零宏勇

崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

腹盆腔腫瘤為臨床常見(jiàn)腫瘤類型，所涉及部位較多，出現(xiàn)腹盆腔包塊、胃腸道不適等癥狀[1]。手術(shù)切除為該病主要治療方案，但術(shù)前需明確腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位，以便制定精準(zhǔn)治療方案，改善預(yù)后[2]。在對(duì)腹盆腔腫瘤診斷中，以影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查為主，但均存在一定局限性。隨CT技術(shù)發(fā)展，CT血管成像（CT angiography,CTA）技術(shù)在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升，通過(guò)血管分布、血管走向等進(jìn)行腫瘤定位、定性診斷，且在腫瘤預(yù)后評(píng)估中，同樣具備良好診斷價(jià)值。

1 腹盆腔腫瘤診斷方法

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前在腫瘤疾病鑒別診斷中，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖類抗原（Carbohydrate antigen，CA）家族（CA125、CA199等）多用于腫瘤良惡性質(zhì)鑒別診斷，若腫瘤為惡性，CEA、CA125等血清水平迅速上升，對(duì)腫瘤定性存在一定指導(dǎo)作用[3]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）近年來(lái)在惡性腫瘤疾病診斷中，應(yīng)用頻率逐漸提升，若腫瘤增長(zhǎng)速度加快，則對(duì)血流灌注要求增加，出現(xiàn)大量新生血管情況，因此會(huì)出現(xiàn)VEGF血清水平上升情況，同樣可評(píng)估腫瘤良惡性質(zhì)。但因多種腫瘤疾病均會(huì)出現(xiàn)上述指標(biāo)血清水平升高情況，因此單純應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查難以實(shí)現(xiàn)腫瘤定位診斷需求。

1.2 影像學(xué)檢查

目前在腹盆腔腫瘤診斷中，影像學(xué)為重要檢查環(huán)節(jié)。CT為腫瘤疾病常見(jiàn)診斷方法，通過(guò)觀察腫瘤邊界、包膜、腫瘤密度、形狀等，進(jìn)行腫瘤定位、定性診斷，但單獨(dú)診斷仍存在一定誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)[4]。彩色多普勒超聲診斷主要檢查目的為觀察病灶狀態(tài)、病灶內(nèi)部及周圍血運(yùn)等情況，通過(guò)惡性腫瘤周圍血運(yùn)豐富、周圍浸潤(rùn)等進(jìn)行腫瘤性質(zhì)鑒別診斷，但在腹膜后腫瘤診斷效果相對(duì)有限[5]。磁共振技術(shù)主要優(yōu)勢(shì)為，軟組織分辨率較高，可準(zhǔn)確分析腫瘤性質(zhì)、腫瘤與周圍組織之間關(guān)系，可準(zhǔn)確判斷腎上腺皮質(zhì)腺瘤、肝細(xì)胞癌、腎臟及腎上腺腫瘤等腫瘤，但此種技術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，患者對(duì)其檢查依從性較低[6]。

2 CTA在腹盆腔腫瘤診斷功能

CTA為利用血管造影，了解病灶供血狀態(tài)、血管走向進(jìn)行腫瘤評(píng)估的影像學(xué)診斷方案。常規(guī)掃描中，建議層間隔（1.25/0.625mm）、層厚（1.25mm/0.625mm），管電流、管電壓分別為100mA、120kV，利用高濃度非離子型碘對(duì)比劑周靜脈注射（4mL/s），注射后實(shí)施智能追蹤，在感興趣區(qū)域（ROI）監(jiān)測(cè)閾值達(dá)到150HU時(shí)手動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期數(shù)據(jù)采集，門靜脈期一般為注射后70～80s，雙期圖像一般為注射后30～35s；獲得數(shù)據(jù)后，通常利用多平面重組、最大密度投影、血管探針、容積再現(xiàn)等技術(shù)完成圖像重建，對(duì)較小血管手動(dòng)描繪后，保存圖像，并進(jìn)行血管起源、走向等方面檢查、測(cè)量[7]。

2.1 定位

腹盆腔腫瘤準(zhǔn)確定位，為術(shù)前評(píng)估重要基礎(chǔ)，可以此為依據(jù)制定精準(zhǔn)治療方案，以減少患者手術(shù)相關(guān)損傷，避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。在對(duì)腹盆腔腫瘤定位中，主要依據(jù)為惡性腫瘤性質(zhì)。一般情況下，惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快，對(duì)血液支持需求增加，因此在惡性腫瘤周圍及內(nèi)部存在大量血運(yùn)，包括主供血?jiǎng)用}、形狀及走向不規(guī)則的新生血管，與周圍組織、良性腫瘤相比，存在顯著血管特征差異，因此可用于腫瘤定位，如在小腸腫瘤定位中，應(yīng)用CTA技術(shù)可避免因腸道病變、腸系膜先天變異等原因影響腫瘤檢出結(jié)果；發(fā)現(xiàn)盆腔腫瘤時(shí)，可通過(guò)探查髂內(nèi)動(dòng)脈分支，以明確腫瘤來(lái)源，保證腫瘤定位效果[8]。曹文彬[9]在其研究中，分別應(yīng)用128層CT增強(qiáng)三維重建、CTA技術(shù)診斷，結(jié)果顯示，在常規(guī)CT增強(qiáng)三維重建基礎(chǔ)上，應(yīng)用CTA技術(shù)，可提升腸道及腸系膜腫瘤性病變定位診斷，即在發(fā)現(xiàn)由腫瘤腸系膜上動(dòng)脈或下動(dòng)脈分支血供時(shí)，首先可考慮為腸系膜或腸道起源的腫瘤，在此基礎(chǔ)上，可通過(guò)動(dòng)脈供血、靜脈回流情況進(jìn)行腫瘤分期評(píng)估，以滿足腫瘤定位診斷需求。

2.2 定性

了解腫瘤良惡性質(zhì)，為患者是否需要接受手術(shù)治療重要參考依據(jù)，可避免出現(xiàn)過(guò)度治療。利用CTA技術(shù)腫瘤定位中，主要表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部混亂血管結(jié)構(gòu)、血管遠(yuǎn)端封閉、不規(guī)則口徑、存在較多無(wú)組織分支等情況，并在腫瘤浸潤(rùn)、侵襲狀態(tài)影響下，會(huì)引發(fā)局部微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，引發(fā)血管高滲透性，出現(xiàn)明顯血管異常狀態(tài)[10]。劉祥雛[11]在對(duì)43例盆腔起源不明腫瘤患者回顧性分析中，以手術(shù)治療為金標(biāo)準(zhǔn)，利用CTA技術(shù)進(jìn)行患者盆腔病灶探查，結(jié)果顯示，43例患者共顯示51支供血?jiǎng)用}，包含15例良性腫瘤（5例未能顯示供血?jiǎng)用}、10例顯示1支供血?jiǎng)用}）、28例惡性腫瘤（17例顯示1支供血?jiǎng)用}、6例顯示2支供血?jiǎng)用}、4例顯示3支供血?jiǎng)用}、1例未顯示供血?jiǎng)用}），兩種性質(zhì)腫瘤在供血?jiǎng)用}檢出率中存在一定差異性，與手術(shù)病理結(jié)果顯示，kappa為0.789，且對(duì)惡性腫瘤診斷敏感度為90.00%、特異度為100%，提示應(yīng)用CTA技術(shù)對(duì)盆腔腫瘤定性中效果理想。張俊發(fā)[12]研究中利用CTA技術(shù)進(jìn)行回盲部包塊良惡性質(zhì)鑒別診斷研究，結(jié)果顯示，單純炎性浸潤(rùn)患者顯示病灶周圍血管稀疏，惡性腫瘤內(nèi)密血管呈現(xiàn)“手抱球”樣改變。陳建明[13]在對(duì)肝臟腫瘤鑒別診斷中，對(duì)原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤進(jìn)行肝血管CTA診斷，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移腫瘤血管類型主要為混合型，血管扭曲分級(jí)為2級(jí)（血管重度扭曲），提示轉(zhuǎn)移病灶更易存在血管扭曲、新生血管豐富等情況。上述研究說(shuō)明，CTA技術(shù)不僅可用于腫瘤良惡性質(zhì)定性診斷，同時(shí)對(duì)原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移腫瘤同樣具備定性能力，但目前在腹盆腔腫瘤是否為原發(fā)性定性診斷中研究較少，仍需深入研究。

2.3 預(yù)后評(píng)估

血管周圍組織侵犯，為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)[14]。在CTA技術(shù)檢查中，若出現(xiàn)供血?jiǎng)用}增粗、形成血管湖、累及范圍內(nèi)血管形態(tài)改變、局部血管破壞等，均存在腫瘤浸潤(rùn)、侵襲發(fā)生危險(xiǎn)，可以此為依據(jù)進(jìn)行手術(shù)及預(yù)后評(píng)估，滿足臨床診斷、評(píng)估需求[15]。馬鋮[16]在對(duì)78例右半結(jié)腸患者手術(shù)治療前，分別應(yīng)用常規(guī)腹腔CT掃描（對(duì)照組）、腸系膜上血管CTA三維重建（觀察組），充分評(píng)估患者疾病情況后制定確定手術(shù)方案，均接受腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為（154.53±15.12）min、（2.04±0.58）d，均較對(duì)照組（211.76±25.97）min、（3.03±1.05）d短，術(shù)中出血量為（105.06±15.47）mL，較對(duì)照組（142.33±33.97）mL少，提示在對(duì)腹腔腫瘤患者手術(shù)治療前應(yīng)用CTA技術(shù)，可減少患者術(shù)中損傷，縮短其術(shù)后康復(fù)時(shí)間，考慮原因與CTA技術(shù)可對(duì)腫瘤定位、定性質(zhì)量更理想有關(guān)，因此可保證術(shù)前治療方案制定精準(zhǔn)性，改善預(yù)后。董進(jìn)文[17]在對(duì)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者研究中，應(yīng)用CTA技術(shù)檢查，結(jié)果顯示97例患者中，共計(jì)32例患者存在新發(fā)病灶血管異常，共涉及47支血管，包括肝外側(cè)支供血?jiǎng)用}29支、肝動(dòng)脈變異18支，以病例診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示與多層螺旋CT結(jié)果相比，其診斷準(zhǔn)確度顯著提升（80.00%vs75.00%），提示在對(duì)惡性腫瘤患者診斷中，應(yīng)用CTA技術(shù)可通過(guò)新生血管位置、數(shù)量等情況進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)、病灶轉(zhuǎn)移等預(yù)后評(píng)估。

3 CTA技術(shù)不足

在對(duì)腹盆腔腫瘤診治中，盡管CTA技術(shù)可通過(guò)血管異常變化對(duì)病灶定位、定性評(píng)估，但單一診斷仍存在一定局限性[18]。蔣光仲[19]研究結(jié)果顯示，在肝動(dòng)脈顯示中，CTA技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)血管診斷結(jié)果與數(shù)字減影技術(shù)（Digital subtraction angiography，DAS）結(jié)果相近，但在末梢血管診斷中CTA診斷結(jié)果相對(duì)較差，且在肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后，CTA技術(shù)不能顯示出部分患者病灶內(nèi)仍是否存在供血情況，因此在診斷中可能會(huì)存在漏診情況，影響診斷及治療方案制定精準(zhǔn)性。譚敏儀[20]研究結(jié)果顯示，磁共振血管成像（MR angiography，MRA）對(duì)骶前靜脈中，骶1橫靜脈、骶2橫靜脈、骶3橫靜脈、骶4橫靜脈顯影總數(shù)分別為75.00%、90.00%、95.00%、45.00%，均較CTA檢查結(jié)果中5.00%、10.00%、0.00%、5.00%，提示MRI對(duì)骶前靜脈顯影效果更理想且曝光時(shí)間、X線輻射量、造影劑劑量分別為（11.22±1.86）s、（3.8±2.5）mGy、（1.5±0.26）mL，均較CTA（18.09±1.64）s、（28.4±14.2）mGy、（2.1±0.98）mL低。說(shuō)明在CTA診斷中仍存在較多不足，建議可通過(guò)聯(lián)合診斷、低輻射劑量等方式進(jìn)行研究，以提升診斷效果及診斷安全性。

4 小結(jié)與展望

CTA技術(shù)可通過(guò)血管走向、血管狀態(tài)等進(jìn)行腹盆腔腫瘤定性、定位診斷，滿足術(shù)前評(píng)估、預(yù)后評(píng)估需求，但在其診斷中，存在末梢血管診斷結(jié)果較差、輻射劑量較高等情況，建議后續(xù)研究方案為聯(lián)合診斷、降低輻射劑量檢查，以滿足臨床診斷需求。相信隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，CTA應(yīng)用不足之處可被逐一改善，進(jìn)一步提升CTA技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。