唐程菲，陸度甫，高 明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

接受外科手術(shù)損傷胸壁完整性的患者經(jīng)常會(huì)遭受極其嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，不僅影響患者恢復(fù)進(jìn)程，還可能進(jìn)一步演變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛。因此對(duì)此類(lèi)患者施行良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種新型的在超聲引導(dǎo)下完成的局部麻醉技術(shù)，由Blanco[1]于2013年首次提出。它是指將局麻藥注入到前鋸肌淺層或深部間隙，通過(guò)局麻藥物在筋膜間隙內(nèi)的擴(kuò)散以實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)的阻滯，可為阻滯側(cè)胸壁前外側(cè)部分提供較為完全、確切的鎮(zhèn)痛作用。該技術(shù)安全有效、阻滯成功率高、臨床簡(jiǎn)便易行、對(duì)患者不良影響小，自提出后便受到了廣泛關(guān)注，現(xiàn)已成功應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科的圍術(shù)期疼痛管理中，展示了高度的臨床應(yīng)用價(jià)值和廣闊的臨床應(yīng)用前景。本文現(xiàn)將SAPB的相關(guān)基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用作一綜述,以供臨床麻醉工作者參考。

1 SAPB的解剖學(xué)基礎(chǔ)及作用機(jī)制

前鋸肌位于胸廓前外側(cè)壁，整體呈扇形鋸齒狀，起于第1-8(9)肋骨外側(cè)緣，止于肩胛骨脊柱緣，受C5-C8發(fā)出的神經(jīng)及其分支支配。前鋸肌淺面和深面各有一個(gè)筋膜間隙，淺層間隙位于其與胸小肌(或胸大肌)之間，深部間隙則位于其與肋間外肌之間。Mayes[2]等使用亞甲藍(lán)和乳膠對(duì)6具尸體行超聲引導(dǎo)下SAPB并解剖觀察了注射劑的擴(kuò)散范圍和神經(jīng)受累程度，發(fā)現(xiàn)無(wú)論何種情況下，肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均被浸潤(rùn)；秦志祥[3]等利用超聲可視化技術(shù)將亞甲藍(lán)溶液40 ml注入到前鋸肌下筋膜平面，觀察到第2-6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)藍(lán)染。從目前對(duì)于尸體解剖的研究結(jié)果來(lái)看，局麻藥物對(duì)胸長(zhǎng)神經(jīng)、肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)的浸潤(rùn)可能是SAPB的阻滯作用基礎(chǔ)。

2 SAPB的用藥及用藥方式

2.1 局部麻醉藥

局部麻醉藥是神經(jīng)阻滯用藥的基礎(chǔ)，利多卡因、羅哌卡因和布比卡因等臨床常用局麻藥均可用于SAPB。羅哌卡因由于安全性高，全身毒性和神經(jīng)毒性相對(duì)較低，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。關(guān)于SAPB所用局麻藥注入人體后的藥代及藥動(dòng)學(xué)，當(dāng)前尚無(wú)學(xué)者進(jìn)行相關(guān)針對(duì)性研究。但有學(xué)者[4]觀察到了腹橫肌平面阻滯以及腹直肌鞘阻滯后，檢測(cè)到的局麻藥血藥濃度超過(guò)公認(rèn)的全身毒性反應(yīng)閾值，提示筋膜平面阻滯后存在局麻藥中毒的可能性，也提示我們應(yīng)重視對(duì)患者的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予恰當(dāng)處理，避免出現(xiàn)不良后果。SAPB給藥方式有多種選擇，可單次給藥，也可以置入導(dǎo)管持續(xù)輸注藥物，還可以與靜脈性鎮(zhèn)痛藥物或其他阻滯方法合用，構(gòu)成多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

2.2 局麻藥物使用濃度與容量

臨床使用羅哌卡因作為SAPB用藥的常用濃度為0.25%-0.75%，容量為20-40 ml，在此范圍內(nèi)均可提供一定時(shí)間內(nèi)的有效阻滯。對(duì)于SAPB最佳的藥物使用濃度及容量，目前發(fā)表的相關(guān)研究較少，尚無(wú)確切定論。黃呂丹[5]等就使用不同濃度(0.375%、0.5%和0.75%)羅哌卡因行SAPB的臨床效果進(jìn)行了隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，結(jié)果顯示，綜合阻滯持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果兩方面因素，0.5%羅哌卡因?yàn)樽罴褲舛取?.75%羅哌卡因雖進(jìn)一步延長(zhǎng)了阻滯時(shí)間，但在此時(shí)間段內(nèi)無(wú)法繼續(xù)提供充分的鎮(zhèn)痛效果。Tatsuya Kunigo[6]等對(duì)比了SAPB阻滯效果與局麻藥容量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相比于使用20 ml 0.375%的羅哌卡因，容量加倍后雖然藥物擴(kuò)散范圍更廣，但并不能延長(zhǎng)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。為給臨床麻醉合理精確用藥提供參考，未來(lái)仍需進(jìn)行大量多層次的對(duì)比研究以提供更多數(shù)據(jù)。

2.3 佐劑的選擇

林建宏[7]將嗎啡作為佐劑，復(fù)合羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下SAPB用于乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。他將患者分為四組，對(duì)照組單純使用羅哌卡因，實(shí)驗(yàn)組在羅哌卡的基礎(chǔ)上分別復(fù)合嗎啡2 mg、4 mg和6 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較單獨(dú)使用羅哌卡因，復(fù)合嗎啡可使神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，在減輕術(shù)后疼痛程度、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛性藥物使用量的同時(shí)并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，其中以加入4 mg嗎啡為最佳劑量。黃應(yīng)思[8]等將重酒石酸布托啡諾1 mg復(fù)合羅哌卡因行SAPB應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示此方案可使患者術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)且術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物的使用需求量下降。李翔[9]等人的研究表明對(duì)于接受胸腔鏡手術(shù)的患者，在羅哌卡因中加入右美托咪定1 μg/kg可增強(qiáng)臨床效果。謝鎰鞠等[10]選擇地塞米松和右美托咪定分別作為SAPB的佐劑，用于行心臟直視手術(shù)的患兒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單用羅哌卡因相比，兩者均可有效延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，但此兩組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上，嗎啡、右美托咪定、重酒石酸布托啡諾、地塞米松等均可作為SAPB的佐劑,與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用提升臨床效果，但關(guān)于佐劑的最佳添加劑量、濃度等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究探討。此外，目前的研究多集中在添加一種佐劑，關(guān)于佐劑的復(fù)合應(yīng)用是否能更加進(jìn)一步提升臨床效果，可作為進(jìn)一步探討的方向。

3 SAPB的臨床應(yīng)用

3.1 乳腺外科

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[11]顯示，在各類(lèi)腫瘤發(fā)病率中，乳腺癌居于首位。乳腺癌主要采取手術(shù)治療，手術(shù)切口及各種術(shù)中操作往往會(huì)造成患者嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，若管理不當(dāng)，演變?yōu)槿橄侔┬g(shù)后疼痛綜合征(PMPS)的幾率將大大增加。黎瑤瑤等[12-13]的研究均表明，行乳腺癌根治術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前接受SAPB可減少阿片類(lèi)藥物使用劑量，降低術(shù)后疼痛介質(zhì)(P物質(zhì)、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y)水平，術(shù)后早期疼痛評(píng)分更低，同時(shí)可明顯改善術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛情況。駱?biāo)嚪芠14]等的研究表明，行乳腺癌根治術(shù)的患者于麻醉誘導(dǎo)前予以超聲引導(dǎo)下SAPB，術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月發(fā)生PMPS的概率顯著降低。SAPB還可用于乳房成形手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，孟培[15]等將超聲引導(dǎo)下SAPB用于乳房成形手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，一定程度上減少了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施。也有學(xué)者[16]將SAPB技術(shù)與Pecs I阻滯技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于背闊肌肌皮瓣乳房重建手術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，證實(shí)可減少靜脈鎮(zhèn)痛劑的使用。

3.2 胸外科

在接受胸外科手術(shù)的患者中，術(shù)后疼痛十分常見(jiàn)。大多數(shù)患者將在術(shù)后遭受中到重度疼痛，疼痛所帶來(lái)的呼吸、活動(dòng)受限增加了肺部感染發(fā)生的可能性，還導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，與術(shù)后快速康復(fù)理念背道而馳[17]。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析[18]結(jié)果顯示，SAPB可顯著降低胸外科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛評(píng)分、減少其對(duì)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的需求量，發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)的幾率也隨之下降。多位學(xué)者[19-22]的相關(guān)研究結(jié)果表明，SAPB單次注射和置管連續(xù)輸注均可有效用于各類(lèi)胸外科手術(shù)(如開(kāi)胸手術(shù)、肋骨骨折手術(shù)、胸廓成形術(shù)、VAST手術(shù)等)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且較傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛、局部切口浸潤(rùn)等鎮(zhèn)痛方式而言，患者的術(shù)后疼痛評(píng)分更低，首次下床活動(dòng)時(shí)間更早，睡眠質(zhì)量更高，不良反應(yīng)發(fā)生率也更低。有學(xué)者對(duì)SAPB與其他阻滯技術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比，Asmaa[23]的一項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)將行開(kāi)胸手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，分別給予連續(xù)SAPB和連續(xù)硬膜外阻滯，對(duì)比兩組患者此后24小時(shí)內(nèi)特定時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓以及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、嗎啡消耗總量和不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，SAPB組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)更少且血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。SAPB的施行對(duì)設(shè)備、體位等要求不高，效果確切且相對(duì)安全，未來(lái)可作為胸外科行之有效的疼痛管理方案。

3.3 心臟外科

快速康復(fù)外科理念現(xiàn)已經(jīng)深入人心，其關(guān)注重點(diǎn)在于減少各種應(yīng)激，從而加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短患者住院時(shí)間，提高患者恢復(fù)質(zhì)量。心外科患者多身體基礎(chǔ)條件不佳，加之手術(shù)復(fù)雜難度大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中劈胸骨等操作造成的疼痛劇烈，大大增加了術(shù)后管理難度。正因如此，對(duì)接受心臟外科手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，合理有效的圍術(shù)期疼痛管理對(duì)于加速其術(shù)后恢復(fù)具有十分重要的意義。Antonio Toscano等[24]報(bào)道持續(xù)深層SAPB可顯著減少右小切口開(kāi)胸行二尖瓣手術(shù)的患者術(shù)后早期的疼痛不適及靜脈性鎮(zhèn)痛藥物的使用量。Brajesh Kausha[25]等將心臟開(kāi)胸術(shù)后的患者分為三組，在手術(shù)結(jié)束后分別予以SAPB、胸神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯，以比較三種阻滯方法在心臟手術(shù)中開(kāi)胸后鎮(zhèn)痛的療效。結(jié)果顯示SAPB組術(shù)后晚期疼痛評(píng)分更低。陳晶[26]等對(duì)SAPB用于兒童心臟微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了觀察，患兒被隨機(jī)分為三組，一組為對(duì)照組，兩組為實(shí)驗(yàn)組?；純喝砺樽砗螅瑢?shí)驗(yàn)組分別于前鋸肌淺面和深面給予0.2%羅哌卡因3 ml/kg，對(duì)照組則于前鋸肌淺面給予等量生理鹽水。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，施行SAPB的兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分更低，對(duì)靜脈鎮(zhèn)痛性藥物的需求更少，且鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有增加。

3.4 上腹部手術(shù)

SAPB最初提出主要針對(duì)胸部區(qū)域的阻滯，進(jìn)針點(diǎn)多選擇腋中線第五肋間。而從解剖學(xué)角度出發(fā)，腹壁的神經(jīng)支配來(lái)源于T6-L1，SAPB的阻滯范圍涵蓋了T2-T9神經(jīng)支配區(qū)域，因此SAPB應(yīng)能為上腹壁切口提供一定程度的鎮(zhèn)痛效果。而且，阻滯位點(diǎn)的改變將帶來(lái)藥物擴(kuò)散范圍的改變，最近有學(xué)者以此為基礎(chǔ)，將研究目光轉(zhuǎn)向了低位SAPB，即將進(jìn)針點(diǎn)下移至腋中線第6-11肋間，用于上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。馬馳[27]等將開(kāi)腹肝癌切除術(shù)的患者分為兩組，一組予以全麻，另一組予以全麻聯(lián)合低位SAPB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合低位SAPB組患者術(shù)后48 h內(nèi)對(duì)靜脈鎮(zhèn)痛藥需求程度更低。廖家濤[28]等在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎切除手術(shù)中應(yīng)用全麻聯(lián)合低位SAPB，發(fā)現(xiàn)術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)痛藥物使用量較單純?nèi)橛兴鶞p少，且患者術(shù)后疼痛評(píng)分更低。對(duì)于SAPB與低位SAPB在上腹部手術(shù)中臨床應(yīng)用效果，也有學(xué)者進(jìn)行了比較[29]，發(fā)現(xiàn)在上腹部手術(shù)中超聲引導(dǎo)下低位SAPB鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)、術(shù)后不良反應(yīng)更少且炎癥因子水平更低。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，作為一種新興的局部筋膜間隙阻滯技術(shù)，SAPB操作簡(jiǎn)單安全、臨床效果確切，沒(méi)有復(fù)雜的體位要求，且不阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)循環(huán)、呼吸以及機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響小，可作為胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯的有效補(bǔ)充或可行替代，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺外科、胸外科手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理，在心臟外科手術(shù)及上腹部手術(shù)中也展示了相當(dāng)?shù)呐R床應(yīng)用價(jià)值。但需要指出的是，當(dāng)前對(duì)SAPB的研究仍不夠透徹，在作用機(jī)制、藥物代謝、臨床應(yīng)用等方面仍需進(jìn)一步探討。