張逸馨，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

IgA腎病是指以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積于腎小球系膜區(qū)的一組原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)高血壓及腎功能損害。中國(guó)是IgA腎病的高發(fā)國(guó)家，Xu等[1]對(duì)中國(guó)4 931例腎穿刺患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性腎小球疾病中IgA腎病的發(fā)病率達(dá)43%～45%，且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。另一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀或蛋白尿，其進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)為30%～40%；如果患者存在明顯的腎功能不全，這一比例可上升至50%～70%[2]。目前西醫(yī)對(duì)于IgA腎病治療方案有限，且側(cè)重于采取保守措施阻止疾病進(jìn)展，同時(shí)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用存在一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以有效避免這方面的影響，同時(shí)能更好地控制并減少血尿、蛋白尿，加強(qiáng)療效，改善患者愈后方面，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

黃文政教授為首批全國(guó)名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，十一五全國(guó)名老中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目專(zhuān)家。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50余載，尤擅長(zhǎng)腎臟病的治療，以“疏利少陽(yáng)三焦”為主要思路，在治療IgA腎病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，選方用藥具有善用經(jīng)方，靈活多變的特點(diǎn)。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)介紹黃文政教授論治IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)并附醫(yī)案1則，以饗同道。

1 病因病機(jī)

IgA腎病屬中醫(yī)“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇。黃文政教授認(rèn)為IgA腎病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，脾腎功能失調(diào)，此為本；外邪侵襲咽喉，循經(jīng)損及腎絡(luò)，邪伏日久，蘊(yùn)毒生瘀，此為標(biāo)；同時(shí)疾病久羈為患，脾腎衰疲，氣陰虧虛，絡(luò)脈瘀阻是IgA腎病病程遷延，反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。

1.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾腎功能失常 黃文政教授認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾腎功能失常是IgA腎病的關(guān)鍵病機(jī)。中醫(yī)自古就有腎與三焦相通的論述，兩者在生理上關(guān)系密切，章虛谷在《醫(yī)門(mén)棒喝》有言：“三焦者，相火用事，熟腐水谷，而化精微，生津液而通水道……相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混?！比箾Q瀆，賴腎中相火溫煦蒸騰，腎精布散，亦須取道三焦?；凇吧訇?yáng)主樞”“命門(mén)—元?dú)狻埂薄叭拐?，決瀆之官，水道出焉”等理論，黃文政教授提出“三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)”[3]，認(rèn)為少陽(yáng)三焦的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)能在水液代謝及氣血運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化不及，則氣機(jī)升降受阻，水液代謝失司，精微物質(zhì)無(wú)法正常敷布，濁物廢液不能及時(shí)排出，甚至清濁不分，水液潴留，壅塞三焦，故臨床可見(jiàn)蛋白尿、血尿、血肌酐升高、水腫等表現(xiàn)。此外，黃文政教授認(rèn)為中焦在全身代謝中有著舉足輕重的作用，脾胃健運(yùn)與否對(duì)疾病的消長(zhǎng)將產(chǎn)生直接影響[3]?！毒霸廊珪?shū)》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……水唯畏土，故其制在脾……脾虛則土不制水而反克”脾土弱則制約腎水無(wú)力，水液妄行，泛溢肌表，亦可發(fā)為水腫；同時(shí)脾主升清，主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，清氣不升反降，水谷精微下泄而走，可致尿濁、反復(fù)便溏。黃文政教授常引鄒澍《本經(jīng)疏證》中言“腎故藏精瀉濁之總匯也”[4]，先天稟賦不足，或勞倦失度，致腎精氣不足，命火衰疲，封藏?zé)o權(quán)，進(jìn)一步加重蛋白尿、水腫等癥狀，使病情遷延難愈。病程日久，脾腎衰疲，氣血津液生成乏源，則會(huì)進(jìn)一步損及氣陰，終致氣陰兩虛。

1.2 外邪侵襲，內(nèi)客于腎 《諸病源候論·血病諸侯》有云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血?！憋L(fēng)邪內(nèi)入，盤(pán)踞咽喉，循經(jīng)下攻，損及腎絡(luò)，腎之脈絡(luò)不利，開(kāi)泄失常，則精血外溢，發(fā)為尿血。風(fēng)性開(kāi)泄，致肺衛(wèi)失固，肺之宣肅功能失常，水道不利，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。素體不足，正氣抗邪無(wú)力，或藥物應(yīng)用不當(dāng)，致寒遏太過(guò)，邪氣伏而內(nèi)閉，留戀難解，蘊(yùn)毒生瘀，可誘發(fā)、加重本病。有研究通過(guò)對(duì)562例IgA腎病的臨床癥狀及病理特征觀察發(fā)現(xiàn)，因呼吸道感染誘發(fā)者512例，占總病例的91.1%[5]。另一項(xiàng)研究顯示潛在慢性感染造成黏膜免疫耐受失常，抗原呈遞錯(cuò)誤，是黏膜分泌型IgA（sIgA）“溢出”進(jìn)入循環(huán)的始動(dòng)因素[6]，與伏邪致病相似。

2 辨證論治

黃文政教授在對(duì)IgA腎病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，以疏利少陽(yáng)三焦，健脾固腎，益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)風(fēng)濕熱邪的輕重，濁瘀毒邪的程度，配以疏風(fēng)清熱，利濕泄?jié)幔钛ńj(luò)，化瘀解毒之法，使三焦水道通利，氣機(jī)升降復(fù)常，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，臨床上善用經(jīng)方并常以自擬方腎絡(luò)寧等治療本病。

2.1 疏利少陽(yáng)，整體調(diào)節(jié) 疏利少陽(yáng)三焦主要通過(guò)調(diào)理三焦氣化功能，使氣機(jī)順暢，氣血津液得以正常運(yùn)行。黃教授臨床治療IgA腎病，在辨證論治的基礎(chǔ)上，常以腎絡(luò)寧（柴胡、黃芩、生黃芪、太子參、麥冬、萹蓄、白花蛇舌草、地錦草）為底方進(jìn)行化裁加減。方中柴胡、黃芩疏利少陽(yáng)三焦為君，柴胡為少陽(yáng)引經(jīng)要藥，可宣暢三焦氣機(jī)，清解少陽(yáng)郁熱，汪昂在《本草備要》言其“能引清氣上行，而平少陽(yáng)、厥陰之邪熱”；黃芩苦寒，治上焦風(fēng)熱、濕熱，泄中焦實(shí)火，兩者相伍，和解樞機(jī)，散郁化熱，暢達(dá)三焦，猶如疏通河道，使決瀆如常。生黃芪、太子參、麥冬健脾益氣養(yǎng)陰為臣，佐以萹蓄、白花蛇舌草、地錦草等清熱利濕，涼血解毒。實(shí)驗(yàn)研究[7]顯示，腎絡(luò)寧可明顯降低大鼠尿紅細(xì)胞含量，改善腎臟功能，減輕腎小球損傷，同時(shí)還可降低腎小管間質(zhì)中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、Ⅲ型膠原（Col-Ⅲ）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1（TIMP-1）的表達(dá)，提高基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）的表達(dá)，減輕腎小管間質(zhì)損害，延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[8]。黃教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病多因機(jī)體整體不協(xié)調(diào)、臟腑不能各司其職所致，單純的攻、補(bǔ)并不能取得很好的療效，須整體調(diào)節(jié)治療，使各臟腑恢復(fù)其正常功能、機(jī)體趨于一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)，腎病則易向愈。

2.2 補(bǔ)瀉兼施，分途調(diào)理

2.2.1 益腎健脾治其本 IgA腎病病情復(fù)雜，多以脾腎兩虛為本。黃教授認(rèn)為IgA腎病中所見(jiàn)的蛋白尿、水腫等癥與腎之藏泄失司關(guān)系密切，故注重益腎藏精以培本固原，生地黃、熟地黃、山萸肉、女貞子為其常用藥物，但也不一味求補(bǔ)，權(quán)重適中，養(yǎng)腎陰降虛火并重。臨床大量蛋白尿也常責(zé)之脾氣不足，無(wú)力攝精，以致精微物質(zhì)從下而走。黃教授重視中焦，多將調(diào)和脾胃之法運(yùn)用到IgA腎病的治療中。臨床多用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、山藥等藥性平和之品健脾益氣，取“治中焦如衡，非平不安”之意。黃文政教授指出，健脾補(bǔ)腎，培土治水，猶如筑堤防澇，是慢性腎臟病病情向愈的地基。

2.2.2 祛邪降濁治其標(biāo) 黃文政教授常從“風(fēng)毒”理論論治IgA腎病，認(rèn)為本病與風(fēng)濕熱毒侵襲機(jī)體，伏留于腎關(guān)系密切，同時(shí)吸收國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)的“喉腎相關(guān)”理論，在臨床上遇到IgA腎病患者除重視舌脈外，多查咽喉，對(duì)于急性期及病情反復(fù)者常見(jiàn)咽部紅赤、扁桃體腫大，日久者還能見(jiàn)到咽喉部盤(pán)結(jié)暗紅色絡(luò)脈，細(xì)問(wèn)之可知其咽喉不適感多時(shí)，且每每感受風(fēng)邪，必會(huì)引發(fā)咽部癥狀[9]。蟬蠶腎風(fēng)湯（蟬蛻、僵蠶、黨參、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤、茜草、益母草、土茯苓等）為黃文政教授治療IgA腎病活動(dòng)期常用基礎(chǔ)方之一，功用為疏風(fēng)利濕，解毒化濁，兼補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)陰益氣。葉天士有云：“久則邪正渾處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻藥疏通諸邪”，黃教授取蟬蛻、僵蠶“入絡(luò)竄透搜剔之性”，疏風(fēng)解毒，化濁散瘀，常言此兩味雖為君藥，但用量不宜過(guò)大，腎病患者多體虛，且病情纏綿需長(zhǎng)期服藥，久用過(guò)用辛散之品，恐有傷正之虞，故臨床譴方常以蟬蛻12 g配僵蠶10 g；益母草、土茯苓通常用到30 g以利濕泄?jié)峤舛荆∏橹卣咄淋蜍呖稍鲋?0 g，以大劑量土茯苓降低尿中蛋白是黃文政教授的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效較好。臨證加減方面，表證初起者化裁銀翹散合用；風(fēng)毒濁瘀較甚者，加水蛭10 g，海風(fēng)藤15 g，烏梢蛇10 g增強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之功，瘀血征象明顯的加用丹參30 g，鬼箭羽15 g。

3 典型病案

患者男性，30歲，初診2019年4月20日，主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1個(gè)月余”，就診于黃教授門(mén)診。1個(gè)月余前就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查尿蛋白陽(yáng)性，建議專(zhuān)科就診，遂就診于天津市第一中心醫(yī)院，行腎穿刺病理檢查，診斷為“IgA腎?、艏?jí)”，血生化：白蛋白（ALB）43.2 g/L，肌酐（Scr）196 μmol/L；24 h 尿蛋白定量（24 h-UTP）1.66 g/d，對(duì)癥予氯沙坦、黃葵膠囊及中藥湯劑治療。既往體健。刻下癥見(jiàn)：小便泡沫多，乏力，腰酸，納可，寐安，大便不成形。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。平素血壓波動(dòng)在120～134/70～80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）?；?yàn)檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）++，紅細(xì)胞（RBC）101 μ/L，24 h-UTP1.4 g/d，血生化：Scr191 μmol/L，尿素氮（Urea）8.93 mmol/L。中醫(yī)診斷：尿濁病——濁瘀內(nèi)蘊(yùn)，脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷：IgA腎?、艏?jí)，慢性腎衰竭。治以疏利少陽(yáng)三焦，益腎健脾，清熱解毒，化瘀通絡(luò)。方用腎絡(luò)寧加減：柴胡 15 g，黃芩 10 g，生黃芪 30 g，黨參 10 g，麥冬 10 g，丹參 30 g，萹蓄 15 g，山萸肉 15 g，地龍 15 g，土鱉蟲(chóng) 10 g，杜仲 10 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子 15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g。共14劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2診：2019年5月7日?；颊咴V腰酸、乏力減輕，尿中泡沫減少，舌紅尖赤苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。予中藥14劑，前方去黨參15 g，加太子參15 g，茯苓10 g，絡(luò)石藤15 g。

3診：2019年6月22日。前癥悉減，時(shí)夢(mèng)寐，大便偶有不成形，每日1次，舌紅尖赤苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。化驗(yàn)檢查（2019年6月21日）：24h-UTP0.65g/d，尿常規(guī)：PRO++，RBC9.7μ/L；血生化：Scr166μmol/L。予中藥14劑：柴胡15 g，黃芩10 g，生黃芪30 g，太子參15 g，生地黃、熟地黃各15 g，山萸肉15 g，山藥 15 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，土茯苓 30 g，鬼箭羽20 g，酒大黃 6 g，牡丹皮 10 g，茜草 15 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子15 g。

4診：2019年7月13日?；颊咴V近期感冒，現(xiàn)咽癢，咳吐淺黃色黏痰，納寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈濡數(shù)。辨為暑濕感冒，予中藥14劑：青蒿10 g，白薇 6 g，厚樸 10 g，扁豆衣 10 g，金銀花 30 g，連翹 10 g，蟬衣 10 g，僵蠶 10 g，炒牛蒡子 10 g，玉蝴蝶 6 g，黃連 6 g，六一散 10 g。

5診：2019年7月27日。感冒已瘥，未訴明顯不適?；?yàn)檢查（2019年7月16日）：24h-UTP0.48g/d；Scr 160 μmol/L。外感之邪祛除后，仍宗原治療方案?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，囑其定期復(fù)查。

按語(yǔ)：患者青年男性，既往體健，確診時(shí)即為IgA腎?、艏?jí)，疾病嚴(yán)峻。黃文政教授認(rèn)為患者病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，濕熱濁瘀內(nèi)蘊(yùn)，同時(shí)有脾腎不足之象，首診以疏利少陽(yáng)三焦，益腎健脾，清熱解毒，化瘀通絡(luò)治之。方用腎絡(luò)寧加減：柴胡、黃芩疏利三焦；生黃芪、黨參、麥冬健脾益氣，杜仲、山萸肉滋肝腎之陰，芡實(shí)、金櫻子固腎益精；萹蓄、蒲公英、白花蛇舌草清熱利濕解毒，丹參活血祛瘀，合地龍、土鱉蟲(chóng)深入腎絡(luò)，搜剔濁瘀毒邪，使本方化瘀通絡(luò)之功更為突出。2診時(shí)患者現(xiàn)舌紅尖赤苔薄，是為心肝二經(jīng)內(nèi)有蘊(yùn)熱，脈弦數(shù)亦證心肝郁熱，脈細(xì)則提示陰分不足，疾病虛象下有熱勢(shì)顯露，故易黨參為太子參，清補(bǔ)氣陰，用茯苓淡滲利濕，《本草備要》謂之“通心氣于腎，使熱從小便出”。3診時(shí)患者諸癥皆有明顯緩解，指標(biāo)向好，但舌脈提示其郁熱之象仍然突出，在前法下調(diào)整處方力量權(quán)重，生地黃、熟地黃同用，滋陰瀉火之力均衡，陰虛血熱之象兼顧，并以牡丹皮、茜草涼其血分蘊(yùn)熱，泄其心肝郁火，以澤瀉、土茯苓利濕行水，兼瀉腎之伏邪，酒大黃、鬼箭羽泄?jié)崞蒲痧觯焦パa(bǔ)兼施，誠(chéng)如李時(shí)珍所言：“古人用補(bǔ)藥，必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一闔一辟，此乃玄妙?！?診時(shí)患者感冒，有咽癢，咳吐淺黃色黏痰的癥狀，舌紅苔薄黃，脈濡數(shù)。濡為濕脈，水飲痰濁阻滯使然。急則治其標(biāo)，因此時(shí)病在上焦，用藥勿犯中下，黃教授治以清暑利濕解毒，青蒿、白薇清熱解暑的同時(shí)兼透虛熱，《本草備要》中有云：“凡苦寒之藥，多傷胃氣。惟青蒿芬香入脾，獨(dú)宜于血虛有熱之人”，金銀花、連翹皆輕清之味透邪之品，驅(qū)衛(wèi)分之邪外透而解，牛蒡子、玉蝴蝶解毒散結(jié)，利咽開(kāi)音，蟬蛻、僵蠶消咽喉之新邪與伏毒，黃連清熱燥濕，厚樸、扁豆衣、六一散清暑化濕和中。

4 小結(jié)

IgA腎病患者易病情反復(fù)，發(fā)展至終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)高，西醫(yī)激素、免疫抑制劑、扁桃體切除術(shù)等治療手段均存在相應(yīng)的不良反應(yīng)。黃文政教授在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上以疏利少陽(yáng)三焦為主，同時(shí)注重固護(hù)脾腎，重視咽喉，防治外邪，并根據(jù)患者臨床癥狀、體征辨證論治，靈活運(yùn)用經(jīng)方、自擬方，及時(shí)調(diào)整用藥，多年來(lái)在治療IgA腎病上取得良好療效，值得臨床借鑒。