黃章勇

容縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537500

急性左心衰是目前常見的心血管疾病之一，主要病理變化即急性左心功能下降，主要因心臟負(fù)荷加重、心肌收縮功能下降引起的。隨著我國人口老齡化加劇，心衰疾病的發(fā)病率越來越高，影響著患者的身心健康以及生活質(zhì)量，甚至?xí){患者生命安全[1]。西醫(yī)治療包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療的藥物種類豐富，療效不一，需根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇。目前效果較好的非藥物治療包括有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇[2]?，F(xiàn)在從西醫(yī)治療的角度對急性左心衰竭治療的進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1.急性左心衰竭流行現(xiàn)狀

急性左心衰是老年人發(fā)病率較高的疾病之一，因心臟負(fù)荷增加或者心肌收縮功能驟降而減少心排血量，從而引起組織充血水腫、組織灌流量降低等一系列臨床綜合征。該疾病在發(fā)達(dá)國家的患病率可達(dá)到2.0%，其中七十歲以上人群的患病率超過10%，且隨著人們生活習(xí)慣的改變，患病率越來越高且趨于年輕化發(fā)展[4]。隨著急性左心衰發(fā)病機(jī)制的深入研究以及藥物治療研究水平的提升，該疾病的死亡率有所下降，但仍屬于較高水平。藥物治療急性左心衰主要是針對其發(fā)病機(jī)制，從心臟重塑以及改善神經(jīng)內(nèi)分泌方面促進(jìn)心功能恢復(fù)，非藥物治療時可采用左心室機(jī)械輔助裝置、主動脈球囊反搏、機(jī)械通氣以及外科手術(shù)等治療方式，其中機(jī)械通氣因為操作相對簡單且價格合適，因此應(yīng)用較廣泛[5]。

2.機(jī)械通氣治療

2.1 無創(chuàng)機(jī)械通氣

根據(jù)急性左心衰患者的生理變化特征，可能引起呼吸衰竭進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥，增加心臟負(fù)擔(dān)從而降低肺通氣功能。缺氧極有可能導(dǎo)致患者死亡，因此治療時應(yīng)該重視缺氧狀態(tài)的改善。急性左心衰患者血氧分壓低于60mmHg時需果斷給予機(jī)械通氣治療，避免長時間缺氧對臟器造成不可逆的傷害。無創(chuàng)機(jī)械通氣無需進(jìn)行氣管切開或者插管，以不侵入人體的方法輔助呼吸，改善缺氧狀態(tài)。史繼剛等[6]學(xué)者研究中對60例重度急性左心衰患者進(jìn)行對比研究，一組給予藥物治療，一組給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通氣模式為呼吸末正壓（4～8mmHg）、壓力支持通氣（10～24mmHg），結(jié)果顯示，較對照組，觀察組患者的治療有效率更高，氧合狀態(tài)更理想。可見無創(chuàng)通氣治療能較好的改善急性左心衰患者缺氧狀態(tài)，是重要的輔助治療措施。但無創(chuàng)通氣治療禁忌癥較多，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肺驟停、胃腸道出血等情況下均無法使用，因此具有一定的局限性。

2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣沒有絕對的禁忌癥，可適用于全麻手術(shù)、肺炎、上脊髓損傷、大腦損傷或休克、藥物過量等情況下，多用于ICU患者。潘燕秋[7]研究中對56例重癥急性左心衰竭患者進(jìn)行研究，觀察組接受有創(chuàng)通氣治療，以無創(chuàng)通氣治療作為對照，結(jié)果顯示觀察組患者的血氣分析指標(biāo)更佳，治療有效率更高。提示有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可提高搶救成功率，糾正低氧血癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時均經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)，插管后靜脈輸注1～3mg/（kg·h）丙泊酚，保持人機(jī)同步，選擇呼吸末正壓通氣和同步間歇指令通氣，當(dāng)指定呼吸頻率低于10次/分鐘、呼氣末正壓通氣低于5～8cmH20、吸氣壓低于20cmH20，可逐漸過渡至低輔助通氣階段，同時給予藥物治療直至撤機(jī)。

3.藥物治療

3.1 擴(kuò)張血管

硝酸甘油是一種較常用的靜脈擴(kuò)張劑，可降低近心靜脈壓，減少回心血量并降低心臟的充盈壓。小劑量硝酸甘油在不改變?nèi)硌茏枇Φ耐瑫r可增加大動脈傳導(dǎo)性以及擴(kuò)張性。硝普鈉是臨床應(yīng)用效果理想的動脈血管強(qiáng)效擴(kuò)張劑，對血管平滑肌有舒張作用，擴(kuò)張動靜脈，降低動脈壓從而提高靜脈容量，緩解心臟負(fù)荷并增加心臟輸出量，緩解心衰病情。與硝酸甘油相比，硝普鈉降低血管阻力以及擴(kuò)張血管容量的能力更強(qiáng)，可有效緩解心室充盈壓，增加心排出量。袁麗影[8]等研究中對60例急性左心衰竭患者進(jìn)行研究，一組給予硝酸甘油治療，另一組給予硝普鈉治療，結(jié)果顯示硝普鈉治療后患者的舒張壓和收縮壓改善效果更加理想，總有效率為96.67%，可見硝普鈉更具優(yōu)越性。

烏拉地爾是一種新型血管擴(kuò)張藥物，進(jìn)入人體后對突觸后a受體有阻滯作用，從而擴(kuò)張動靜脈血管，改善外周血管阻力。烏拉地爾對靜脈的舒張作用大于對動脈的作用，可緩解心臟負(fù)荷，改善肺動脈壓，恢復(fù)心輸出量以及心搏出量，對心率的影響較小。張云[9]等研究中對112例高血壓合并急性左心衰患者進(jìn)行對比研究，一組給予持續(xù)靜脈泵入硝普鈉，一組給予持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾，結(jié)果顯示較對照組71.40%，觀察組治療有效率92.90%更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，兩組舒張壓以及心率的變化差異不顯著。說明烏拉地爾治療急性左心衰的療效顯著且安全性較高。

3.2 利尿劑

急性左心衰患者使用利尿劑時多選擇呋塞米，此藥物進(jìn)入人體后可減少腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的吸收，抑制腎小管濃縮功能，增加鈉離子、氯離子以及水的排泄量，同時增加腎小管遠(yuǎn)端的鈉離子濃度，促進(jìn)鉀離子排出。但臨床治療時多于其他藥物聯(lián)合使用。馬彥娟[10]等學(xué)者對167例急性左心衰患者進(jìn)行對比研究，一組給予左西孟旦，另一組聯(lián)合低劑量呋塞米，結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者的血清炎癥因子水平更低，治療有效率更高。說明聯(lián)合呋塞米治療后患者的炎癥狀態(tài)可得到改善，減少心臟損傷，提高治療效果。有研究顯示，呋塞米可降低前列腺素分解酶活性，增加前列腺素E2的濃度，擴(kuò)張血管，降低肺毛細(xì)血管的通透性，減少心排血量，緩解左心衰竭癥狀[11]。

3.3 鎮(zhèn)靜劑

對于急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫患者，常常會有煩躁不安的情況，且難以耐受機(jī)械通氣治療，此時需遵醫(yī)囑接受鎮(zhèn)靜劑治療。嗎啡是臨床應(yīng)用較廣泛的一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，同時具有鎮(zhèn)咳以及呼吸抑制等作用。此藥物具有較強(qiáng)的生理依賴性，對基因轉(zhuǎn)錄以及第二信使系統(tǒng)有激活作用，延長阿片受體的激動狀態(tài)，從而起到鎮(zhèn)靜作用。邱育良[12]研究中對68例急救的急性左心衰患者進(jìn)行對比研究，兩組患者均接受常規(guī)急救措施，在此基礎(chǔ)上對照組接受血管擴(kuò)張、利尿以及機(jī)械通氣等治療，觀察組則在以上治療的基礎(chǔ)上給予小劑量嗎啡，患者處于意識模糊、煩躁狀態(tài)，呼吸頻率＞30次/min、氧飽和度＜90%、肺部啰音＞50%，靜脈注射小劑量嗎啡可起到鎮(zhèn)靜作用，再給予機(jī)械通氣治療，吸氣壓、呼氣壓分別以10cmH2O、4cmH2O開始，當(dāng)心率＜100次/min、呼吸頻率18次/min、氧飽和度＞90%可逐漸降低通氣參數(shù)。結(jié)果顯示觀察組患者的心臟功能指標(biāo)更佳，治療有效率更高，提示小劑量嗎啡能更好地改善心臟功能，在急性左心衰急救中具有重要作用。對于急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫患者，通過機(jī)械通氣可實現(xiàn)氣道正壓給氧，改善肺泡內(nèi)壓水平以及動脈血氧飽和度，與鎮(zhèn)靜類藥物聯(lián)合使用可消除人機(jī)對抗，減少應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮協(xié)同作用。但深入研究發(fā)現(xiàn)，過高劑量的嗎啡可導(dǎo)致急性中毒，患者會出現(xiàn)貧血、頭暈、頭痛以及意識障礙等癥狀，若長期使用可能出現(xiàn)依賴性，因此臨床使用嗎啡時需要嚴(yán)格控制劑量，以免引起不良反應(yīng)，增加患者負(fù)擔(dān)[13]。

3.4 強(qiáng)心劑

急性左心衰治療的強(qiáng)心劑可考慮西地蘭，此藥物屬于快速強(qiáng)心劑，適用于心房顫動以及慢性心衰的治療，可減慢心率和傳導(dǎo)，改善心肌收縮。另外此藥物起效慢且代謝時間長，因此應(yīng)用具有局限性。袁媛[14]研究中對76例急性左心衰合并心房顫動患者進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示研究組患者各時間點的心室率更佳，左心衰緩解時間更短，說明西地蘭的應(yīng)用可較好的控制心室率，促進(jìn)心率恢復(fù)。

左西孟旦屬于鈣增敏劑類增強(qiáng)心肌收縮力藥物，此藥物改善心力衰竭癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，改善低灌注等方面優(yōu)于傳統(tǒng)正性肌力藥物，并有改善預(yù)后趨勢。朱琳[15]等學(xué)者對92例老年急性左心衰竭患者進(jìn)行對比研究，兩組均接受常規(guī)治療以及機(jī)械通氣治療，觀察組同時給予左西孟旦治療，結(jié)果顯示觀察組患者左心功能指標(biāo)、血氣指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對照組，說明左西孟旦可有效改善急性左心衰竭的心功能。左西孟旦對心肌細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白發(fā)揮作用，從而提高對鈣離子的敏感性，提高心肌收縮力且不會引起鈣超載，保持機(jī)體內(nèi)能量與耗氧的平衡，以免發(fā)生心律失常、猝死等不良情況。

強(qiáng)心苷類包括毛花苷丙、毒毛花苷K、洋地黃毒苷、地高辛等，臨床上最為常用的為地高辛，是常用的強(qiáng)心藥物。此類藥物對心臟有一定的正性肌力作用，同時還可以減慢心率，維持機(jī)體穩(wěn)定，對于急性心衰患者可小幅度增加心排血量，降低充血壓。針對心動過速的患者在使用其他藥物治療效果不可理想時可使用強(qiáng)心苷類藥物控制病情。吳冰[16]研究中對冠心病快速房顫合并急性心力衰竭患者進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示研究組患者的治療有效率達(dá)到95.24%，心率以及血壓均明顯降低，組間不良反應(yīng)比較差異不顯著，說明強(qiáng)心苷類藥物的治療效果以及安全性理想。

3.5 凍干粉制劑

凍干重組人腦利鈉肽是治療急性心衰的凍干粉制劑，重組人腦利鈉肽為其主要成分，此藥物可與特異性A型利鈉肽受體結(jié)合，提高心臟、腎臟等靶器官細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的濃度，充分發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理進(jìn)程。郭杏花[17]研究中對100例急性心衰患者進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示研究組治療有效率92.00%高于常規(guī)組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，說明凍干重組人腦利鈉肽能改善心功能，安全性較高。

4.總結(jié)

急性左心衰患者需住院治療，復(fù)發(fā)率和死亡率較高，預(yù)后較差，為了盡可能降低臨床死亡率，需盡早采取科學(xué)有效的治療方案。西醫(yī)治療該疾病的方案較多，療效也有所差異，需根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇，藥物治療時需要考慮到藥物與藥物之間的相互作用，以免造成不良反應(yīng)，同時需控制用藥劑量，保障用藥安全性。