療同時進(jìn)行，可相對減少患者住院時間及費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有操作簡單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、對患者心理打擊小等優(yōu)點，但即刻乳房重建并非適用于所有患者[9]。張超等[10]對京津冀地區(qū)乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與2012年相比，2015年接受即刻乳房重建的患者的數(shù)量明顯增加，且即刻乳房重建不會增加包膜攣縮風(fēng)險，術(shù)后美容效果優(yōu)良率可達(dá)93.7%(358/382)。臨床認(rèn)為，乳腺腫瘤單發(fā)且直徑≤5 cm的患者可行保乳術(shù)，而對于腫瘤較大需要切除的患者則需采用乳腺切除術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù)治療[11]。劉紅梅等[12]比較了術(shù)后即刻重建和延遲重建對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建對患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善更為有利。需要注意的是，腫瘤外科醫(yī)師在選擇即刻乳房重建的同時必須保證腫瘤完整切除。乳房切除術(shù)后炎癥因子的水平異常升高是即刻乳房重建的禁忌證，對于此類患者應(yīng)做好術(shù)前評估和術(shù)中完整腺體切除，以減輕炎癥反應(yīng)[13]。另外，即刻乳房重建對術(shù)后輔助化療效果的影響尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為對術(shù)后擬行放化療的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇即刻乳房重建[14]，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示即刻乳房重建并不影響放化療效果[15]。劉偉色等[16]發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為49.1%(53/108)，二次手術(shù)發(fā)生率為12.96%(14/108)，同時可相對延長術(shù)后輔助化療開始時間。

乳腺癌術(shù)后延遲重建又稱二期乳房重建，相對于即刻乳房重建具有不影響放化療等優(yōu)勢[17]。曹一鳴等[18]研究發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建術(shù)后可能因并發(fā)癥造成術(shù)后輔助治療延遲，但延遲重建術(shù)對組織及皮瓣要求較高，否則較難達(dá)到理想的術(shù)后外觀。他們還發(fā)現(xiàn)，即刻重建是乳腺癌患者乳房重建術(shù)后近期發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[19]。石國建等[20]分析影響乳腺癌患者乳房重建術(shù)治療效果的因素發(fā)現(xiàn)，即刻重建手術(shù)的優(yōu)良率明顯更高，而延遲重建是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。王志剛等[21]研究發(fā)現(xiàn)，即刻乳房重建術(shù)較延遲乳房重建術(shù)更有利于提高患者生活質(zhì)量，且不會增加并發(fā)癥，術(shù)后1年的治療滿意度較高。目前臨床多建議患者在不考慮放化療因素的前提下首先考慮即刻重建。

2 乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)式選擇及安全性分析

學(xué)者嘗試采用背闊肌脂肪移植進(jìn)行乳房重建，但發(fā)現(xiàn)該法存在并發(fā)癥多、術(shù)后移植組織血運(yùn)差等缺點[22]，后有學(xué)者嘗試采用硅膠假體進(jìn)行手術(shù)操作[23]。對假體置入女性進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，假體移植并不會增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，可作為乳腺癌根治術(shù)后乳房重建的重要手段[24]。近年來，自體移植皮瓣和假體乳房的使用均較為廣泛，隨著游離肌皮瓣技術(shù)的不斷提高，乳房重建術(shù)也趨于成熟。

2.1假體乳房重建 假體乳房是臨床乳房重建中使用的一種較為廣泛的材料，是歐美等發(fā)達(dá)國家乳房再造整形治療的首選材料，以硅凝膠為主，具有操作簡單、無供區(qū)手術(shù)瘢痕等優(yōu)點。但有研究顯示，假體置入術(shù)后可引起感染、移位、血腫等并發(fā)癥，且接受放化療的患者還可能出現(xiàn)乳房硬化、縮小等并發(fā)癥，不利于推廣[25]。硅膠乳房假體自發(fā)明以來近30年在美國大量應(yīng)用，其中80%出于美容的目的，僅20%應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后乳房重建[26]；1992年，美國食品藥品管理局指出硅膠乳房假體材料中存在致癌物，其安全性存在爭議[27]。Brody等[28]首先在假體周圍血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)間變性大細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞侵及皮膚，形態(tài)多樣，部分表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)陽性，部分表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移惡性，但尚無證據(jù)證實腫瘤的出現(xiàn)與假體填充物材料及乳房再造有關(guān)。曲亞平和欒杰[29]研究發(fā)現(xiàn)，假體乳房重建術(shù)后感染的發(fā)生率為2.5%～24.0%，而造成術(shù)后感染的危險因素包括使用擴(kuò)張器、術(shù)后放療、引流時間長等，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，避免術(shù)后感染。李廣學(xué)等[30]回顧分析11例乳房切除后采用即刻假體乳房再造術(shù)治療的乳腺癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)局部缺血壞死，1例BakerⅡ級包膜攣縮，長期隨訪顯示乳房重建優(yōu)良率可達(dá)100%。以假體為基礎(chǔ)的乳房重建材料包括生物源性材料和人工合成類材料兩種，前者為脫細(xì)胞真皮，來源于人尸體、豬、牛等的組織，與宿主細(xì)胞可達(dá)到理想融合，且不會引起排斥反應(yīng)[31]，但價格昂貴、材料收集困難。人工合成類材料屬于非生物類，如人工合成補(bǔ)片，置入人體后與生物源性材料具有相同的組織相容性[32]。

2.2自體組織乳房重建 自體組織乳房重建指采用帶蒂或游離皮瓣等自體組織進(jìn)行乳房再造的技術(shù)，術(shù)后乳房質(zhì)地柔軟，溫度一致，形態(tài)自然，更接近真實乳房，且對放化療耐受好[33]。

2.2.1擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣 目前臨床選取的自體組織多源自背部、腹部、臀部等的組織皮瓣，其中擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣是無法選擇腹直肌肌皮瓣治療患者的首選，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，并排除胸背動脈和背闊肌損傷，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[34]。馮躍慶等[35]采用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣進(jìn)行乳房重建，其中32例患者行即刻重建，4例行延遲重建，術(shù)后乳房外觀優(yōu)良率達(dá)83.3%，皮瓣存活率為100%，術(shù)后24例發(fā)生血腫、局部壞死等并發(fā)癥，隨訪37個月患者無明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，2例接受放化療后乳房體積變小。背闊肌肌皮瓣不僅可單獨(dú)作為乳房重建的材料，還可聯(lián)合假體進(jìn)行治療，適用于乳房切除術(shù)后胸大肌等局部皮膚組織缺失、腋前襞形態(tài)消失的患者，在置入假體前需要彌補(bǔ)胸前缺失組織，而背闊肌肌皮瓣則可解決這一問題[36]。但單純采用背闊肌肌皮瓣進(jìn)行乳房重建組織量不足，且術(shù)后可能出現(xiàn)雙側(cè)乳房大小不等的情況，聯(lián)合假體置入可補(bǔ)充再造乳房的體積，改善術(shù)后美觀[37]。亓發(fā)芝等[38]采用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體進(jìn)行乳房重建，結(jié)果顯示患者腋窩凹陷畸形得到矯正，術(shù)后乳房外觀形態(tài)良好。

2.2.2帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap，TRAM) TRAM具有組織量大、血運(yùn)良好等優(yōu)點，且無需顯微外科技術(shù)，在一定程度上減少了切取整個腹直肌后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。趙釗等[39]比較了TRAM與帶蒂橫行背闊肌肌皮瓣在乳腺癌切除術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示TRAM即刻重建的效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于帶蒂橫行背闊肌肌皮瓣。有研究認(rèn)為，乳房重建對乳腺癌患者生存率、局部復(fù)發(fā)等無明顯影響[40]，但也有研究認(rèn)為放化療對乳房重建安全性及術(shù)后美觀度有一定影響[41]。在眾多乳房重建材料中，TRAM應(yīng)用最多。路忠志等[42]認(rèn)為，與無須放化療的患者相比，使用TRAM行乳房重建后再實施放化療的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更高，提示對于術(shù)后需行放化療的患者，應(yīng)在完成放化療后再行TRAM乳房重建。

2.2.3腹壁下血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣 穿支皮瓣的選擇應(yīng)以術(shù)后組織血供穩(wěn)定為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，并需滿足血管蒂長度充分、供瓣區(qū)完全縫合等要求。下腹部組織具有血供豐富、質(zhì)地柔軟等優(yōu)點，DIEP皮瓣為游離組織移植的一種，可保證前腹部完整性，其是在TRAM基礎(chǔ)上經(jīng)過改良而來，與TRAM相比，DIEP皮瓣不破壞腹壁深層結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，被認(rèn)為是乳房重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”。李亮等[43]通過比較DIEP皮瓣與TRAM的治療效果發(fā)現(xiàn)，TRAM術(shù)后脂肪液化、血腫的發(fā)生率更高，但住院費(fèi)用相對低?？紤]穿支皮瓣個體差異較大，并與患者自身合并疾病、結(jié)構(gòu)變異、血管體區(qū)問題等有關(guān)，臨床在治療過程中應(yīng)注意個體化治療，以提高安全性。

2.2.4游離股深動脈穿支(profunda artery perforator，PAP)皮瓣 皮瓣是指由具有血流供應(yīng)的皮膚及皮下組織共同構(gòu)成的復(fù)合組織塊，PAP于2012年被用于乳房重建并進(jìn)一步開辟自體組織用于乳房重建的新供區(qū)[7]。PAP皮瓣較DIEP皮瓣在制備方面更加簡單，可確保所有患者安全治療，是DIEP皮瓣切取失敗后的首選補(bǔ)救手段。該穿支皮瓣雖增加了患者的皮瓣供區(qū)面積，并在一定程度上延長了手術(shù)時間，但可達(dá)到自體組織移植的效果，具有對供區(qū)皮膚損傷小、位置隱蔽、質(zhì)地優(yōu)良等特點。卿黎明等[44]采用PAP皮瓣作為DIEP皮瓣移植失敗后的補(bǔ)救材料，發(fā)現(xiàn)其具有存活率高、供區(qū)愈合快、血運(yùn)良好等優(yōu)勢，且未見明顯并發(fā)癥。

2.3雙側(cè)乳房處理 乳腺癌術(shù)后采用不同重建方法可在一定程度上恢復(fù)乳腺癌患者的乳房外觀，但無法保證恢復(fù)后雙側(cè)乳房對稱。目前，我國對乳房重建后雙側(cè)乳房對稱成形術(shù)未予以高度重視，相關(guān)研究尚處于起步階段。簡陳興等[45]采用健側(cè)乳房對稱成形術(shù)恢復(fù)即刻假體重建后的乳房，術(shù)后3個月乳房美學(xué)對稱性評分高達(dá)9.1分。懸吊術(shù)糾正雙側(cè)乳房不對稱效果更好，其在符合中國女性生理特點的同時避免了縮小對稱成形術(shù)無法完全填充乳腺的問題，但該術(shù)式僅適用于乳房輕中度下垂的患者，且考慮腫瘤治療效果，懸吊術(shù)更適用于T2內(nèi)的浸潤性癌或?qū)Ч茉话46]。

2.4乳頭、乳暈再造 乳頭、乳暈再造是乳房重建的最后一步，技術(shù)包括局部皮瓣移植和復(fù)合組織皮瓣移植兩種。正常女性的乳頭由乳腺導(dǎo)管、平滑肌等組成，共同維持乳頭的質(zhì)地和形態(tài)，而乳房重建手術(shù)過程中若未考慮乳頭、乳暈局部血供情況，術(shù)后較易造成組織壞死。張黎明等[47]采用局部三葉瓣聯(lián)合游離皮片移植術(shù)修復(fù)乳頭、乳暈壞死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切口全部一期愈合，患者滿意度達(dá)100%，且未發(fā)生雙側(cè)乳房不對稱。

3 結(jié) 語

隨著科技的突飛猛進(jìn)，乳腺癌的治療已逐漸從單一手術(shù)治療過渡到綜合治療，在改善乳腺癌患者預(yù)后的同時，臨床醫(yī)師也越來越關(guān)注患者心理健康的改善。目前乳腺癌的治療需綜合腫瘤外科、放射科、整形科等多學(xué)科技術(shù)，選擇合適的治療手段，并制訂個體化治療方案，從而提高患者的生存質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)。

乳房重建術(shù)根據(jù)治療時機(jī)可分為即刻重建和延遲重建，前者具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、患者承受乳房缺失的打擊小等優(yōu)點，但具有一定禁忌證；而延遲重建對放化療影響較小，但術(shù)后外觀改善的相對滿意度較低。從術(shù)式的選擇而言，乳房重建可歸納為假體置入、自體組織及兩者聯(lián)合的方法，現(xiàn)因相關(guān)學(xué)科及技術(shù)的發(fā)展，有更多的術(shù)式可供選擇，如計算機(jī)輔助技術(shù)可幫助患者通過三維重建獲得更完美的乳房形態(tài)，具有精準(zhǔn)、全面等優(yōu)勢。發(fā)達(dá)國家現(xiàn)已存在臨床腫瘤外科醫(yī)師與整形科醫(yī)師同臺手術(shù)的情況，在保證腫瘤切除效果的同時恢復(fù)患者術(shù)后乳房的良好形態(tài)。與西方國家相比，我國乳腺癌術(shù)后乳房重建率較低，可能與以下原因有關(guān)：①我國現(xiàn)在獨(dú)立的乳腺腫瘤整形專業(yè)規(guī)模小，專業(yè)人員培訓(xùn)周期長，無法滿足臨床需求；②大多數(shù)的綜合性醫(yī)院不包括乳腺整形，而腫瘤?？埔参丛O(shè)置專業(yè)的整形外科；③乳腺癌患者數(shù)量多，但多數(shù)基層醫(yī)院無法配備專業(yè)整形團(tuán)隊。未來應(yīng)給予腫瘤外科醫(yī)師更多進(jìn)修和學(xué)習(xí)的機(jī)會以推動多學(xué)科協(xié)作；也應(yīng)加強(qiáng)乳房重建術(shù)知識普及，并克服短期內(nèi)整形專業(yè)技術(shù)不足的問題。目前北京協(xié)和醫(yī)院制訂了乳腺癌術(shù)后乳房重建的治療流程，并建立了相關(guān)咨詢平臺，對我國乳房重建術(shù)的發(fā)展具有顯著意義，可幫助患者從中獲益。