楊開宇

玉林市紅十字會醫(yī)院 廣西 玉林 537000

甲狀腺疾病是臨床較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要指甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺囊腫及甲狀腺瘤等，其中大多數(shù)為良性疾病，但仍需采取相關(guān)治療措施，部分甲狀腺疾病經(jīng)過內(nèi)科治療后可治愈或癥狀緩解，但仍有部分需要通過手術(shù)治療[1-2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，我國約有3億人患有甲狀腺疾病，發(fā)病率為21.43%。手術(shù)治療是目前臨床治療甲狀腺疾病最為常見的措施，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)雖具有良好的治療效果，能夠有效、徹底的清除病情部位，但術(shù)中需在患者頸部做一條較長的切口，術(shù)后易在患者頸部留下直徑至少4cm的永久性愈合手術(shù)瘢痕，從而對患者外表美觀度造成嚴(yán)重影響[4]。隨著社會不斷發(fā)展，患者對外表美觀度的要求不斷提高，因此傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)無法滿足患者的需求。如今微創(chuàng)技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，腔鏡輔助手術(shù)也被應(yīng)用于多種疾病治療中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、外表美觀度良好的優(yōu)點(diǎn)[5]。本文現(xiàn)針對腔鏡甲狀腺切除術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述內(nèi)容如下。

1.完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)

1.1 胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)

胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)是目前臨床最為常見的一種腔鏡甲狀腺切除術(shù)類型，其在甲狀腺疾病的治療應(yīng)用中可追溯至21世紀(jì)00年代初，充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)在頸部、鎖骨上留有疤痕的不足，美容效果良好[6]。臨床學(xué)者將其與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[7]，兩種手術(shù)方式在治療效果、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率等方面無明顯差異，但采用胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的患者術(shù)后滿意度較高。胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要在于位于乳房的瘢痕能較好的被內(nèi)衣覆蓋，穿衣后暴露在外部空氣中的頸部無瘢痕，患者術(shù)后滿意度較高；但為保證手術(shù)效果，術(shù)中胸前區(qū)皮下組織游離范圍較廣，分離的皮下隧道較長，創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后皮下瘀斑、積液、胸前區(qū)疼痛、皮膚感覺異常等發(fā)生率較高，且受到視野限制及器械碰撞的影響，在解剖喉返神經(jīng)及甲狀腺上級血管時(shí)存在一定難度[8-10]。

1.2 完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)

完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)是臨床學(xué)者以胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)為基礎(chǔ)，不斷完善及優(yōu)化后的新型術(shù)式，相較于胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)，其具有切口位置更加隱蔽、美容效果更佳、避免了胸部切口瘢痕的優(yōu)點(diǎn)[11]。同時(shí)完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)避免了頸部手術(shù)切口，可同時(shí)處理左、右兩側(cè)甲狀腺病變，術(shù)后頸部無明顯切口，最為符合現(xiàn)代審美觀[12]。采用該手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)需注意，由于觀察孔及右乳操作孔之間距離相近，因此在操作時(shí)兩側(cè)器械之間可出現(xiàn)互相影響的現(xiàn)象，對最終手術(shù)結(jié)果造成影響，因此術(shù)中需采用扶鏡手根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整30°鏡頭的角度進(jìn)行配合[13]。通過分析相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)中出血較少，術(shù)后住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)情況良好且患者滿意度較高。

1.3 經(jīng)口路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)

經(jīng)口路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)是隨著經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用逐漸被用于甲狀腺疾病治療中的一種術(shù)式，通過自然腔道完成手術(shù)，進(jìn)一步提高美容效果[15]。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①組織分離創(chuàng)傷?。虎谛g(shù)后僅有較小瘢痕存在于口腔內(nèi)或無瘢痕，美容效果良好；③可有效切除胸骨后甲狀腺或淋巴結(jié)[16]。但該術(shù)式還存在以下缺點(diǎn)：①術(shù)中易穿破頦部皮膚；②對操作者解剖知識及逆向思維能力要求較高；③操作時(shí)器械之間由于距離較近，存在互相影響問題；④手術(shù)切口為Ⅱ類切口，感染風(fēng)險(xiǎn)較大；⑤術(shù)后若不放置引流可出現(xiàn)積血、積液等現(xiàn)象[17]。臨床最早應(yīng)用的為經(jīng)口底路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)，通過口底下頜腺管乳頭間的中線黏膜切口，將口底肌肉至頸闊肌深面分離，成功建立手術(shù)空間后完成手術(shù)，具有切口隱蔽、美觀度較高、創(chuàng)傷小、皮下組織游離范圍小、無需建立氣腹的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)還存在操作難度大、易損傷血管及神經(jīng)、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大、窒息發(fā)生率較高的缺點(diǎn)[18]。在此基礎(chǔ)上臨床不斷進(jìn)行完善及優(yōu)化，于21世紀(jì)10年代處將經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用于臨床治療中，于患者口腔前庭唇后牙前黏膜處做切口，將其分離至頸闊肌下緣平面進(jìn)行手術(shù)治療，使手術(shù)空間增加，便于手術(shù)操作，術(shù)后美觀度良好。臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，相較于經(jīng)口底路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，手術(shù)時(shí)間較短。

1.4 經(jīng)腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)

經(jīng)腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)的概念于20世紀(jì)00年代一位外國學(xué)者提出，手術(shù)時(shí)將腫瘤側(cè)上臂外展，充分暴露腋窩，行3cm 縱切口，放置12mmTrocar，荷包縫合切口以防漏氣及器械滑落，置入腹腔鏡[20]。于觀察孔旁邊另行2個(gè)5mm切口，置入器械進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)的3個(gè)手術(shù)切口均位于腋窩，在自然體位下，愈合后能完全隱藏手術(shù)瘢痕，具有顯著的美容效果。具有美容效果良好，手術(shù)視野清晰，高碳酸血癥、空氣栓塞、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)，但由于3個(gè)切口之間位置較近，因此手術(shù)過程中可出現(xiàn)器械碰撞現(xiàn)象，對側(cè)視野受限制。臨床學(xué)者提出單孔經(jīng)腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)的概念[21]，結(jié)果顯示，相較于三孔腋窩路徑，術(shù)后疼痛有效降低，微創(chuàng)性良好。

1.5 經(jīng)頸部三孔徑路甲狀腺手術(shù)

經(jīng)頸部三孔徑路甲狀腺手術(shù)最早見于德國，主要在胸骨切跡上方正中做一個(gè)長約25mm的切口，沿頸白線切開帶狀肌，采用手指鈍性分離氣管前筋膜，置入腔鏡后在其監(jiān)視下采用常規(guī)器械及腔鏡器械進(jìn)行操作[22]。臨床學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[23]，經(jīng)頸部三孔徑路甲狀腺手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間段、操作距離近、分離空間小、創(chuàng)傷輕微、手術(shù)空間維持方便等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后可在頸部留下細(xì)小的手術(shù)瘢痕，因此無法獲得良好的美容效果。

2.腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術(shù)

腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術(shù)主要在患者胸骨切跡上緣做一切口，按照常規(guī)切開頸白線、剝離甲狀腺被膜組織、分離皮瓣后將頸部皮膚懸吊建立手術(shù)空間，之后進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)[24]。分析相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[25]，將腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行比較，具有切口更小、美觀度更高、可處理雙側(cè)病變的優(yōu)點(diǎn)。但臨床在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍可在患者頸前留下瘢痕，無法滿足患者對微創(chuàng)及外表美觀度的需求，因此在臨床應(yīng)用范圍具有一定局限性。

3.小結(jié)

隨著近幾年甲狀腺疾病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，其治療方式也逐漸受到了臨床重視，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)雖治療效果顯著，但隨著患者對外表美觀意識的增加，已無法滿足其需求，因此微創(chuàng)治療被應(yīng)用于甲狀腺治療中。腔鏡甲狀腺切除術(shù)是目前臨床治療甲狀腺疾病較為常見的措施，相較于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、外表美觀度高的優(yōu)點(diǎn)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)主要分為完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)及腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)，其中較為常見的術(shù)式包括胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)、完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)、經(jīng)口路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)、經(jīng)腋窩路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)、腔鏡輔助下胸骨切跡上路徑甲狀腺切除術(shù)，均具有良好的治療效果。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療術(shù)式逐漸多樣化，且治療過程中存在的不足也不斷改善及完善，從而能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩煽康氖中g(shù)治療。