何學(xué)

興安界首骨傷醫(yī)院 廣西 桂林 541306

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率在近幾年來(lái)不斷的上升，現(xiàn)階段對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療均需滿足一定的適應(yīng)癥和禁忌癥。手術(shù)為該疾病治療基礎(chǔ)形式，手術(shù)類型比較多。傳統(tǒng)的治療方式用到動(dòng)力髖螺釘手術(shù)，這曾經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間被認(rèn)為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。但是這些年來(lái)固定材料以及手術(shù)技術(shù)的快速進(jìn)步，髓外固定固定以及髓內(nèi)固固定手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，也顯示出其治療的優(yōu)越性。些年對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療進(jìn)行進(jìn)一步探究，了解其治療的過(guò)程以及研究進(jìn)展，其可以為后期進(jìn)行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療相關(guān)概述

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于一種比較多見到的下肢骨折，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在現(xiàn)階段發(fā)病率有明顯提升趨勢(shì)，且發(fā)病平均年齡顯著增長(zhǎng)，針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療一般用到手術(shù)形式.近些年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升，這對(duì)手術(shù)效果提升有極大作用，還需要重視對(duì)患者圍手術(shù)過(guò)程的管理，這對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效提升有輔助作用。但是根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)目前老年老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)后有20-30%存在并發(fā)癥，且死亡率達(dá)到17%，這其中使用內(nèi)固定技術(shù)患者可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此在對(duì)患者實(shí)施內(nèi)固定中需要重視手術(shù)細(xì)節(jié)以及術(shù)后反應(yīng)，及時(shí)處理手術(shù)異常。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定材料在設(shè)計(jì)上目前還存在一定不足，加上手術(shù)人員對(duì)于新手術(shù)方式的掌握不夠清楚以及全面，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率相對(duì)提升，其有近端10度的外翻角，并不具有生理解剖的基礎(chǔ)特征，治療困難度比較高，特別是當(dāng)骨開口位置選擇不夠理想的時(shí)候，釘?shù)募舛巳菀状﹤?cè)壁皮質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中骨折的幾率較高[1-2]。這經(jīng)常是手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用暴力或者型號(hào)不合適導(dǎo)致產(chǎn)生的。髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)一般具有三個(gè)應(yīng)力負(fù)荷點(diǎn)應(yīng)力，如果過(guò)度集中就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折。另外，植入鎖定螺釘技術(shù)不過(guò)關(guān)，也會(huì)促使股骨皮質(zhì)出現(xiàn)裂縫，進(jìn)而導(dǎo)致患者的骨折。新一代髓內(nèi)釘對(duì)其做了進(jìn)一步改進(jìn)，外翻角度相對(duì)更小，直徑選擇相對(duì)更為合理，治療更為充分，加上熟練的手術(shù)技巧，就可以將繼發(fā)骨折減少[3]。

2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

2.1 髓內(nèi)固定技術(shù)研究進(jìn)展

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是新時(shí)代老年人比較多見的一種骨折形式，因?yàn)槔夏耆似毡橛泄琴|(zhì)疏松，且股骨上端力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)復(fù)雜[4]?；颊叱霈F(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折之后，強(qiáng)大髖部肌肉會(huì)促使患者的骨折發(fā)生轉(zhuǎn)移，脛骨骨折向近側(cè)以及外側(cè)發(fā)生轉(zhuǎn)移，骨折遠(yuǎn)端被肌肉拉起，從而促使患者的患肢產(chǎn)生內(nèi)收，外旋畸形。因股骨頸肝部的皮質(zhì)以及負(fù)重系統(tǒng)遭到了嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者的承重作用嚴(yán)重喪失，只有將股骨頭解剖結(jié)構(gòu)重建，可以維持股骨頸端的有效固定。股骨轉(zhuǎn)子間骨折與其他骨折是一樣的，治療最大原則是保證股骨固定的穩(wěn)定性。影響骨折固定穩(wěn)定性的因素有損傷的程度，骨折質(zhì)量以及復(fù)位效果骨折類型等[5-6]。

髓內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床上研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題，其目前得到成熟且廣泛的應(yīng)用，比髓外技術(shù)相對(duì)晚一些。在上世紀(jì)的80年代末，髓內(nèi)固定技術(shù)在我國(guó)逐漸開始應(yīng)用，其也成為現(xiàn)階段股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的一種流行方式，髓內(nèi)固定可能造成患者遠(yuǎn)端骨折，再次骨折發(fā)生率目前已經(jīng)達(dá)到1.7%。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥相對(duì)之前也有明顯下降趨勢(shì)。髓內(nèi)固定系統(tǒng)獨(dú)特刀片設(shè)計(jì)對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者產(chǎn)生的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療有較好的應(yīng)用價(jià)值，其優(yōu)勢(shì)是通過(guò)植入刀片的方式將股骨頭旋轉(zhuǎn)盡可能避免[7-8]。由于該方式使用的螺旋刀片鎖定技術(shù)將以往的螺釘固定技術(shù)取代，加上螺旋刀片采取的植入方式保證了填壓骨質(zhì)得到有效的處理。該治療方式的抗切除、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性目前得到了一定程度的提升。另外，由于該技術(shù)只是需要通過(guò)植入一枚螺旋刀片，因此其手術(shù)時(shí)間與手術(shù)中出血量相對(duì)于于內(nèi)固定材料有顯著減少。手術(shù)操作簡(jiǎn)單容易操作，且手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較低，有良好的恢復(fù)效果。該技術(shù)的穩(wěn)定性與微創(chuàng)性，其將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，具有較好且針對(duì)性的臨床效果。患者的髓內(nèi)釘在股骨前方骨皮質(zhì)位置。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的開口一般是在骨折復(fù)位成功之后進(jìn)行，這也是髓內(nèi)釘手術(shù)的基本原則?；颊咴跔恳采汐@得良好的復(fù)位，需要遵循基礎(chǔ)的手術(shù)流程，一般需要先進(jìn)行外展、外旋，之后實(shí)施牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收的治療，多數(shù)患者均可以獲得較好的復(fù)位效果。股骨近端髓內(nèi)釘大部分開口固定在正位上，開口一般位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)側(cè)位上，處于中前1/3位置。實(shí)際操作過(guò)程中，冠狀位上開點(diǎn)大概位置是在患者大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)斜坡，經(jīng)過(guò)一系列手術(shù)操作髓內(nèi)釘位置就在大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)。最常見髓內(nèi)釘固定是過(guò)深或是過(guò)淺。過(guò)淺可能會(huì)因?yàn)樗枨幌鄬?duì)于髓內(nèi)釘偏細(xì)，可以考慮擴(kuò)髓或者更換，一般在這時(shí)實(shí)施手術(shù)避免用到暴力。過(guò)深的話，可能會(huì)導(dǎo)致操作不夠仔細(xì)在。插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手來(lái)回旋轉(zhuǎn)，逐步推入髓內(nèi)釘，避免用到錘子。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種臨床比較常見的手術(shù)形式，其對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折患者有較好的效果，如果患者在對(duì)固定治療過(guò)程中手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，那最好的挽救措施就是用到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其可以對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折的患者實(shí)施該手術(shù)，其主要是針對(duì)合并髖關(guān)節(jié)疾病人員。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是轉(zhuǎn)子間骨折治療中一種比較好的治療方法，其優(yōu)勢(shì)是可行性高，有效性高，且其復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生少。該手術(shù)可以讓老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)后有較好的康復(fù)效果，患者關(guān)節(jié)功能在短時(shí)間內(nèi)得到有效恢復(fù)，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種針對(duì)性較強(qiáng)的手術(shù)方式。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方便護(hù)理，在手術(shù)后患者可以在短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，其可以將臥床時(shí)間有效縮短，降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[9-10]。對(duì)患者選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，首先需要了解兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及缺點(diǎn)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際的情況選擇相對(duì)應(yīng)的手術(shù)類型。無(wú)論是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者均有較好的效果，但是由于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是術(shù)中出血量少。因此醫(yī)生在臨床上選擇對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療通常會(huì)使用半髖置換治療手術(shù)。有專家認(rèn)為，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)還有以下優(yōu)勢(shì)，例如手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)較低，且出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對(duì)較少，其對(duì)患者治療具有較好的安全性以及可靠性，可以減少手術(shù)中的安全隱患，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的生命健康。

2.3 dhs與pfna對(duì)比與研究進(jìn)展

自從髖部螺釘問世，dhs為代表固定裝置已經(jīng)成為了目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)形式，其主要設(shè)計(jì)是為滑動(dòng)加壓提供骨折處的滑動(dòng)加壓應(yīng)力傳導(dǎo)，主要是通過(guò)患者的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)與外側(cè)貼敷鋼板聯(lián)合，并結(jié)合內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力傳遞，因而其對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折要有較好的臨床效果，因?yàn)橥鈧?cè)壁相對(duì)不夠完整，壓應(yīng)力無(wú)法通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，促使內(nèi)固定應(yīng)力增大，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭以及畸形愈合等并發(fā)癥相對(duì)較高。對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折并發(fā)癥的發(fā)病率目前已經(jīng)達(dá)到了56%。dhs手術(shù)雖然可以解剖，但是因?yàn)楣钦鄄环€(wěn)定性促使對(duì)固定疲勞斷裂，甚至出現(xiàn)松動(dòng)，可能導(dǎo)致骨折固定失敗。老年患者本身因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，股骨端機(jī)械強(qiáng)度相對(duì)較差，剪切力也有明顯下降的趨勢(shì)，加壓固定容易導(dǎo)致治療的不安全。目前隨著髓內(nèi)固定良好生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，其已經(jīng)被眾多醫(yī)學(xué)界專家肯定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)目前逐漸被發(fā)展成為一項(xiàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基礎(chǔ)形式[11]。

pfna逐項(xiàng)負(fù)重的生物力學(xué)相對(duì)于dhs治療患者，其生物力學(xué)更優(yōu)設(shè)計(jì)理念提升了較多，且具有較好效果[12-13]。pfna設(shè)計(jì)理念提升，外科技術(shù)操作性相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)穩(wěn)定以及不穩(wěn)定的骨折均用到pfna固定技術(shù)獲得了長(zhǎng)久期持續(xù)的臨床療效，髓內(nèi)固定的小切口保證了手術(shù)創(chuàng)傷以及血液的丟失減少，對(duì)高齡患者手術(shù)康復(fù)有較好的益處，促進(jìn)其手術(shù)康復(fù)，減少手術(shù)因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致的安全事故。但是該手術(shù)也有其缺陷，因?yàn)轶y部螺釘術(shù)后滑動(dòng)導(dǎo)致頭頸縮短等問題，因此還需運(yùn)用該手術(shù)治療疾病的過(guò)程中了解手術(shù)的適應(yīng)癥以及禁忌癥，并明確該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及缺陷，進(jìn)而選擇科學(xué)的方法。該手術(shù)治療方式對(duì)患者的骨質(zhì)有一定的填壓效果，刀片有寬大的表面積以及逐漸增加的心內(nèi)徑，可以保證骨質(zhì)痊愈，得到最大程度的優(yōu)化，在骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者身上更加有效，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片無(wú)法旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)矛合緊密不容易松動(dòng)，提高穩(wěn)定性[14]。

3 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床的一項(xiàng)外科疾病，該骨折屬于常見的骨折類型，其出現(xiàn)主要是由于外界暴力或是相對(duì)其他因素導(dǎo)致，目前我國(guó)人口不斷的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也逐漸提升，轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)是與骨質(zhì)疏松有密切關(guān)系，老年人員最為多見股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其治療方法相對(duì)較多，但是臨床上首選治療的方式是手術(shù)，手術(shù)治療有保守治療和其他治療，但是因?yàn)槟壳氨Ｊ刂委熁謴?fù)時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，且恢復(fù)效果與臨床預(yù)期差距相對(duì)較大，因此用保守治療的方法相對(duì)較少，手術(shù)治療的可選方式相對(duì)比較多，例如髓外鋼板固定、髓內(nèi)地固定半髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，每一項(xiàng)手術(shù)其治療均有其優(yōu)勢(shì)以及缺點(diǎn)不一，各種手術(shù)方式的選擇需要與患者的病情以及實(shí)際情況為主，來(lái)選擇與其疾病對(duì)應(yīng)的治療方式。