李琪

桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541000

現(xiàn)如今，因生活壓力的增加、環(huán)境污染嚴(yán)重等因素，嬰兒出生后出現(xiàn)先天性外生殖器畸形率顯著增加，較常見的為尿道下裂[1]。尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中的常見先天畸形，屬于一種男性尿道開口位置異常的先天缺陷，以尿道發(fā)育不全、尿道外口開口于正常尿道口至?xí)幉康倪B線上為其特征，多伴有陰莖向腹側(cè)彎曲，主要臨床表現(xiàn)是患兒無法站立排尿，若未經(jīng)治療成年后會出現(xiàn)性生活及生殖功能障礙[2]。該病占小兒泌尿外科患兒的1/3，手術(shù)是治療先天性尿道下裂的唯一方式。手術(shù)方式較多，治療效果各異，失敗因素是并發(fā)癥而致，其中尿瘺、尿道狹窄及感染占15～30%，尚未后的更好的解決。而小兒尿道下裂是目前護(hù)理研究熱點(diǎn)，我認(rèn)為密切的觀察病情，加強(qiáng)生活護(hù)理和健康教育對提高療效及影響預(yù)后均有重要。

1 對象

2020年12月6日我院收治一例尿道下裂患兒，男，2歲。主訴：發(fā)現(xiàn)陰莖發(fā)育畸形2年余。現(xiàn)病史：患兒2年余前（出生后）發(fā)現(xiàn)陰莖彎曲，不能站立排尿，經(jīng)常尿濕褲子，排尿通暢，尿線正常，無尿頻、尿色，尿痛，無肉眼可見血尿，無畏寒發(fā)熱等不適癥狀，期間未進(jìn)行特殊治療，今來我院進(jìn)一步就診，門診報“尿道下裂”收入我院，患兒自患病以來，精神食欲可，大小便通暢，體重增加與同齡人相仿。輔助檢查：血常規(guī)：血小板計數(shù)：355×109/L，紅細(xì)胞比容：0.389；腎功能：肌酐：25μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率：127ml/min;肝功能：總膽紅素：2.00μmol/L,總膽汁：12.00μmol/L ;性激素：促卵泡生成素：0.91mIU/L，睪酮:0.10ng/ml，催乳素：35.5ng/ml。既往史：否認(rèn)熱性驚厥史，哮喘發(fā)作史。否認(rèn)肝炎、麻疹、結(jié)核或其他傳染病史。否認(rèn)過敏史。否認(rèn)外傷史。個人史：系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時無青紫、窒息，哭聲洪亮。新生兒期一般情況良好。無黃疸、出血史。母孕期無特殊服藥史。無放射線及農(nóng)藥接觸史。生長發(fā)育良好。查體：T:36.3,P:100次/分，BP:126/76mmHg。神志清楚,心肺檢查無特殊。臨床診斷：尿道下裂。入院后進(jìn)行預(yù)防感染、改善循環(huán)、止疼、祛痰等治療。

2 護(hù)理診斷

2.1 術(shù)前

2.1.1 焦慮:與畸形的尿道及家屬的緊張有關(guān)

2.1.2 知識缺乏：缺乏術(shù)前后及預(yù)后的相關(guān)知識

2.2 術(shù)后

2.2.1 疼痛：與手術(shù)切口，包皮刺激有關(guān)

2.2.2 管道滑脫的危險：與術(shù)后留置尿管有關(guān)

2.2.3 有感染的危險：與術(shù)后創(chuàng)口及留置尿管有關(guān)

2.2.4 部分生活自理缺陷：與患者年齡小，留置治療性管道有關(guān)

2.2.5 潛在并發(fā)癥：出血，尿道吻合口狹窄，尿簍

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前

3.1.1 一般護(hù)理

病房內(nèi)保持干凈整潔，提供舒適、安全的住院環(huán)境，并且盡量滿足患兒的生活需要。因患兒好動易哭鬧，臥床休息時應(yīng)及時拉上床欄預(yù)防患兒墜床并保證患兒住院期間留有一名家屬在旁看護(hù)。保持室內(nèi)溫度適宜，定時通風(fēng)換氣。剛?cè)朐浩谥笇?dǎo)患兒家屬鼓勵患兒與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行互動溝通，減少患兒對陌生環(huán)境和對陌生醫(yī)護(hù)人員的恐懼與不安。

3.1.2 心理護(hù)理及相關(guān)知識宣教

兒年齡小，生活依賴性大，對陌生環(huán)境、陌生事物易產(chǎn)生緊張恐懼心理，常表現(xiàn)為不合作或拒絕治療。同時因尿道畸形部位的特殊，難以站立排尿，患兒往往感到羞澀與自卑。且家長缺乏相關(guān)知識，對手術(shù)存在恐懼行李，擔(dān)心該病是否會影響患兒生育。護(hù)理人員需認(rèn)真做好健康教育，熱情接待，態(tài)度和藹可親，耐心介紹周圍環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系，促使患兒適應(yīng)新環(huán)境。向患兒家長講解疾病性格知識，告知其手術(shù)方式治療的特點(diǎn)，術(shù)后外形美觀、尿道功能良好；掌握患兒的性格，給予心理安慰，指導(dǎo)家屬共同參與護(hù)理活動，強(qiáng)化遵醫(yī)行為。本病出現(xiàn)早，病程長，個別患兒要經(jīng)歷幾次手術(shù)才能成功，多次手術(shù)經(jīng)歷使其產(chǎn)生恐懼感[3]?；純簩ψ陨砑膊〉恼J(rèn)知不足，對陌生環(huán)境及多次手術(shù)后有疼痛感覺產(chǎn)生恐懼心理，通常通過哭鬧表示其不滿。其家屬因心疼產(chǎn)生緊張情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向家屬解釋其病情及時為患兒家屬宣傳小兒尿道下裂及術(shù)前后、預(yù)后的相關(guān)知識，消除其緊張情緒，并囑患兒家屬盡量通過其他分散患兒注意力，配合醫(yī)護(hù)人員治療。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備

協(xié)助其完成術(shù)前各項(xiàng)檢查措施，例如肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及胸透等檢查；用肥皂水擦清潔陰部，特別注意包皮及陰囊皺襞處的皮膚清洗，保證手術(shù)視野內(nèi)皮膚清潔，將陰莖周圍毛發(fā)清理干凈，患兒皮膚細(xì)嫩備皮時注意動作緩慢輕柔，避免刮傷患兒皮膚。

3.1.4 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前禁食6-8個小時，禁水4個小時，睡前給予清潔灌腸。

3.2 術(shù)后

3.2.1 麻醉后護(hù)理

手術(shù)一般使用全麻或復(fù)合麻醉，患兒術(shù)后麻醉回病房時大多都處于未醒狀態(tài)，適當(dāng)約束四肢，并有專人看護(hù)，同時為避免患兒舌后墜以及嘔吐物誤吸造成窒息，應(yīng)將患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)。密切觀察患兒的生命征，給予低流量吸氧直至患兒完全清醒。定時檢查患兒體溫、呼吸、脈搏、血壓、甚至及瞳孔等，并做好記錄。

3.2.2 疼痛護(hù)理

術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，會出現(xiàn)不同程度疼痛，囑患兒家屬應(yīng)盡量安撫患兒，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥[4]。囑患兒家屬通過手機(jī)、電視等轉(zhuǎn)移患兒注意力。保持床單位的干凈整潔舒適，為患兒提供良好的休息環(huán)境，避免因煩躁引起的疼痛。給與患兒支被架，防止被褥壓傷住口加重疼痛。

3.2.3 預(yù)防感染及管道護(hù)理

觀察切口滲血、陰莖頭血液循環(huán)情況及陰莖有無水腫。根據(jù)患兒的年齡大小，合理選擇支被架，避免衣被觸碰切口引起疼痛、感染。保持切口周圍清潔干燥，行外陰擦洗，2次/d。保持切口周圍清潔干燥，行外陰擦洗，2次/d。每次排便后由前向后用溫水洗凈會陰部。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，每晚給予乙烯雌酚0.5～1.Omg口服，持續(xù)1周，防止陰莖勃起引起疼痛，影響睡眠[5]。定期檢查尿管是否固定在位，患兒好動應(yīng)避免尿管受壓，保持尿管通暢,感染是尿道下裂術(shù)后失敗的原因之一。為防止尿道分泌物不斷淤積，應(yīng)適量給予抗生素預(yù)防感染且定期更換尿袋，注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，觀察有無出血情況。術(shù)后12-14d拔除尿道支架管。為患兒擦身時要避免浸濕敷料，保持傷口敷料、尿道口清潔干燥完整，防止細(xì)菌生長。換藥時可先用生理鹽水浸濕傷口敷料后逐層拆開，避免牽拉撕裂傷口[6]。因患兒年幼好動易煩躁防止患兒拉扯尿管，必要時可使用約束帶避免管道脫落。使用紅外線燈照射15分鐘每日兩次，有助于傷口的血液循環(huán)，利于傷口的愈合。術(shù)后24-48h密切觀察切口有無滲血滲液，若出現(xiàn)水泡、血泡及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。如發(fā)現(xiàn)尿道口周圍皮膚發(fā)紺發(fā)紫應(yīng)立即報告醫(yī)生，放松周圍繃帶，避免造成尿道口周圍皮膚缺血壞死。術(shù)后3d拆除紗布，密切觀察切口有無紅腫、滲血滲液。

3.2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后鼓勵患兒多飲水，增加尿量而達(dá)到內(nèi)沖洗作用，預(yù)防感染。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、含纖維素的飲食，一則可促進(jìn)腸蠕動，減輕便秘，保持大便通暢，避免排便屏氣影響切口愈合；同時蔬菜中的有機(jī)酸根可在體內(nèi)氧化，形成碳酸氫鹽，使尿液呈堿性，避免引流管阻塞。囑家長飲食上要注意營養(yǎng)，增加患兒抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

3.2.5 健康指導(dǎo)

術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，以及避免騎跨運(yùn)動，防止重力對陰莖的擠壓、撞擊、摩擦，必要時可將陰莖背屈固定于大腿內(nèi)側(cè)[7]。注意會陰部位的清潔，勤更換內(nèi)褲，保持患兒手部清潔，勸說患兒如有瘙癢不可抓撓，用溫水輕輕擦拭，否則會導(dǎo)致傷口愈合減緩并加重疼痛。出院后如有尿痛、尿簍、尿線變細(xì)等癥狀請及時復(fù)診。

3.2.6 出院指導(dǎo)

引導(dǎo)家長監(jiān)督患兒堅持多飲水，指導(dǎo)其站立排尿；囑其衣著寬松、柔軟透氣，使用陰莖保護(hù)器。并觀察排尿情況，若尿線變細(xì)、射程變短、排尿不暢，說明存在尿道狹窄的狀況，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。囑家長看護(hù)好患兒，限制爬樹、騎單車等騎跨運(yùn)動，以免使已形成的尿道裂開，造成手術(shù)失敗。若有出血或其他不適，及時到醫(yī)院就診[8]。

4 討論

小兒尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中的常見畸形，具體的病因不是特別明確，但有一點(diǎn)可以肯定的是，在胚胎期20周左右因母體或幼體的激素不足，影響了尿道的發(fā)育，解剖和組織胚胎學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，外生殖器和尿道在胚胎第8周開始發(fā)生、發(fā)育，15周完成。若在發(fā)育過程中，尿道溝未完全閉合到陰莖頭的尖部，而停頓于不同發(fā)育階段，則發(fā)生不同類型的尿道下裂。因此手術(shù)是唯一的治療途徑。由于患兒過于年幼，配合治療的主動性不高且易產(chǎn)生煩躁情緒。應(yīng)多注意術(shù)后各個環(huán)節(jié)的護(hù)理，如防止尿道口血痂的形成，注意龜頭血運(yùn)以及管道的護(hù)理，保持尿管通暢，避免尿液外漏造成的感染。給予每日兩次紅外線照射燈照射可加速傷口的愈合，改善局部血液循環(huán)，一定程度上達(dá)到緩解疼痛的目的。紅外線照射期間應(yīng)有一名家屬照看，多注意觀察照射燈與患兒傷口的距離，15-30cm即可，距離太近會引起皮膚灼傷，距離太遠(yuǎn)則沒有達(dá)到照射的效果。術(shù)后患兒通過細(xì)致的護(hù)理，能有效的減少感染的危險，及時的發(fā)現(xiàn)和處理問題，從而促進(jìn)患兒術(shù)后的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

小兒尿道下裂的并發(fā)癥分短期和長期，短期就是尿道傷口出血、感染。長期并發(fā)癥會造成尿道口漏尿，另外還有患兒出現(xiàn)尿道狹窄的情況，患兒小便會很困難，甚至要像便秘一樣用力才能把尿憋出來。長期的憋尿不僅對患兒膀胱的損傷極大，還可能會損傷腎臟。所以對預(yù)防小兒尿道下裂的并發(fā)癥顯得尤為重要，需要護(hù)士在住院期間將小兒尿道下裂的相關(guān)疾病知識告知家長，出院前做好健康指導(dǎo)。這不僅需要護(hù)理人員的護(hù)理干預(yù)還需要患兒家屬的積極配合。

對該病例的追蹤，讓我感受很深，小兒尿道的畸形給其生活帶來極大不便，同齡小孩已脫離尿不濕可自主排小便，尿道下裂患兒因漏尿或滲尿的癥狀不得不時刻穿戴尿不濕。住院期間家長剛開始表現(xiàn)的非常擔(dān)心焦慮。有相關(guān)研究顯示，患兒由于生理缺陷造成的不良情緒往往會影響其父母。長期以來，家長不僅要照顧孩子的生活，更要承受來自社會等各方面的壓力。調(diào)查結(jié)果顯示，引起患兒親屬焦慮的主要因素為患兒的病情、疾病預(yù)后和治療的有效性。因此加強(qiáng)健康教育，提高他們對疾病的認(rèn)識尤為重要。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，獲取患兒和家長的好感，緩解其的心理壓力，有助于患兒疾病的早日痊愈。通過醫(yī)務(wù)人員的耐心的講解其治療過程及并發(fā)癥的預(yù)防，使其家長消除了緊張情緒并積極配合治療。術(shù)后的患兒通常都會表現(xiàn)出煩躁不安、哭鬧的情緒，小兒的自控力、辨別力太差，這時家長應(yīng)給予更多的關(guān)愛，盡量安撫患兒，可以通過患兒感興趣的東西分散其注意力，減少患兒對傷口的關(guān)注。為了更好的預(yù)防小兒尿道的畸形，提倡在懷孕前提前做好孕前檢查及做好懷孕期間的孕檢，盡量避免先天性畸形的發(fā)生。