趙周琳

崇左市婦幼保健院 廣西 崇左 532200

妊娠期高血壓是妊娠期婦女常見合并癥，會對母嬰的健康造成影響，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死風險提高的主要原因，通常情況下會在分娩結(jié)束后會自行消失[1]。重度妊娠期高血壓將會造成孕產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)、死胎等不良情況，其中最常見的并發(fā)癥為胎盤早剝，并持續(xù)受到臨床的重點關(guān)注。胎盤早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離[2]。重度胎盤早剝可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等一系列病理生理改變，從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，腎、肺等臟器的毛細血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血或功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不斷進入母體血液中，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物，引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進，大量凝血因子消耗，最終導(dǎo)致凝血功能障礙，嚴重影響孕產(chǎn)婦安全。在提供對癥治療的基礎(chǔ)上，為患者實施相應(yīng)的護理干預(yù)，對保證其診療安全性及有效性有重要意義。本研究對重度妊娠期高血壓合并胎盤早剝的護理進展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 胎盤早剝的影響因素

胎盤早剝的影響因素包括諸多。白伶伶[3]等研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮會增加孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)合并胎盤早剝的風險，患者的預(yù)后較差，新生兒的死亡風險較高，認為需要提前預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生，可通過增加產(chǎn)檢的次數(shù)，社區(qū)或醫(yī)院大力普及產(chǎn)前檢查重要性入手，從而使妊娠結(jié)局改善。賀樂[4]等對胎盤早剝影響因素進行調(diào)查，證實胎膜早破、妊娠期高血壓及吸煙史為胎盤早剝的主要危險因素。有學(xué)者研究表明[5]，年齡、妊娠期高血壓、孕周、剖宮產(chǎn)史、血管病變及臍帶因素是造成胎盤早剝的常見因素。綜上所述，妊娠期高血壓會增加產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝的風險。原因為：妊娠期高血壓，尤其重度子癇前期，子宮螺旋動脈重鑄不足導(dǎo)致胎盤灌注下降，螺旋動脈平均直徑僅為正常孕婦螺旋動脈直徑的1/2，加之伴有內(nèi)皮損害及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，使胎盤功能下降，若胎盤床血管破裂導(dǎo)致胎盤早剝[6-7]。

2 護理措施對疾病的應(yīng)用意義

護理措施的原則是提高患者在就診期間的舒適度，從而使其配合度提升，確?；颊哌_到理想預(yù)后。臨床傳統(tǒng)的護理干預(yù)包括預(yù)見性及個體化護理等，預(yù)見性護理干預(yù)是結(jié)合循證護理為依托，對患者現(xiàn)有的或潛在的問題實施護理干預(yù)，以降低胎盤早剝的發(fā)生風險。石曉玲[8]等對30例出現(xiàn)胎盤早剝的孕產(chǎn)婦實施預(yù)見性護理干預(yù)，最終所有患者均痊愈出院，且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有研究認為[9]，預(yù)見性護理干預(yù)具有預(yù)防疾病的效果，且認為早期識別胎盤早剝的最有效方式是定期規(guī)范產(chǎn)前檢查及細心觀察。個體化護理干預(yù)強調(diào)護理的適應(yīng)性，護理方案的制定，并針對不同疾病患者的實際需求實施調(diào)整，以達到更好的個體適應(yīng)性。此外還有文獻報道，部分并發(fā)胎盤早剝患者病情比較隱匿，臨床癥及表現(xiàn)不夠顯著，如陰道極少量出血、出現(xiàn)腰痛及下腹部不適等表現(xiàn)，可能與患者服用硫酸鎂等藥物有直接關(guān)系，應(yīng)引起高度重視。B超檢查若顯示產(chǎn)婦胎盤存在液性暗區(qū)，即使陰性者也不能完全排除胎盤早剝的可能。不明原因的胎兒胎心改變是胎盤早剝的一種重要信號，一旦明確，護理人員需及時為患者做好手術(shù)準備。

3 護理要點

3.1 心理干預(yù)

通過對孕產(chǎn)婦實施心理干預(yù)可顯著提升其心理舒適度。由于妊高癥并發(fā)胎盤早剝的病情發(fā)展較快，嚴重影響患者的心理健康，同時其過度擔憂胎兒的安危，易產(chǎn)生焦慮、抑郁及急躁等不良情緒。因此，對孕產(chǎn)婦實施相應(yīng)的心理支持及疏導(dǎo)極其重要。常見的心理干預(yù)方式包括轉(zhuǎn)移注意力法及增強溝通法等，還可通過組織病友交流會，加強與病友之間的交流，從而使其不良情緒得到改善。有研究表明[10]，對胎盤早剝的患者實施心理干預(yù)，可使其妊娠結(jié)局、產(chǎn)后生活質(zhì)量及不良情緒均得到有效的改善。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及進步，臨床護理工作壓力的增大，多家醫(yī)院已通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺對患者開展護理干預(yù)工作，網(wǎng)絡(luò)平臺如微信、QQ等社交軟件，具備操作簡單、功能全及適用人群廣等優(yōu)勢，利于醫(yī)院快領(lǐng)域開展心理護理，有效釋放臨床寶貴的護理資源，有望成為未來護理發(fā)展的主流方向。李曉嬌[11]等研究證實，通過微信群遠程為孕產(chǎn)婦實施心理干預(yù)及健康宣教，可顯著提升其對妊娠健康知識的認知，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.2 健康宣教

鄭蕊琳[12]等研究指出，無規(guī)律及不規(guī)范的產(chǎn)前檢查是造成胎盤早剝發(fā)生的主要危險因素?？茖W(xué)及規(guī)范的產(chǎn)前檢查的宣傳工作在城市開展較好，而在偏遠的農(nóng)村地區(qū)仍推廣不到位，導(dǎo)致當下，部分孕產(chǎn)婦仍未形成定期產(chǎn)前檢查的習(xí)慣及認識，造成妊娠期高血壓的發(fā)病風險明顯提升，帶來更加難控的妊娠預(yù)后結(jié)局。臨床健康宣教工作不到位是造成上述問題發(fā)生的主要原因。因此，在對孕產(chǎn)婦實施護理干預(yù)的同時，需加強健康宣教工作。網(wǎng)絡(luò)平臺的出現(xiàn)，可便于臨床護理人員對孕產(chǎn)婦實施延續(xù)性護理，通過微信等平臺為孕產(chǎn)婦開展健康宣教工作，及時解答其所提出的疑問，甚至可通過利用微信群對多個患者同時開展健康宣教服務(wù)，可有效減少工作量，可行性較高。許寶瑩[13]等研究發(fā)現(xiàn)，通過微信平臺為患者開展健康宣教工作，可顯著提高其對自身疾病及自身情況的認識，從而能有效降低胎盤早剝的發(fā)生風險。

3.3 急診護理

由于胎盤早剝發(fā)病急且病情發(fā)展較快，一旦出現(xiàn)胎盤早剝的癥狀，護理人員需及時告知醫(yī)生給予對癥處理并輔助做好急救護理。相關(guān)報道認為[14]，嚴格遵照醫(yī)囑相關(guān)規(guī)定及規(guī)范的操作流程為患者實施急診護理干預(yù)，根據(jù)患者的需求，及時做好護理配合，對患者不良生命體征予以糾正，使其內(nèi)環(huán)境得以穩(wěn)定，迅速建立靜脈通道，為后續(xù)治療提供便利。在實施護理干預(yù)時，護理人員需正確填寫護理文書，并做好相關(guān)記錄，若患者需要開展搶救治療，則提前做好相關(guān)準備工作，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，明確病情，并結(jié)合病情準備急救用品及物品[15]。此外需明確患者的基礎(chǔ)資料，針對與治療相關(guān)的問題，需及時進行詢問，以確保治療的及時性及有效性。

3.4 病情監(jiān)測

在患者治療期間護理人員需密切監(jiān)測其病情變化，主要針對患者治療期間的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)實施監(jiān)控，并采取預(yù)見性護理干預(yù)。護理內(nèi)容主要包括以下方面：①側(cè)臥位，抬高床頭30°，嚴密觀察患者神志、生命體征、關(guān)注患者主訴、?？魄闆r、尿量、顏色及尿蛋白、肝腎功能、按醫(yī)囑使用解痙及降壓藥，以使患者血壓在規(guī)定時間內(nèi)平穩(wěn)下降并維持在理想范圍而不出現(xiàn)驟降，一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生，有動態(tài)的安全評估及護理干預(yù)措施，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；②加強專科方面的監(jiān)護：關(guān)注胎心胎動，胎盤早剝出血時，胎兒因血供不足，易引起胎心率異常，尤其是胎心率減慢，臨床常采用胎心監(jiān)護儀監(jiān)護，當出現(xiàn)頻繁早期減速，經(jīng)改變患者體位及氧氣后，早期減速無法改善，甚至出現(xiàn)晚期減速，應(yīng)考慮胎盤早剝的可能；③宮縮、宮底高度及陰道流血的觀察，因胎盤早剝處，脫膜壞死激活前列腺素，引起子宮收縮，注意宮縮的頻率及子宮腔的壓力。隱性內(nèi)出血時陰道流血量與肉眼觀察到陰道流血量不成正比，護理人員除監(jiān)控血壓及脈搏外，還應(yīng)測量宮底高度并做好標記以便對比；④腹部癥狀體征觀察，內(nèi)出血進一步增多時可刺激腹膜引起腹壁緊張及胃腸道反應(yīng)，例如腹痛、腹脹甚至惡心嘔吐[16-17]。因此，如果出現(xiàn)腹部的持續(xù)脹痛或腰酸，應(yīng)報告醫(yī)生并持續(xù)胎心監(jiān)護及協(xié)助B超檢查，當伴隨有陰道新鮮血液流出或胎監(jiān)異常，應(yīng)首先考慮胎盤早剝的可能，及時報告醫(yī)生，先暫禁飲食[18]。張小倩[19]等認為，做好病情監(jiān)控，護理人員深入病房，為患者做好病情觀察，了解其實際情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)師。對患者疼痛位置、面色等進行密切觀察，行持續(xù)心電監(jiān)護，結(jié)合患者心電圖變化，對其病情進行判斷，與此同時，觀察患者血壓、脈搏及呼吸等情況，結(jié)合病情，做好對癥干預(yù)。此外，對患者開展病情監(jiān)控，能隨時掌握病情變化，從而有利于及時實施對癥處理。

3.5 恢復(fù)期護理

重度妊娠期高血壓合并胎盤早剝的患者大多需接受剖宮產(chǎn)以終止妊娠，但由于手術(shù)治療存在大出血的風險，加上術(shù)后患者抵抗力降低，因此更需重視患者恢復(fù)期的護理。護理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者各項生命體征的變化，如陰道出血、血壓及子宮收縮情況等，并做好保暖工作。同時護理人員需保持病房環(huán)境燈光柔和，協(xié)助患者翻身，加強皮膚護理，活動四肢，保持會陰部清潔，有留置尿管的患者需每日對會陰部位消毒2次，有效預(yù)防壓瘡、預(yù)防跌倒墜床，預(yù)防感染及深靜脈血栓。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進行適量的活動，以清淡易消化飲食為主，增加高蛋白及高維生物食物的攝入，以滿足其恢復(fù)期機體所需營養(yǎng)的補充[20]。術(shù)后給予補血藥干預(yù)，做好會陰護理，合理使用抗生素以預(yù)防或降低感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

重度妊娠期高血壓合并胎盤早剝屬于產(chǎn)科常見危重癥，不僅病情嚴重，同時嚴重影響患者的身心健康，甚至?xí)＜捌渖?。重度妊高癥并發(fā)胎盤早剝的治療難度較大，患者較依賴護理。臨床需重視患者的心理干預(yù)、疾病知識宣教、急診護理、病情監(jiān)測及恢復(fù)期護理等內(nèi)容，予以患者系統(tǒng)性、全面性及針對性的護理干預(yù)。未來，還需進一步開展相關(guān)研究，補充當下研究中的不足之處，如優(yōu)化遠程心理支持干預(yù)的研究，更好補充重度妊娠期高血壓合并胎盤早剝護理領(lǐng)域研究的全面性，發(fā)揮更好的指導(dǎo)價值。