張青青，王敏，李承賢，張炬，王上，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

過(guò)敏性鼻炎，又稱變應(yīng)性鼻炎，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。其致病因素復(fù)雜多樣，總的來(lái)說(shuō)不外乎外感和內(nèi)傷兩類(lèi)。濕易傷脾，且脾為生氣之源，鼻為氣體出入之門(mén)戶，鼻之健旺有賴脾氣的滋養(yǎng)，若脾臟受損，則會(huì)出現(xiàn)鼻涕，鼻塞等鼻鼽之癥，此為外感；若飲食不節(jié)，情志失?；騽诰脒^(guò)度等，傷及脾臟，致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，則出現(xiàn)鼻黏膜蒼白腫脹，鼻塞流涕等鼻鼽之癥，此為內(nèi)傷。故濕邪與過(guò)敏性鼻炎密切相關(guān)。然而，濕邪因其黏滯性和纏綿性，歷代醫(yī)家對(duì)過(guò)敏性鼻炎的論治，多從風(fēng)、寒角度出發(fā)，往往忽略了濕邪對(duì)該病發(fā)生的重要影響。鑒于此，文章從濕邪出發(fā)辨治過(guò)敏性鼻炎，其旨在豐富濕邪致病理論的同時(shí)，以期為臨床治療過(guò)敏性鼻炎提供一定的思路。

1 濕邪在過(guò)敏性鼻炎發(fā)病中的病因病機(jī)作用

對(duì)于濕邪與過(guò)敏性鼻炎的關(guān)系，《素問(wèn)·脈解篇》明確說(shuō)明：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者，則其孫脈太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也?！币坏穹溉梭w，使氣機(jī)閉阻，人體正氣循行的通路或邪氣發(fā)散的通路將阻滯，濕邪浸淫于太陰，遏伏于陽(yáng)明、少陽(yáng)之間，致過(guò)敏性鼻炎。因濕為質(zhì)陰有形之邪，性黏膩重濁，其致病具有易傷脾，易阻氣機(jī)，病程纏綿難愈等特點(diǎn)。且鼻之健旺有賴脾氣滋養(yǎng)，故濕邪傷人，臨床會(huì)出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、鼻黏膜蒼白腫脹、舌質(zhì)胖嫩、苔白膩等癥狀。濕邪有內(nèi)外之別，李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·腳氣總論》言：“一則自外而感；一則自內(nèi)而致?！蓖鉂窨捎绊懫⒅\(yùn)化，進(jìn)而導(dǎo)致鼻功能失調(diào)；內(nèi)濕亦可影響機(jī)體生理功能，使人體五臟六腑功能皆有所損。

1.1 外濕致病 外濕即外界之濕邪，多由外感天地濕氣所致。《雜病廣要·中濕》曰：“濕者，天之陰雨宿霧，地之山澤蒸氣，人或中之，必溢于血脈而流于關(guān)節(jié)也，其或久處卑濕，常住水濕，或冒雨露而行，勞傷汗出，衣里冷濕，皆能為病。”外濕屬于外感六淫的范疇，致病具有季節(jié)性、地域性、相兼性特征。

1.1.1 季節(jié)性 濕為長(zhǎng)夏主氣，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·外感》云：“濕氣熏蒸，有自外入者，長(zhǎng)夏郁熱?！贝藭r(shí)陽(yáng)熱下降，濕氣上騰。長(zhǎng)夏與脾相通應(yīng)，濕氣主令之時(shí)，即大暑至秋分時(shí)節(jié)，亦為濕病、脾病多發(fā)之際?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝?！彼闹畾鉃樘帩裢猎谌辏匀唤绲臐駳庀鄬?duì)偏勝，且此時(shí)正值雨水增多之際，使自然界的濕氣加重；濕易困脾，脾陽(yáng)虛衰，揭示出陽(yáng)氣虛弱、濕邪阻滯是誘發(fā)本病發(fā)作的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為[1]：長(zhǎng)夏也是螨蟲(chóng)迅速生長(zhǎng)的季節(jié)，加大了鼻鼽的發(fā)病率。

1.1.2 地域性 地理環(huán)境不同，濕邪程度也不同。如中國(guó)東南部地區(qū)多濕多溫，尤其夏秋之交，炎熱而多雨，病以濕病及熱病為主；而華北地區(qū)則易濕易燥，空間分布圖上顯示其為燥濕邪氣的敏感區(qū)[2]。

1.1.3 相兼性 外感風(fēng)寒暑燥火皆為無(wú)形之邪，惟濕是有形之邪，易與它邪相合，臨床常見(jiàn)寒濕、濕熱和風(fēng)濕相合。寒濕者，寒邪與濕邪相合致鼽，《溫病條辨·中焦篇》：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏。”此類(lèi)過(guò)敏性鼻炎患者除濕邪癥狀外，常伴隨四肢不溫、畏寒怕冷、神疲乏力、鼻黏膜蒼白等寒證表現(xiàn)；濕熱者，濕邪與熱邪相合致鼽，《證治匯補(bǔ)·濕癥》曰：“濕證之發(fā)，必夾寒夾熱?！贝祟?lèi)患者除濕邪表現(xiàn)外，?？梢?jiàn)頭暈?zāi)垦?、食多腹脹、鼻黏膜紅腫等濕熱蘊(yùn)結(jié)之象；風(fēng)濕者，濕邪與風(fēng)邪相合致鼽，程杏軒《醫(yī)述》言：“外感之濕，非附于風(fēng)寒不能中于表?！贝祟?lèi)變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)病往往具有傳變迅速、反復(fù)頻發(fā)、時(shí)發(fā)時(shí)止、噴嚏頻發(fā)等風(fēng)證表現(xiàn)。

1.2 內(nèi)濕致病 內(nèi)濕即內(nèi)生濕濁，既是機(jī)體的一種病理產(chǎn)物，也是人體水液代謝的產(chǎn)物?！夺t(yī)原·百病提綱論》言：“內(nèi)濕起于肺脾腎，脾為重，腎尤重。蓋肺為通調(diào)水津之源，脾為散輸水津之源，腎又為通調(diào)散輸之樞紐?！眱?nèi)濕多由臟腑功能失調(diào)所致。

1.2.1 脾生濕 《時(shí)方妙用·濕病》曰：“冷漿瓜果，皆自內(nèi)得?！眱?nèi)濕多因偏嗜肥甘厚膩或寒涼之品，飲食不節(jié)，停積胃腸，甚至釀濕成熱，致脾胃受損。《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“濕淫于內(nèi)者，脾土不能制濕，而濕內(nèi)生也”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水濕。若脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，易成濕困脾土之征，正如《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞匪裕骸捌馊鮿t濕自內(nèi)生，濕盛而脾不健運(yùn)。”一方面，脾陽(yáng)無(wú)力運(yùn)化水濕，使津液停聚于鼻而致鼻塞、流涕等癥。另一方面，因脾氣虛損，人體水谷精微也無(wú)法上輸鼻竅，使鼻失于濡養(yǎng)而致鼻塞，從而誘發(fā)過(guò)敏性鼻炎。

1.2.2 肺生濕 《血證論·腫脹》：“肺為水之上源?！狈沃餍兴?，肺之宣發(fā)可使體內(nèi)水液迅速布散至全身，上至頭面諸竅，若霧露之溉，充養(yǎng)潤(rùn)澤其他臟器，鼻為肺之上竅，肺氣通于鼻，若肺氣虛弱，肺主行水功能失常，通調(diào)水道功能受阻，則生水腫、痰飲、尿少等水濕內(nèi)停之證，水濕停滯于鼻，致鼻內(nèi)黏膜蒼白和鼻甲腫脹等過(guò)敏性鼻炎的癥狀；肺者氣之本，氣行則水行，若肺氣虛，則氣化失司，化濕無(wú)權(quán)，《溫病條辨·上焦篇》云：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化。”著重強(qiáng)調(diào)在治療濕邪所致疾病時(shí)宣肺利氣的重要作用。

1.2.3 腎生濕 《素問(wèn)·逆調(diào)論》言：“腎者，水臟，主津液?！蹦I臟虛損，則津液輸布失常，排泄障礙。腎為氣之根，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，《素問(wèn)·水熱穴論》有“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)”的說(shuō)法，言明腎陽(yáng)不足無(wú)法調(diào)控脾胃水谷之氣以養(yǎng)臟腑，化氣行水不利，穢濁難除為內(nèi)濕形成的重要原因，若水濕留于鼻竅則出現(xiàn)鼻塞流涕之象。

1.2.4 肝生濕 《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“喜怒不時(shí)，津液內(nèi)溢?！鼻橹静粫常瑒t肝氣不舒、脾氣不和，使津液內(nèi)溢，濕自內(nèi)生。肝主疏泄，可調(diào)達(dá)氣機(jī)，促進(jìn)體內(nèi)津液輸布運(yùn)行，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，易致津停氣滯，水濕內(nèi)蘊(yùn)，可出現(xiàn)水腫、痰飲等內(nèi)濕之癥。正如《濟(jì)生方·痰飲論治》所言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通?！庇秩纭夺t(yī)原·百病提綱論》所說(shuō)：“氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕?！爆F(xiàn)代新安醫(yī)家亦認(rèn)為：人體水液代謝需要肝氣的調(diào)達(dá)，否則肝氣郁結(jié)則會(huì)水停痰聚，故治療水盛之證需要理氣化濕[3]。

1.2.5 心生濕 《奇效良方·水腫門(mén)》曰：“水之始起也，未嘗不自心腎而作?！睆?qiáng)調(diào)在機(jī)體水液代謝中，除腎外，心也起著至關(guān)重要的作用。心為五臟六腑之大主，心氣充足，陽(yáng)氣充盛，可促進(jìn)津液正常運(yùn)行及氣化，反之，若心陽(yáng)虛弱，則水濕痰飲易生，正如《素問(wèn)·本病論》所言：“君火欲降，水運(yùn)承之?！逼浯危毒霸廊珪?shū)·血證》載：“血液灌溉一身，無(wú)所不及，津液得以通行?！毙闹餮}，血行則氣行，氣行則水行，若血液運(yùn)行不暢，血不利則為水，水津不調(diào)，水濕自生。

2 濕邪與過(guò)敏性鼻炎發(fā)病相關(guān)性的現(xiàn)代研究

自然界的六氣變化與過(guò)敏性鼻炎發(fā)病具有密切關(guān)系，劉健等[4]認(rèn)為六氣之“濕氣”易引動(dòng)太陰經(jīng)致鼻鼽。劉丹等[5]則通過(guò)對(duì)天津市7年間過(guò)敏性鼻炎病例與氣象資料的整理研究發(fā)現(xiàn)：過(guò)敏性鼻炎患者在四之氣時(shí)人數(shù)較多，此時(shí)氣候變化以濕氣為主。

林元新等[6]隨嚴(yán)道南教授臨床學(xué)習(xí)多年，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎可以歸屬中醫(yī)學(xué)“濕病”范疇，并從濕邪學(xué)說(shuō)的理法方藥及近代免疫學(xué)研究的最新成果出發(fā)，探討二者的相關(guān)性。黃飛劍以仝小林教授“臟腑風(fēng)濕”理論為基礎(chǔ)，明確提出過(guò)敏性鼻炎是呼吸系統(tǒng)的風(fēng)濕病，肯定了濕邪在本病中的重要作用[7]。

李鳴婧[8]認(rèn)為濕困證是構(gòu)成過(guò)敏性鼻炎臨床證型的基礎(chǔ)，其在對(duì)200例過(guò)敏性鼻炎患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，屬于濕困證的過(guò)敏性鼻炎患者高達(dá)72例，占有很大的比重。李蕓[9]運(yùn)用六經(jīng)辨證思維對(duì)111例變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)其中屬于太陰病的患者最多，占44.14%，太陰病的主要病機(jī)為脾虛濕盛，充分說(shuō)明濕邪在本病發(fā)作中的重要作用。對(duì)兒童患此病者，李萌等[10]通過(guò)對(duì)218例小兒變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濕是構(gòu)成小兒變應(yīng)性鼻炎臨床證型的三大基礎(chǔ)之一，起著不容忽視的作用。同時(shí)，白東林等[11]通過(guò)多年兒科臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用健脾祛濕通竅之二陳湯合并四君子湯治療本病，療效顯著。這也從側(cè)面肯定了濕邪對(duì)過(guò)敏性鼻炎發(fā)病的重要性。

3 治則治法

針對(duì)濕邪在過(guò)敏性鼻炎發(fā)病中的重要地位，臨床上以祛濕扶正為總的治療原則。由于內(nèi)濕和外濕對(duì)過(guò)敏性鼻炎發(fā)病的影響有所不同，因此，在治療時(shí)應(yīng)針對(duì)內(nèi)濕和外濕辨證治療，不可一概而論。

3.1 外濕——解表祛濕外濕致鼻鼽者，當(dāng)以解表祛濕為基本治法。臨床上可采用輕清宣散、利水祛濕之品。如苦杏仁、生薏米、桔梗、茯苓等。因外感濕邪常兼它邪為病，故治療時(shí)應(yīng)各有不同。如外感風(fēng)濕相合時(shí)，臨床可見(jiàn)四肢困重、頭痛如裹、鼻塞、流清涕、苔白膩、脈浮等癥，可用解表祛風(fēng)除濕之法治療，方用羌活勝濕湯、防己黃芪湯或麻黃加術(shù)湯加減治療[12]。風(fēng)濕既去，疾病自愈；外感寒濕相合時(shí)，常見(jiàn)肢體酸痛、四肢水腫、鼻黏膜腫脹、鼻流清涕、苔白膩、脈濡遲等，治以解表散寒、化濕和中為主，可選用苦溫燥濕之品，如藿香正氣散。此方把苦溫、芳香、淡滲之品集于一體，厚樸、白術(shù)、半夏為苦溫燥濕，藿香、白芷等為芳香化濕，茯苓、大腹皮為淡滲利濕。全方起解表化濕、溫化寒濕之效。此外，無(wú)論外感濕邪或濕熱及寒濕等引發(fā)本病時(shí)，均可在各自基礎(chǔ)上，適當(dāng)加入通鼻竅要藥，如蒼耳子、辛夷等，使其在一定程度上改善鼻部癥狀從而加強(qiáng)整體療效。

3.2 內(nèi)濕——溫陽(yáng)化濕內(nèi)濕致鼻鼽者，脾陽(yáng)多虛，氣機(jī)不暢，《六因條辨·傷濕辯論》云：“傷內(nèi)者脾土必虛，內(nèi)經(jīng)所謂卑隘之土，易于聚濕，胸腹必滿，氣機(jī)必滯”。治以溫陽(yáng)健脾，化濕和胃為主。方用參苓白術(shù)散加減治療[13]。濕在里者，可夾寒夾熱。寒濕中阻時(shí)，治宜健脾燥濕、溫肺祛寒。方以白術(shù)附子湯加減為主[14]。附子、生姜乃辛溫之品；白術(shù)有益氣健脾化濕之效。全方乃表里兼治，溫補(bǔ)兼施之方。諸藥合用，外能發(fā)表散寒，內(nèi)可宣肺利濕，寒濕得除，肺氣宣通，則鼻竅自通，癥狀即解。濕熱內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，治宜清熱利濕、宣肺通竅。可用苦寒燥濕之品加減治療，如石膏、黃芩、桑白皮、辛夷、石菖蒲、生薏米、茯苓、蒼耳子等[15]。

此外，正如上述所言，除脾之外，肝、肺、腎、心皆可生濕，應(yīng)隨證治之。如肝生濕時(shí)，可選用澤瀉、茵陳、薏苡仁、車(chē)前草、黃芩、梔子等清肝瀉火利濕之品；肺生濕時(shí)，可選用貝母、竹瀝、瓜蔞等清肺化痰利濕之藥；腎生濕時(shí)，可選用杜仲、菟絲子、枸杞子、山茱萸等滋陰益腎之品；心生濕時(shí)，可選用淡竹葉、木通、生甘草等清熱寧心利尿之品。

4 小結(jié)

過(guò)敏性鼻炎作為臨床常見(jiàn)的一種過(guò)敏性疾病，近年來(lái)在全球范圍內(nèi)有逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量[16]。因此，對(duì)其防治應(yīng)引起足夠的重視。濕邪因其隱匿性和纏綿性，常出現(xiàn)伏而后發(fā)的特點(diǎn)，往往導(dǎo)致疾病不易治療。過(guò)敏性鼻炎深受濕邪影響，無(wú)論內(nèi)濕或是外濕，在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病中都起到了重要的作用。正視濕邪在過(guò)敏性鼻炎發(fā)病中的地位和作用，有助于豐富六淫之“濕邪致病”理論，同時(shí)也能為今后臨床治療過(guò)敏性鼻炎提供一定的思路。