梁淑君

玉林市第一人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000

供應(yīng)室是為全院醫(yī)療器械及物品進(jìn)行集中處理的場(chǎng)所，積極的管理在醫(yī)院感染防控、保障醫(yī)務(wù)人員及患者安全等方面發(fā)揮著重要作用。研究指出，供應(yīng)室是污染物集中地點(diǎn)，病原體易于聚集，加之環(huán)境潮濕，為致病菌的生長(zhǎng)及繁殖提供有利條件，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；在護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中，噪聲、高溫、粉塵等環(huán)境、化學(xué)消毒劑的應(yīng)用、臭氧及紫外線(xiàn)消毒等，常促使護(hù)士暴露于危險(xiǎn)之中，造成嚴(yán)重的職業(yè)危害[1]。有資料表明，護(hù)士是職業(yè)暴露的高危人群，每年職業(yè)暴露危險(xiǎn)率可高達(dá)74%以上，其中發(fā)生銳器傷的人群占比為81.9%；職業(yè)暴露不僅增加護(hù)士的身心負(fù)擔(dān)，還可能促使護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)倦怠感[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)室護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中危害因素的了解，并采取積極的防范措施尤為重要。

1 供應(yīng)室護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在的危害因素

有研究通過(guò)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)供應(yīng)室護(hù)士在回收手術(shù)器械、換藥器械、活檢器械及穿刺器械等多種醫(yī)療器械時(shí)，難免會(huì)接觸器械上粘有的患者血液、體液、分泌物等有害物質(zhì)，在分類(lèi)、清洗、消毒等環(huán)節(jié)中若操作不當(dāng)易導(dǎo)致上述有害物質(zhì)噴濺到皮膚、眼部，或直接被刺傷、劃傷等，感染乙肝、梅毒、艾滋病等傳染病的風(fēng)險(xiǎn)高；供應(yīng)室的儀器設(shè)備如清洗儀、排風(fēng)扇、干燥機(jī)等工作時(shí)發(fā)出很大的噪聲，長(zhǎng)期處于噪聲中會(huì)對(duì)護(hù)士造成損害，引起耳鳴、頭暈、頭痛、聽(tīng)力功能下降等；由于部分器械消毒需高溫消毒，而高溫會(huì)增加燙傷、燒傷風(fēng)險(xiǎn)；空氣中的顆粒、粉塵等易對(duì)護(hù)士的呼吸道造成刺激，引起肺水腫[3]。還有資料表明，紫外線(xiàn)消毒是空氣消毒的主要手段，但長(zhǎng)時(shí)間暴露于紫外線(xiàn)中易誘發(fā)皮膚癌；臭氧消毒會(huì)引發(fā)胸悶、惡心、肺水腫等癥狀；消毒劑的品種繁多，包括含氯消毒劑、甲醛、過(guò)氧乙酸等，有揮發(fā)性、腐蝕性、刺激性，可經(jīng)口鼻吸入或皮膚接觸而引起急性中毒、皮疹、皮炎等問(wèn)題；由于供應(yīng)室的工作覆蓋整個(gè)醫(yī)院所有科室的滅菌物品供應(yīng)，工作量及運(yùn)動(dòng)量較大，不合理姿勢(shì)或過(guò)度勞累可導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)的損傷；醫(yī)院供應(yīng)室的安全教育未做到位，導(dǎo)致護(hù)士缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及知識(shí)；或工作壓力較大，護(hù)士長(zhǎng)期在高壓狀態(tài)下工作易出現(xiàn)較多的負(fù)性情緒，工作積極性降低，增加職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。有學(xué)者對(duì)供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)歷（初中、中專(zhuān)、大專(zhuān)）、職稱(chēng)（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師）、工作年限（10～20年、＞20年）的不同，其職業(yè)危害認(rèn)知評(píng)分及職業(yè)危害知識(shí)評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。分析上述存在差異的原因可能為：低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，在自我防護(hù)方面的意識(shí)不足；學(xué)歷較低護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度可能較差，且缺乏安全意識(shí)。由此可見(jiàn)，供應(yīng)室護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在的危害因素主要可概括為生物因素（醫(yī)療器械）、物理學(xué)因素（噪聲、高溫、紫外線(xiàn)等）、化學(xué)因素（消毒劑）、護(hù)士自身因素（學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限）四大方面，故可針對(duì)上述因素采取防范措施。

2 防范措施

2.1 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)

供應(yīng)室常規(guī)培訓(xùn)主要是對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)及考核，并由專(zhuān)人一對(duì)一帶教，可取得一定的效果，但缺乏新意，整體培訓(xùn)效果欠佳。有研究對(duì)采取晨會(huì)提問(wèn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，即由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)供應(yīng)室護(hù)士在晨會(huì)上進(jìn)行10min的提問(wèn)，內(nèi)容包括潛在的工作風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防性措施、法律法規(guī)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠提升護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度及護(hù)理安全質(zhì)量[6]。晨會(huì)提問(wèn)能夠提升護(hù)士自主學(xué)習(xí)意識(shí)，在工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題；同時(shí)還能鍛煉護(hù)士的表達(dá)能力，溝通能力，并在科室形成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。隨著研究的深入，有學(xué)者采取基于使用與滿(mǎn)足理論的培訓(xùn)，即由高年資醫(yī)護(hù)人員組成專(zhuān)業(yè)防護(hù)培訓(xùn)小組，在“使用與滿(mǎn)足”理論基礎(chǔ)上調(diào)查護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、形式的需求等，并建立微信公眾號(hào)，定期以文字、圖片、視頻的方式推送職業(yè)防護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，并由護(hù)士對(duì)內(nèi)容的“理解”或“不理解”進(jìn)行反饋，最終根據(jù)護(hù)士自身需求推送需要的知識(shí)[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組護(hù)士職業(yè)防護(hù)知識(shí)評(píng)分、職業(yè)暴露防護(hù)行為評(píng)分及工作滿(mǎn)意度均高于常規(guī)培訓(xùn)組，提示該培訓(xùn)模式能夠提升護(hù)士的防護(hù)能力。該模式能夠結(jié)合護(hù)士的需求進(jìn)行培訓(xùn)，最大程度確保培訓(xùn)效果。Green理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的差異，在實(shí)施健康教育前進(jìn)行系統(tǒng)的分析與評(píng)估，針對(duì)個(gè)體采取個(gè)性化的健康教育促進(jìn)計(jì)劃，從而促進(jìn)個(gè)體知識(shí)的獲取和行為的改變[8]。李媛媛[9]等在Green理論基礎(chǔ)上對(duì)供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，利用自制的《CSSD護(hù)士職業(yè)暴露及防護(hù)水平調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)護(hù)士的職業(yè)暴露及防護(hù)的各種影響因素進(jìn)行分析與歸納總結(jié)，并針對(duì)因素進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示在提升護(hù)士職業(yè)防護(hù)知識(shí)、職業(yè)暴露防護(hù)行為、職業(yè)認(rèn)同感、工作滿(mǎn)意度方面的效果均優(yōu)于常規(guī)培訓(xùn)。將Green理論應(yīng)用于供應(yīng)室護(hù)士的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)中，不僅注重護(hù)士對(duì)職業(yè)防護(hù)的實(shí)際需求，還強(qiáng)調(diào)護(hù)士自身信念及行為的積極干預(yù)，從而改善其對(duì)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)護(hù)士的要求也越來(lái)越高。崗位勝任力是指?jìng)€(gè)體在培訓(xùn)過(guò)程中表現(xiàn)出的、能區(qū)別績(jī)效優(yōu)秀與績(jī)效一般者的潛在、發(fā)展、持久的綜合素質(zhì)，近些年在臨床專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)中得到重視[10]。將崗位勝任力作為護(hù)士培訓(xùn)的目標(biāo)，并根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性的、目的性的培養(yǎng)，有利于提升護(hù)士的良好溝通、獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、臨床思維等多個(gè)方面的素質(zhì)，從而提升整體的護(hù)理水平，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[11]。但需要注意的是，針對(duì)護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，除需加強(qiáng)日常的培訓(xùn)外，還需加強(qiáng)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)考核。通過(guò)培訓(xùn)提升護(hù)士的素質(zhì)水平，通過(guò)專(zhuān)業(yè)考核評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，從而了解培訓(xùn)過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，達(dá)到更佳的培訓(xùn)效果。

2.2 管理模式的選擇

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠?qū)ψo(hù)理過(guò)程中潛在或現(xiàn)存的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識(shí)別，并采取預(yù)防性的護(hù)理措施，從而最大程度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，提升護(hù)理安全[12]。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于供應(yīng)室的安全管理中，首先對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、消毒滅菌質(zhì)量、儀器設(shè)備管理等，并采取預(yù)防性的管理措施，包括健全組織結(jié)構(gòu)、完善規(guī)章制度、加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)、規(guī)范清洗及包裝程序、嚴(yán)格滅菌監(jiān)測(cè)等，不僅能夠提升護(hù)士安全防護(hù)知識(shí)、安全識(shí)別能力、洗手方法、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，還能提升科室護(hù)士整體的工作素質(zhì)[13]。

既往針對(duì)供應(yīng)室醫(yī)療器械的管理，主要采取的是分散管理模式，即由各科室將器械進(jìn)行清洗和包裝后再送至供應(yīng)時(shí)間進(jìn)行消毒、滅菌。長(zhǎng)期的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該管理模式不利于護(hù)士形成一個(gè)較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，常有安全事件的發(fā)生。后有研究指出，集中管理模式能夠加強(qiáng)供應(yīng)室護(hù)士對(duì)所有醫(yī)療器械的集中管理，即由專(zhuān)人回收器械到供應(yīng)室，經(jīng)過(guò)清洗、消毒、滅菌、包裝等處理再由專(zhuān)人發(fā)放到各科室，促使管理環(huán)節(jié)更加規(guī)范，有利于提升護(hù)士的防護(hù)意識(shí)，并減少安全事件的發(fā)生[14]。在一項(xiàng)研究中，將供應(yīng)室集中管理、分散管理兩種模式進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)集中管理組護(hù)士的防護(hù)考核總合格率為100.00%，高于分散管理的92.11%；集中管理組安全事件報(bào)告率為13.16%，低于分散管理組的36.84%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明集中管理模式可提升供應(yīng)室護(hù)士的防護(hù)意識(shí)，減少不安全事件的發(fā)生[15]。葉麗玲[16]等人將支氣管鏡消毒納入研究，采取分散管理、集中管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)集中管理組目測(cè)法、蛋白殘留檢測(cè)法清洗合格率分別為100.00%、98.48%，均高于分散管理組的94.70%、91.67%；進(jìn)一步通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，集中管理組管腔采樣法、外表采樣法細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均優(yōu)于分散管理組，從微生物檢測(cè)角度證實(shí)集中管理可取得更高的管理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。目前我國(guó)中大型醫(yī)院采取的多為集中式供應(yīng)室管理，但仍有調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置獨(dú)立的供應(yīng)室；在設(shè)有獨(dú)立供應(yīng)室的醫(yī)院中，仍有部分醫(yī)院存在不同比例的清洗配備和器材配置不合格、職業(yè)防護(hù)物品配備不齊全、未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及器械保養(yǎng)不符合要求等問(wèn)題[17]。由此可見(jiàn)，我國(guó)還需加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)室的統(tǒng)一管理，包括環(huán)境、儀器設(shè)備、專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)等，提升整體的安全管理水平，確保醫(yī)務(wù)人員及患者的安全。

2.3 針對(duì)性防范措施

研究指出[18-19]：①在生物因素防范方面，除需加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)的素質(zhì)培訓(xùn)外，還需為護(hù)士提供充足的防護(hù)用品，要求護(hù)士在工作中需堅(jiān)持戴手套，破損時(shí)需及時(shí)更換；被刺傷后需立即進(jìn)行傷口處理，并做好職業(yè)暴露登記上報(bào)，定期跟蹤檢查；所有護(hù)士應(yīng)接種乙肝疫苗；②在物理學(xué)因素防范方面，應(yīng)由培訓(xùn)合格的消毒員負(fù)責(zé)高壓蒸汽滅菌鍋管理，夏季應(yīng)注意戴袖套、手套；優(yōu)化供應(yīng)室環(huán)境，在存在較大聲音的儀器設(shè)備旁安裝隔音板；臭氧或紫外線(xiàn)消毒時(shí)應(yīng)在下班人少時(shí)進(jìn)行；③在化學(xué)性因素防范方面，環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)置于通風(fēng)處；合理使用消毒劑，并戴上手套；消毒或擦拭地面時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡，以防消毒劑噴入眼睛；清洗護(hù)士應(yīng)做好全身防護(hù)，即戴口罩、面罩、護(hù)目鏡、橡膠手套、穿防護(hù)服、膠鞋等。

3 小結(jié)

供應(yīng)室護(hù)士執(zhí)業(yè)過(guò)程中存在較多的危害因素，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)高，加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)對(duì)于確保護(hù)士的安全尤為重要。首先應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)供應(yīng)室集中管理的重要價(jià)值，通過(guò)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并采取預(yù)防性的干預(yù)措施，有利于提升護(hù)理安全；加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，充分考慮個(gè)體化的培訓(xùn)需求，采取針對(duì)性的指導(dǎo)，有利于提升護(hù)士的防護(hù)意識(shí)，并改善其防護(hù)行為；針對(duì)不同類(lèi)別的因素采取具體的防范措施，能夠規(guī)避各項(xiàng)危害因素的影響，最大程度確保護(hù)士安全。但目前國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療器械的管理，同時(shí)尚未建立統(tǒng)一的供應(yīng)室管理機(jī)構(gòu)及模式。因此，在今后的工作中還需加強(qiáng)對(duì)該方面的研究，促進(jìn)供應(yīng)室安全管理的規(guī)范化、合理化。