李白玉，閆穎

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

天津哈氏婦科流派是全國(guó)著名中醫(yī)婦科流派之一。歷經(jīng)百年余，至今已傳承五代。哈孝廉教授為哈氏婦科第四代傳承人，為著名中醫(yī)婦科學(xué)家哈荔田教授之子。哈孝廉教授從醫(yī)60載，幼承家學(xué)，發(fā)展創(chuàng)新，精于婦科病癥。筆者有幸跟隨哈孝廉教授學(xué)習(xí)，總結(jié)哈氏婦科臨證經(jīng)驗(yàn)。婦人產(chǎn)后多虛多瘀，易寒易熱。若起居不慎，易患產(chǎn)褥期疾病。哈孝廉教授治療產(chǎn)后病，結(jié)合婦人產(chǎn)后特點(diǎn)，博采眾長(zhǎng)，辨證靈活，療效頗佳。

產(chǎn)后缺乳是指哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少，或無(wú)乳可下者，亦稱(chēng)“乳汁不足”“乳汁不行”[1-2]?！吨T病源候論》最早列有“產(chǎn)后乳無(wú)汁候”。其云：“婦人手太陽(yáng)、少陰之脈，下為月水，上為乳汁……既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足者，故無(wú)乳汁也。”指出產(chǎn)后無(wú)乳可下的原因與津血耗傷密切相關(guān)?！稘?jì)陰綱目》引張叔承曰：“沖任血旺，脾胃氣壯，飲食調(diào)勻，則乳足而濃，以生化之源旺也。若脾胃氣弱，飲食少進(jìn)，沖任素虧，則乳少而薄……乳以濃白光彩，入盞中上面瑩然如玉為上。黃色清薄為下，不可乳兒。”亦指出沖任及脾胃氣血充盛是乳汁充足的基礎(chǔ)，同時(shí)從外觀上指出若生化不足者，可出現(xiàn)乳汁量少，色黃而稀薄的癥狀?，F(xiàn)代女性在產(chǎn)褥期間，多因產(chǎn)后情志不遂、營(yíng)養(yǎng)攝入不合理、作息不規(guī)律及剖宮產(chǎn)等因素的影響，亦常出現(xiàn)產(chǎn)后乳汁分泌不足、乳汁稀薄等情況[3]。而哈孝廉教授治療產(chǎn)后缺乳，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，融匯古今，發(fā)展創(chuàng)新，療效顯著。筆者基于《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話(huà)選》[4]，并結(jié)合哈孝廉教授臨證見(jiàn)解，總結(jié)其治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 首辨虛實(shí)，虛者宜補(bǔ)而行之，實(shí)者宜疏而通之

哈教授認(rèn)為產(chǎn)后缺乳，有氣血不足為虛證者，有乳管不通為實(shí)證者，臨床中應(yīng)首辨虛實(shí)。正如《三因極一病證方論》云：“產(chǎn)婦有二種乳脈不行：有血?dú)馐⒍臻]不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之?！碧搶?shí)之辨，應(yīng)診問(wèn)詳全。臨證中實(shí)證常見(jiàn)乳脹作痛，乳絡(luò)不暢，汁質(zhì)濃稠，或兼身熱，或兩脅脹痛等。虛者見(jiàn)乳少清稀，乳無(wú)脹痛，或兼見(jiàn)產(chǎn)后惡露不絕，量少色淡，甚或因氣虛固攝無(wú)權(quán)而出現(xiàn)漏乳癥狀。然臨床中，常多見(jiàn)虛實(shí)夾雜者。因此，哈教授強(qiáng)調(diào)辨證時(shí)不能僅憑有無(wú)乳房脹疼，乳汁的稀稠，辨其虛實(shí)，更應(yīng)結(jié)合舌脈及全身癥狀，以權(quán)衡辨治。

哈教授認(rèn)為產(chǎn)后缺乳之虛證者，主要病機(jī)為生化不足，無(wú)乳可下。其多因婦人產(chǎn)后沖任虛弱，氣血津液耗傷，或脾胃虛弱，而致乳汁化生乏源。治療時(shí)指出“虛則補(bǔ)而行之”，即虛證者，宜在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上，參以行氣血通經(jīng)絡(luò)之品。其中，若因產(chǎn)后氣血虧耗者，常以補(bǔ)氣生血，以滋化乳汁。若因津液耗損，常治以養(yǎng)陰生津，以充乳汁。且哈教授常從五臟治產(chǎn)后缺乳。哈教授認(rèn)為，脾胃氣血為乳汁生化之源，肝腎之精為乳汁生化之根，故從補(bǔ)益脾氣，健運(yùn)脾胃著手，以滋氣血乳汁之源。亦從補(bǔ)益肝腎之精，以固乳汁化源之根。因此哈教授認(rèn)為“補(bǔ)”即包括“補(bǔ)氣生血、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)益脾氣、健運(yùn)脾胃及補(bǔ)腎填精，滋化乳汁，兼固其根”。參以行氣通絡(luò)，總體用藥以達(dá)到補(bǔ)中有疏，補(bǔ)與行共施。如哈教授常以通乳丹加減，以人參、黃芪、當(dāng)歸、麥冬補(bǔ)益氣血，養(yǎng)陰生津，以通草、桔梗、王不留行暢行乳脈，以血肉有情之豬蹄煎湯代水，全方滋其化源，佐以通利，補(bǔ)中有行，使乳汁化而有源，行而不滯。

同時(shí)，哈教授也指出產(chǎn)后缺乳之實(shí)證者，主要病機(jī)為乳絡(luò)不暢，乳脹不下。其病因主要包括肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)，痰壅氣血等，從而出現(xiàn)乳脈不通。治療時(shí)哈教授認(rèn)為“實(shí)則疏而通之”，即實(shí)證者，應(yīng)該予疏通氣血經(jīng)絡(luò)之品。如若見(jiàn)婦人產(chǎn)后情緒拂郁，而致肝郁不疏，氣滯乳行不暢，常治之以疏肝解郁，行氣通乳；若見(jiàn)瘀血之征象，常治之以活血祛瘀，暢行氣血，以通經(jīng)絡(luò)；若見(jiàn)肥胖婦人，體內(nèi)多痰多濕者，易致痰壅氣血，乳脹不下，常治之以化痰除濕之品。然哈教授認(rèn)為，婦人產(chǎn)后總以虛證為主，故祛邪通絡(luò)的同時(shí)，不忘加以補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃之品，以達(dá)到行中有補(bǔ)，祛邪不傷正。如針對(duì)氣滯血瘀所致缺乳者，常用劉寄奴、王不留行、雞血藤等化瘀通絡(luò)，柴胡、香附甚或青皮疏肝行氣，加黨參、黃芪、當(dāng)歸、山藥等益氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃。

2 重氣血津液，多從脾胃肝腎調(diào)理

2.1 補(bǔ)氣生血，養(yǎng)陰生津，滋化乳汁 沖為血海，任主胞胎，亦主一身之陰血，沖任二脈，為經(jīng)絡(luò)之海，皆血之所從生矣。哈教授認(rèn)為沖任之氣血，在下可化為月水，在上可化為乳汁。而婦人產(chǎn)后哺乳期間，本即氣血虛弱，若加之轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間過(guò)早，或氣虛不固，惡露淋瀝不凈者，此時(shí)因氣血下行以化經(jīng)血，常出現(xiàn)乳汁分泌不足，或乳汁質(zhì)量欠佳等癥狀。故哈教授指出產(chǎn)婦乳汁資于血而化于氣，與產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)、惡露密切相關(guān)。正如《婦人規(guī)》所云：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血之不足，而猶或無(wú)乳者，其為沖任之虛弱無(wú)疑也?！贝藭r(shí)理應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血類(lèi)藥投之。然哈教授強(qiáng)調(diào)，若為氣血虛弱型產(chǎn)后缺乳者，當(dāng)以投補(bǔ)氣藥物為主，以達(dá)氣旺生血而化乳汁的目的，同時(shí)稍加以養(yǎng)血藥物。正如《傅青主女科》云：“血之化乳，又不若氣之所化為速?！庇衷疲骸敖癞a(chǎn)后數(shù)日，而乳不下點(diǎn)滴之汁，其血少氣衰可知。氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰，氣涸則乳汁亦涸，必然之勢(shì)也。世人不知大補(bǔ)氣血之妙，而一味通乳，豈知無(wú)氣則乳無(wú)以化，無(wú)血?jiǎng)t乳無(wú)以生。”此即強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣以化生乳汁的重要性。哈教授常重用補(bǔ)氣藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸以補(bǔ)氣養(yǎng)血，以資血乳之源。

津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。津液進(jìn)入脈中，是血液重要的組成部分。正如《靈樞》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！迸R床中常見(jiàn)，婦人產(chǎn)時(shí)，努掙汗出，胞衣濁液隨胎而下，傷津耗液，易致體燥津虧之體。哈教授認(rèn)為此種情況下，產(chǎn)婦津液虧損，無(wú)以充養(yǎng)陰血，則無(wú)以化乳汁，常出現(xiàn)產(chǎn)后乳汁不足或色黃，量少。故強(qiáng)調(diào)津液亦是乳汁生成的重要部分?！秼D人大全良方》曰：“若累經(jīng)產(chǎn)而無(wú)乳者，亡津液故也?！奔粗赋鼋?jīng)產(chǎn)婦無(wú)乳的原因?yàn)榻蛞旱膩G失,哈教授認(rèn)為此時(shí)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)津液，以充陰血，而化乳汁，常加麥冬、天花粉等以養(yǎng)陰生津。

2.2 活血疏瘀，化痰祛邪，以通乳絡(luò) 婦人產(chǎn)后，或因脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)之血阻滯經(jīng)絡(luò)，或因產(chǎn)婦氣弱不能運(yùn)行血脈，氣滯而致血不暢行，易致血滯成瘀。亦可因產(chǎn)后百節(jié)空虛，起居不慎，外邪侵襲，而阻滯全身氣血運(yùn)行，皆能形成瘀血病理產(chǎn)物，瘀血的形成阻滯經(jīng)脈乳絡(luò)的運(yùn)行，常出現(xiàn)乳不得下的情況。哈氏認(rèn)為，氣為血之帥，故常于活血散瘀之中，佐以行氣之品[5]。哈教授常用劉寄奴、川芎、益母草、香附活血化瘀，以行乳脈。若兼見(jiàn)大便干結(jié)者，常加大黃以逐瘀通便。

臨床中常見(jiàn)肥胖婦人，產(chǎn)后乳汁不足，甚或無(wú)乳者。此多因婦人妊娠期間，為使氣血旺盛以養(yǎng)胎兒，常過(guò)食肥甘厚味之品，待至產(chǎn)時(shí)已然肥盛之體，加之脾胃虛弱，痰濕內(nèi)盛，痰濕之邪壅滯氣血經(jīng)脈，乳絡(luò)凝滯，而致乳內(nèi)脹痛，乳不得下。如《婦人規(guī)》云：“一因肥胖婦人，痰氣壅盛，乳滯不來(lái)者，宜用漏蘆湯之類(lèi)，是壅者行之也?！币虼?，哈教授指出，婦人妊娠期間，不應(yīng)過(guò)度進(jìn)補(bǔ)，反而出現(xiàn)孕產(chǎn)期不良癥狀[6]。應(yīng)營(yíng)養(yǎng)攝入合理均衡，使氣血得盛，以下養(yǎng)胎兒。若產(chǎn)后哺乳期間，痰壅缺乳者，哈教授常于方中加入化痰祛濕，健運(yùn)脾胃藥物，如陳皮、茯苓、漏蘆、瓜蔞化痰祛濕。

2.3 其源在脾，其根在腎，其行在肝 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！薄端貑?wèn)·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣?！敝赋銎⑽笧檫\(yùn)化的樞紐，是水谷津液腐熟輸布的關(guān)鍵。胃主受納，承物傳化；脾主運(yùn)化，輸布精微。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，乳汁為沖任氣血所化，沖脈隸屬于陽(yáng)明，婦女谷氣盛則血海盈滿(mǎn)，故調(diào)理脾胃對(duì)于乳汁不足有十分重要的意義，此即其源在脾之意。如《女科經(jīng)綸》曰：“產(chǎn)后脾胃之氣旺，則血旺而乳多。脾胃之氣衰，則血減而乳少?！逼⒄?，喜燥惡濕；胃者，喜潤(rùn)惡燥。哈教授調(diào)理脾胃以治產(chǎn)后缺乳，常從補(bǔ)益脾氣，健脾化濕，滋養(yǎng)胃陰入手，如常用白術(shù)、白扁豆、山藥等健脾益氣化濕。

《馮氏錦囊秘錄》曰：“氣之根，腎中之真陽(yáng)也；血之根，腎中之真陰也?！敝赋鰵庋谟谀I之真陰真陽(yáng)。哈教授亦認(rèn)為產(chǎn)后缺乳其根在腎，強(qiáng)調(diào)腎為沖任氣血之根本，亦為乳汁生化之根本。孫一奎在《赤水玄珠全集》中提到：“乳汁乃氣血所化，若元?dú)馓撊酰瑒t乳汁減少?！敝赋鲈?dú)馐⑺ヅc乳汁分泌相關(guān)。元?dú)鉃槟I所藏先天之精所化生，腎精充足，則元?dú)馐⒍橹置诔涫ⅰＨ舢a(chǎn)時(shí)氣血兩虧，久之肝腎受損，或婦人素體肝腎不足者，產(chǎn)時(shí)氣血亡失，常損及元?dú)?，出現(xiàn)乳汁分泌不足，甚或乳房干癟，此時(shí)多兼見(jiàn)腰膝酸楚，夜尿頻等癥狀。哈教授常于補(bǔ)氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃藥中添加補(bǔ)腎之品，如以鐘乳石、菟絲子、桑寄生、杜仲以補(bǔ)腎，壯元陽(yáng)。其中哈氏常以鹿角片補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫通督脈，以固其根，而乳汁自可流經(jīng)充絡(luò)[7]。

其行在肝，是指暢達(dá)肝木之氣，以助血脈乳汁運(yùn)行。肝主疏泄，性喜條達(dá)沖和。產(chǎn)后婦人，多情緒怫郁，憤懣不解，?？芍赂斡舨皇瑁瑲庋粫?，乳汁不流通，或肝郁乘脾，導(dǎo)致氣血化源不足。哈教授認(rèn)為調(diào)肝者，意在調(diào)氣，常于方中加疏肝理氣，通絡(luò)之品，以疏郁通乳，使乳脈通暢。如重用生麥芽，不僅能鼓舞胃氣，健脾開(kāi)胃以助消化，且能調(diào)暢氣機(jī)，以運(yùn)中州，滋化源。同時(shí)，哈教授也認(rèn)為若在大隊(duì)通利乳絡(luò)藥物之中，稍參少量疏肝之品，以暢達(dá)全身氣機(jī)，可助其通絡(luò)下乳之功。如常用瞿麥、路路通、柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，以通乳絡(luò)。

3 益胃通氣，引藥入經(jīng)，通經(jīng)下乳

《婦人大全良方》云：“蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經(jīng)通故也?！贝硕握J(rèn)為婦人乳汁的產(chǎn)生與沖脈、胃經(jīng)密切相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)循行及分布角度，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰“胃足陽(yáng)明之脈……從缺盆下乳內(nèi)廉。”“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋?！笨梢?jiàn)乳房隸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)分野。臨床中哈教授亦多用歸肝胃二經(jīng)藥物，引藥入經(jīng)，使藥效更達(dá)于局部，從而以助通經(jīng)下乳。如歸胃經(jīng)的小通草甘淡微寒，能通胃氣上達(dá)而下乳汁，多用于產(chǎn)后乳汁不暢或乳汁不下。漏蘆歸胃經(jīng)，能消癰下乳，舒筋通脈。王不留行歸肝胃二經(jīng)，走而不守，以行血脈，通乳汁?，F(xiàn)代研究顯示王不留行可顯著增加泌乳量，潛在機(jī)制與其促進(jìn)乳腺上皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)部超微結(jié)構(gòu)重塑、促進(jìn)乳腺上皮細(xì)胞吸收細(xì)胞外游離氨基酸有關(guān)[8]。絲瓜絡(luò)甘平，亦歸肺胃肝經(jīng)，其體輕通利，善通乳絡(luò)。

4 哈氏經(jīng)驗(yàn)方

哈教授臨證常用治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)方中，包括補(bǔ)虛下乳湯、哈氏剖宮產(chǎn)催乳方及哈氏順產(chǎn)催乳方。

4.1 補(bǔ)虛下乳湯 哈氏補(bǔ)虛下乳湯是哈氏婦科治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)方，系由哈荔田教授所創(chuàng)[9]。全方雙補(bǔ)氣血，疏郁通乳。哈孝廉教授常用其治療氣血虛弱兼有郁滯之乳汁不行。方以黨參、炙黃芪為君藥，黨參味甘性平，健脾益肺，補(bǔ)氣養(yǎng)血，益氣生津，用于脾肺氣虛，氣虛不能生血，氣津兩傷者。炙黃芪甘溫，入脾經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血。能補(bǔ)氣以行血，用于氣血兩虛，疲倦乏力，食少便溏。黨參、黃芪配伍為君共達(dá)補(bǔ)氣健脾之效，以資氣血化生之源。王不留行為臣藥，善于通利血脈，活血通經(jīng)，催生下乳。用于瘀滯經(jīng)產(chǎn)病癥，產(chǎn)后乳汁不下及乳癰腫痛。白術(shù)健脾益氣，善治脾虛濕盛者。生麥芽健脾和胃，疏肝行氣，用于脾虛食少，肝郁氣滯，乳汁郁積。漏蘆消癰下乳，舒筋通脈，為產(chǎn)后乳汁不通常用藥。天花粉、麥冬養(yǎng)陰益胃生津，以資乳汁之源。瞿麥、通草、鐘乳石通絡(luò)下乳。以上諸藥共為佐使。

4.2 哈氏剖宮產(chǎn)催乳方 近年來(lái)隨著分娩方式的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率升高，哈氏亦與時(shí)俱進(jìn)，發(fā)展創(chuàng)新。所創(chuàng)哈氏剖宮產(chǎn)催乳方及哈氏順產(chǎn)催乳方在原有補(bǔ)虛下乳方基礎(chǔ)上得到發(fā)展。兩方皆為哈孝廉教授臨床常用方。哈氏剖宮產(chǎn)催乳方在原有基礎(chǔ)上以養(yǎng)血通便，通絡(luò)下乳為主。哈教授認(rèn)為剖宮產(chǎn)后，婦人瘀血未得盡下，瘀血留滯體內(nèi)，阻滯全身氣血經(jīng)脈運(yùn)行，亦致乳絡(luò)不通，而出現(xiàn)乳脹不下。故加以活血散瘀之品。方中以黃芪、當(dāng)歸、麥冬、天花粉補(bǔ)氣養(yǎng)血生津；以瞿麥、王不留行、小通草通絡(luò)下乳；川芎、益母草以活血祛瘀，鹿角補(bǔ)腎；桔梗開(kāi)宣肺氣，使氣機(jī)暢達(dá)，通絡(luò)下乳，起到提壺揭蓋的作用[10]；大黃祛瘀同時(shí)兼以通便。全方養(yǎng)血通便，通絡(luò)下乳。

4.3 哈氏順產(chǎn)催乳方 常用哈氏順產(chǎn)催乳方，在原有哈氏補(bǔ)虛下乳方的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)通絡(luò)下乳的作用，并稍加活血之品。方中以桔梗、路路通、瞿麥通經(jīng)活絡(luò)，以王不留行、穿山甲、漏蘆通絡(luò)下乳，以黃芪、黨參、當(dāng)歸、益母草、麥冬補(bǔ)氣養(yǎng)血生津，以煅鵝管石補(bǔ)腎通乳。全方補(bǔ)氣生血，通絡(luò)下乳。

根據(jù)分娩方式的不同，順產(chǎn)催乳方及剖宮產(chǎn)催乳方分別運(yùn)用女子順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后?！督饏T要略》曰：“亡津液，胃中燥，致大便難?！逼蕦m產(chǎn)后，血去過(guò)多，津液虧耗，腸道失潤(rùn)。復(fù)加之麻醉后胃腸蠕動(dòng)減弱，及術(shù)后腹部切口恢復(fù)，腹部不宜用力，更易出現(xiàn)便秘的情況。因此與順產(chǎn)催乳方相比，剖宮產(chǎn)催乳方去黨參、漏蘆、路路通和煅鵝管石。加以大黃祛瘀通便，以麥冬，天花粉養(yǎng)陰生津；加桔梗開(kāi)宣肺氣，使氣機(jī)暢行，起到提壺揭蓋的作用。適用于剖宮產(chǎn)后氣血虛弱，津液耗損出現(xiàn)產(chǎn)后缺乳，并伴有便秘的情況。順產(chǎn)催乳方則在補(bǔ)虛下乳方基礎(chǔ)上去白術(shù)、天花粉、通草、生麥芽及鐘乳石，加益母草活血化瘀，桔梗、路路通、鵝管石以加強(qiáng)通絡(luò)下乳之功。其中補(bǔ)虛下乳湯和順產(chǎn)催乳方都適用于，順產(chǎn)后乳汁不足之氣血虛弱，兼有郁滯證。而補(bǔ)虛下乳方更側(cè)重于“虛”，以雙補(bǔ)氣血，通絡(luò)下乳，適用于氣血虛弱，稍兼郁滯之證。順產(chǎn)催乳方則更側(cè)重于“通”，以補(bǔ)氣生血，祛瘀通乳，更適用于產(chǎn)后缺乳，伴氣血瘀滯者。

5 典型病案

患者女性，28歲，已婚，2019年5月23日初診。主訴：產(chǎn)后乳汁量少1個(gè)月余。孕1產(chǎn)1（2019年4月17日順產(chǎn)1男嬰）。產(chǎn)后1個(gè)月余，乳汁量少，質(zhì)稠，乳房微脹，周身乏力；納可，寐差，易醒，大便每日1行，偶偏干；舌淡苔白，脈弦細(xì)；產(chǎn)后惡露淋瀝量少近1個(gè)月，現(xiàn)已凈。既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)月經(jīng)未潮。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后泌乳不足；中醫(yī)診斷：產(chǎn)后缺乳，辨證為氣血虛弱，兼乳絡(luò)不通。治以補(bǔ)氣生血，通絡(luò)下乳。處方：黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸10 g，王不留行 10 g，瞿麥 10 g，麥冬 15 g，漏蘆 10 g，路路通10 g，煅鵝管石 10 g，桔梗 6 g，益母草 15 g，鐘乳石15 g，炒白術(shù) 30 g，香附 12 g，陳皮 6 g。7 劑，水煎服。2診（5月30日）：上方服后乳汁分泌增多，周身乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐差，大便可，舌淡苔白，脈沉細(xì)。處方：黨參 20 g，黃芪 30 g，炒白術(shù) 15 g，遠(yuǎn)志 12 g，阿膠珠20 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃20 g，王不留行15 g，炙甘草10 g，小通草10 g，桑寄生20 g。14劑。3診（6月13日）癥狀好轉(zhuǎn)，乳汁充足通暢。脈沉細(xì)，舌苔薄白。前方續(xù)服14劑。后隨診未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本病案屬產(chǎn)后缺乳，氣血虛弱，兼乳絡(luò)不通。治以補(bǔ)氣生血，通絡(luò)下乳?；颊弋a(chǎn)后亡血傷津，氣隨血脫，乳汁化生本即乏源，復(fù)加之產(chǎn)后惡露淋瀝，故出現(xiàn)產(chǎn)后乳汁分泌不足。產(chǎn)后津液虧損，故出現(xiàn)大便偏干。且患者產(chǎn)后多瘀之體，若稍有情緒郁結(jié)，未得及時(shí)疏解，易致肝郁氣滯，乳脈不暢，故出現(xiàn)乳房微脹，脈弦細(xì)，惡露淋瀝不盡等。哈孝廉教授予哈氏順產(chǎn)催乳方化裁，初診以黃芪甘溫，補(bǔ)氣固表，以治氣虛乏力；黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，養(yǎng)血生津，用于脾肺氣虛，氣血不足；白術(shù)健脾燥濕，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。黃芪合黨參、白術(shù)以增強(qiáng)其補(bǔ)氣健脾之功。當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)血合營(yíng)，活血行滯，為補(bǔ)血之圣藥。黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)合用雙補(bǔ)氣血，尤善補(bǔ)以脾氣，使氣旺生血，以滋乳汁之源。麥冬甘寒養(yǎng)陰，入胃經(jīng)，長(zhǎng)于益胃生津，以充養(yǎng)陰血和乳汁。王不留行歸肝、胃二經(jīng)，走血分，善于通利血脈，通經(jīng)下乳；漏蘆味苦降泄，可消癰下乳，舒筋通脈。兩藥相合可治乳絡(luò)壅滯，乳汁不下，乳房脹痛。路路通可舒筋絡(luò)，通經(jīng)脈，下乳汁。瞿麥、鐘乳石、煅鵝管石皆可通利乳絡(luò)，以下乳汁。其中鐘乳石合鍛鵝管石，可壯元陽(yáng)，以固其根；此二藥合瞿麥、路路通可助王不留行、漏蘆通絡(luò)下乳之功。香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝經(jīng)，善疏肝解郁，理氣寬中，以除乳房脹痛；陳皮辛香走竄，理氣健脾。香附合陳皮可疏肝解郁，行氣以除乳脹。最后以益母草辛散苦泄，主入血分，功善活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通經(jīng)。全方共奏補(bǔ)氣生血，通絡(luò)下乳，兼以活血散瘀。2診在黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸雙補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，加熟地黃、阿膠珠、炙甘草。其中熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓，入肝腎善于滋補(bǔ)陰血，補(bǔ)陰益精以生血，古人謂其“大補(bǔ)五臟真陰”。阿膠珠，補(bǔ)血滋陰，潤(rùn)燥，止血。炙甘草甘平補(bǔ)虛，補(bǔ)脾合胃，補(bǔ)益心脾之氣，益氣復(fù)脈。加入熟地黃、阿膠珠、炙甘草加強(qiáng)了初診補(bǔ)益氣血，益氣滋陰之功。又以遠(yuǎn)志安神益智，交通心腎，開(kāi)心氣而寧心安神。其合熟地黃、阿膠珠、炙甘草等可除血虛心悸怔忡、寐差。小通草入胃經(jīng)，通胃氣上達(dá)而下乳汁，用于產(chǎn)后乳汁不暢。最后以桑寄生補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血而固沖任。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，哈教授認(rèn)為乳汁資于血化于氣，其源在脾，其根在腎，其行在肝。在治療產(chǎn)后缺乳時(shí)，應(yīng)首辨虛實(shí)，虛者宜補(bǔ)而行之，實(shí)者宜疏而通之，多從脾胃肝腎調(diào)理。臨證中若夾瘀夾痰者，不可拘于常規(guī)，而攻破無(wú)忌，應(yīng)度虛實(shí)夾雜的情況，或寓攻于補(bǔ)，或寓補(bǔ)于攻，或先補(bǔ)后攻。以達(dá)到祛邪不傷正，扶正不礙邪。