吳小麗

玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣西 玉林 537000

食管下段靜脈曲張（esophageal varices，EV）主要是由食管間相連的靜脈回流受阻造成門(mén)脈高壓所致，也是造成肝硬化患者死亡主要因素，一旦破裂常會(huì)造成致命的大出血，首次出血時(shí)患者病死率高達(dá)50%～70%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因此針對(duì)EV，需立即采取治療措施，以挽救患者生命安全。內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（esophageal varices ligation，EVL）是目前治療EV的主要方式之一，該治療措施主要是經(jīng)過(guò)機(jī)械作用，促使被結(jié)扎的靜脈上黏膜或部分靜脈壁引起缺血、壞死，而致曲張靜脈內(nèi)血栓形成，促使曲張靜脈消退，預(yù)防出血[2]。而實(shí)施EVL過(guò)程中，良好的護(hù)理配合對(duì)促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有積極作用。同時(shí)因EVL是一種侵入性治療措施，在整個(gè)施術(shù)過(guò)程中，患者均為清醒狀態(tài)，因此應(yīng)激反應(yīng)較大，增加其心理壓力，故加強(qiáng)EVL護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解負(fù)面情緒具有重要意義[3]。因此本文就EV實(shí)施EVL的護(hù)理研究進(jìn)展做一綜述，旨在日后護(hù)理EV實(shí)施EVL患者提供一定的理論依據(jù)。

1 EV實(shí)施EVL術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前綜合護(hù)理

岑發(fā)麗、李容華[4]等人研究結(jié)果顯示，術(shù)前綜合護(hù)理能夠改善EV實(shí)施EVL患者的負(fù)面情緒，有效降低患者的手術(shù)應(yīng)激，提高護(hù)理滿意度。術(shù)前綜合護(hù)理方法：（1）宣傳資料干預(yù)：制作EV實(shí)施EVL健康教育手冊(cè)與手術(shù)宣傳彩頁(yè)，經(jīng)過(guò)宣傳資料介紹治療環(huán)境、過(guò)程，減少陌生感。（2）加強(qiáng)護(hù)患溝通：針對(duì)患者存在的不良情緒及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，適當(dāng)使用行為控制技術(shù)，減輕患者術(shù)前焦慮；引導(dǎo)患者述說(shuō)內(nèi)心想法、感受，告知會(huì)有護(hù)士在術(shù)前陪伴患者，以減輕其緊張心理，耐心回答患者問(wèn)題，盡量滿足其需求，帶動(dòng)家屬多關(guān)心、支持患者。（3）行為干預(yù)：以演示方式講解實(shí)施EVL時(shí)程序、體位與如何配合吞咽等，若患者情緒緊張，可指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，以轉(zhuǎn)移其注意力[5]。

1.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

奚衛(wèi)珍、何娜娜[6]等人研究顯示，針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的實(shí)施，可顯著提升治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式：加強(qiáng)術(shù)前病情檢查，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，警惕患者有無(wú)出血傾向等，若發(fā)現(xiàn)有出血傾向患者，應(yīng)立即處理。針對(duì)高危人群，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，以爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。在出血高發(fā)時(shí)間段，應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其是夜間與晚餐前、后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班制度，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血早期癥狀，并提供救治措施；采取彈性排班制度，加強(qiáng)夜間值班人員力量，以免因人力不足影響夜間出血搶救率[7]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型與心電圖等檢查，對(duì)患者耐受度進(jìn)行評(píng)估，若患者無(wú)EVL禁忌癥，應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明進(jìn)行EVL的原因、重要性、療程、并發(fā)癥與可能出現(xiàn)的感覺(jué)，并將如何配合方式告知患者，以調(diào)動(dòng)其積極性，消除患者及其家屬心理負(fù)擔(dān)，促使其配合手術(shù)，簽署相關(guān)同意書(shū)[8]；配備1～2單位同型血，以備急用；迅速建立靜脈通道，必要時(shí)采取深靜脈穿刺，以保障輸血輸液暢通，及時(shí)糾正其血容量；術(shù)前禁食水6～8h，避免食物堆積與嘔吐物誤吸；協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在肩下、膝下均墊一軟枕，并適當(dāng)約束四肢[9]；配合麻醉醫(yī)師操作，密切監(jiān)測(cè)患者，若遇異常情況，應(yīng)立即開(kāi)展搶救措施。毛本紅、黃茂濤[10]等人探究顯示，EVL術(shù)前準(zhǔn)備充足者，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥輕且少。

2 EV實(shí)施EVL術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中操作配合

王艷、高國(guó)昀[11]等人研究顯示，EVL圍手術(shù)期良好的護(hù)理配合有利于手術(shù)的實(shí)施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。待醫(yī)師麻醉插管后，應(yīng)協(xié)助患者擺好體位，取左側(cè)臥位，在其頭部墊上開(kāi)口頭圈，腋下墊上軟墊將其頭部偏向一側(cè)，促使其配合治療。實(shí)施套扎治療時(shí)，當(dāng)內(nèi)鏡插入咽部時(shí)，應(yīng)將患者下頜抬高，促使其順利通過(guò)食管。待內(nèi)鏡插入曲張靜脈段，調(diào)整注射角度，與醫(yī)師配合，掌握出針、收針時(shí)機(jī)與推進(jìn)速度，并報(bào)告硬化劑用量。連接套扎器，內(nèi)鏡頭端以注射用水浸潤(rùn)，以增加潤(rùn)滑，避免進(jìn)鏡后摩擦曲張靜脈而引發(fā)破裂出血，緩慢進(jìn)鏡，直至套扎部位。在進(jìn)行套扎過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，密切配合醫(yī)師，安裝套扎器應(yīng)動(dòng)作迅速且準(zhǔn)確，以盡可能縮短操作時(shí)間。若在操作過(guò)程中，因出血造成視野不清晰，應(yīng)以去鉀腎上腺腺素的冰生理鹽水噴灑出血部位，待視野清晰后，應(yīng)盡快完成套扎操縱。在整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹部鼓脹，應(yīng)立即匯報(bào)操作醫(yī)師，以排除穿孔可能。黃曉春、楊爽[12]等人研究顯示，術(shù)中醫(yī)師、護(hù)士與患者默契配合與熟練的內(nèi)鏡操作是提升結(jié)扎術(shù)成功率的關(guān)鍵。唐娟[13]等人研究顯示，有效的針對(duì)性護(hù)理配合可協(xié)助手術(shù)順利完成，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)中循證護(hù)理

術(shù)中循證護(hù)理是一種新型護(hù)理干預(yù)措施，前期成立循環(huán)小組、提出問(wèn)題、查閱資料等為術(shù)中進(jìn)行循證護(hù)理提供理論支持，循證護(hù)理在術(shù)中具體應(yīng)用，可保障手術(shù)有序進(jìn)行，以此保障手術(shù)治療成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[14]。王文莉[15]研究部顯示，術(shù)中循證護(hù)理干預(yù)，可避免患者因血壓與心率過(guò)高、過(guò)快而影響手術(shù)進(jìn)行。術(shù)中循證護(hù)理方式：（1）成立循證小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，制定循證護(hù)理工作制度與工作要求，指導(dǎo)護(hù)理人員護(hù)理工作。（2）依據(jù)患者病情提出問(wèn)題，分析術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，包括出血量大、血壓過(guò)高等。（3）循證支持：利用萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找相關(guān)文獻(xiàn)，與患者實(shí)際情況相結(jié)合，制定針對(duì)性護(hù)理措施。

3 EV實(shí)施EVL術(shù)后護(hù)理

3.1 護(hù)理補(bǔ)充干預(yù)

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，檢測(cè)其生命體征變化，抬高床頭30°～40°；術(shù)后臥床72h，1周內(nèi)限制活動(dòng)，協(xié)助患者生活護(hù)理，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防出血[16]。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者尿量、有無(wú)腹痛、惡心嘔吐等，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄，若患者產(chǎn)生血壓降低、心率加速、嘔吐物從咖啡色轉(zhuǎn)換為鮮紅色，黑便次數(shù)增多等，可考慮術(shù)后患者伴活動(dòng)性出血，立即做好搶救工作。（2）飲食干預(yù)：術(shù)后介紹科學(xué)飲食重要性、必要性，術(shù)后24h禁食水，提供靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患者48h內(nèi)未出現(xiàn)出血，應(yīng)飲用少量溫水，再給予溫涼流質(zhì)飲食，應(yīng)注意少食多餐進(jìn)食原則。并嚴(yán)格限制鈉、蛋白質(zhì)攝入，禁止食用堅(jiān)硬、粗糙等食物，進(jìn)食后應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、肝硬化等[17]。（3）用藥干預(yù)：術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者用藥，并講解藥物使用劑量、方式等，用藥期間密切監(jiān)測(cè)其心率、血壓等指標(biāo)變化情況。（4）出院指導(dǎo)：加強(qiáng)出院指導(dǎo)，使其保持良好的飲食、生活習(xí)慣，并教會(huì)患者及其家屬自我護(hù)理方式。奚佳麗[18]等人研究顯示，經(jīng)過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理補(bǔ)充干預(yù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

3.2 基于微信的延續(xù)護(hù)理

以微信為媒介，實(shí)施微信護(hù)理，主要方式包括：（1）組建小組，建立微信群，邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群。（2）出院后定期由微信發(fā)送術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理宣教。（3）定期查閱反饋信息，醫(yī)護(hù)人員在線時(shí)間應(yīng)≥30min，以為患者答疑解惑。（4）若患者及其家屬存在異議，應(yīng)將信息發(fā)送至微信群中，針對(duì)有特殊問(wèn)題患者，實(shí)施一對(duì)一溝通與心理疏導(dǎo)。（5）定期通知患者回院復(fù)診，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)緊急情況患者及其家屬無(wú)法自行處理者，告知其應(yīng)直接急診復(fù)診，進(jìn)行處理。陳雪芬、黃小英[19]等人研究顯示，基于微信的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于EVL術(shù)后患者中可顯著緩解其負(fù)面情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

EVL是治療EV常用方式之一，具有安全、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，可使靜脈曲張消失，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。而加強(qiáng)實(shí)施EVL的EV患者護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，對(duì)保障手術(shù)治療成功率、促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。在術(shù)前采取術(shù)前綜合護(hù)理，可增加患者治療依從性，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)行更為順利，加強(qiáng)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，可避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，做好術(shù)中配合，可提升手術(shù)成功率，同時(shí)給予循證護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后給予護(hù)理補(bǔ)充干預(yù)、基于微信的延續(xù)護(hù)理，可保障護(hù)理干預(yù)延伸性，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。在日后臨床可進(jìn)行更多前瞻性研究，以深入分析EV實(shí)施EVL的護(hù)理。