錢康琦,陳 潔,陳 慧
(無錫市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,江蘇 無錫 214000)
疼痛(pain)是骨科術(shù)后最常見的癥狀,多與骨骼及軟組織損傷、止血帶釋放后的過度灌注有關(guān)[1]。持續(xù)性術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為社會(huì)心理問題、術(shù)后疼痛控制不佳、神經(jīng)損傷等。多數(shù)術(shù)后疼痛會(huì)持續(xù)2個(gè)月,轉(zhuǎn)為慢性疼痛[2]。因此,疼痛的處理是骨科術(shù)后患者臨床治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),減輕后疼痛有助于骨折早期愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生率;但目前臨床上在術(shù)后疼痛管理方面仍存在不足[3,4]。本文現(xiàn)對(duì)術(shù)后疼痛的機(jī)制、評(píng)價(jià)指標(biāo)及多模式治療進(jìn)行綜述,旨在為制定有效的鎮(zhèn)痛策略,減輕患者痛苦,降低醫(yī)療成本提供理論參考。
術(shù)后疼痛的機(jī)制主要為組織損傷后,傳入傷害性神經(jīng)元感受器的閾值降低,興奮性神經(jīng)元的中樞致敏作用減輕[5],從而放大神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的反應(yīng);手術(shù)時(shí),組織對(duì)相關(guān)損傷和水腫產(chǎn)生生理反應(yīng),受損的組織細(xì)胞釋放,影響痛覺感受器并引起疼痛的化學(xué)物質(zhì);此外,交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致兒茶酚胺釋放,兒茶酚胺可通過增加應(yīng)激激素和炎癥標(biāo)記物的水平以及刺激傷害感受器,導(dǎo)致術(shù)后疼痛[6]。
2.1 客觀因素 手術(shù)因素本身均可在術(shù)中、術(shù)后對(duì)術(shù)后疼痛的具體程度產(chǎn)生影響,包括手術(shù)部位固定的穩(wěn)定性、骨量的丟失、損傷部位骨質(zhì)疏松的程度、術(shù)后抗生素的使用、手術(shù)部位的感染等。因此,手術(shù)本身是影響疼痛的重要因素[7]。此外,損傷程度、術(shù)中止血帶使用時(shí)間的長(zhǎng)短、局部炎癥反應(yīng)、腫脹程度和疼痛的感知水平[8]均對(duì)術(shù)后疼痛有一定的影響。
2.2 主觀因素 患者通過其認(rèn)為滿意的疼痛程度來衡量對(duì)術(shù)后疼痛處理的期望。Schutte SS 等[9]的研究納入1322 例患者,對(duì)732 份調(diào)查結(jié)果進(jìn)行多變量分析,發(fā)現(xiàn)疼痛與患者受教育程度有關(guān);受教育程度低的患者會(huì)選擇“無痛”作為滿意的術(shù)后疼痛水平,同時(shí)在被問及需要忍受多長(zhǎng)時(shí)間時(shí),15%患者選擇數(shù)周至數(shù)月,25%的患者表示不確定。受教育程度較低的患者在預(yù)期鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),或者不確定鎮(zhèn)痛時(shí)間的比例較高:高中以下及高中文化程度的患者分別占81%和80%,而大學(xué)和高等學(xué)歷的患者分別占87%和95%。此外,手術(shù)疼痛與手術(shù)的大小也存在相關(guān)性,小手術(shù)、中等手術(shù)和大手術(shù)患者中選擇無痛的患者的占比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中的大手術(shù)患者選擇無痛的占比為36%。當(dāng)告知將疼痛降低到患者滿意的程度時(shí)可能存在危險(xiǎn)時(shí),有80%以上的患者愿意接受程度更高的疼痛;但有6%的擇期大手術(shù)患者仍然選擇無痛[10]。
3.1 瞳孔疼痛指數(shù) 瞳孔疼痛指數(shù)(pupillary pain index,PPI)是通過瞳孔直徑變化和瞳孔對(duì)光反射疼痛指數(shù)的不穩(wěn)定性評(píng)估痛反應(yīng)。Ly-Liu D 等[11]發(fā)現(xiàn),PPI 是一種非常簡(jiǎn)單的測(cè)量疼痛指數(shù)的方法,尤其是在應(yīng)用于兒童時(shí)(中位年齡平均3.5 歲),PPI 與西班牙疼痛觀察量表評(píng)分(LLANTO)量表評(píng)分有關(guān)(P=0.0038),而與VAS 無關(guān)(P=1.5)。PPI 受多種心理因素的影響,相比VAS 評(píng)分法,能有效預(yù)測(cè)疼痛。
3.2 手術(shù)體積描計(jì)指數(shù) 手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)(surgical pleth index,SPI)是通過監(jiān)測(cè)全麻期間患者對(duì)手術(shù)刺激和鎮(zhèn)痛藥物治療的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的值。該指標(biāo)反映了患者對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng)而增加的交感神經(jīng)活性。Ledowski T 等[12]的研究選取了65 例患者,分析了SPI 與術(shù)后疼痛的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)術(shù)前記錄SPI 對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后的疼痛具有較高的價(jià)值,尤其是預(yù)測(cè)術(shù)后中重度疼痛。
3.3 數(shù)字評(píng)分法 數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS)是目前評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛最常用的方法。在國(guó)內(nèi)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其在評(píng)價(jià)老年患者急慢性疼痛的有效性和可靠性。目前用于中度疼痛的治療,不同的研究中的截?cái)嘀担–P)在3~5 分,甚至高達(dá)6 分。Gerbershagen HJ 等[13]通過納入444 例臨床手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)中度疼痛是最需要鎮(zhèn)痛干預(yù)的疼痛程度,且作為臨床使用阿片類鎮(zhèn)痛藥停藥或給藥的基礎(chǔ)。NRS≥4 分為急性術(shù)后疼痛,≥3 分為普通癌性疼痛,普通癌性疼痛CP 值較低。
4.1 藥物治療
4.1.1 阿片類藥物 目前,阿片類藥物是治療急性術(shù)后疼痛的最常用藥物,高達(dá)95%的外科患者正在接受阿片類藥物單獨(dú)治療或阿片類藥物聯(lián)合治療,但是不良事件的發(fā)生率是對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病、老年患者、腎功能受損患者需要關(guān)注的重點(diǎn)。Gan TJ等[14]通過對(duì)調(diào)查501 名醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn),阿片類藥物是住院患者術(shù)后急性疼痛鎮(zhèn)痛治療的重要組成部分,其他鎮(zhèn)痛藥物仍然沒有辦法滿足需求,也無法降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn);這些醫(yī)師中55%來自社區(qū)醫(yī)院,其中60%在社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)10 年,60%是外科醫(yī)生。
4.1.2 抗驚厥藥物 抗驚厥藥的使用在改善鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),能減少阿片類藥物的使用[15]。但預(yù)防驚厥的發(fā)生時(shí)減少抗驚厥藥使用的關(guān)鍵,早期由專家介入指導(dǎo)治療,有助于使存在持續(xù)性術(shù)后疼痛癥狀的患者獲益,且術(shù)后持續(xù)隨訪能發(fā)現(xiàn)一些患者自身的問題;而將加巴噴丁、普瑞巴林等作為輔助藥物用于術(shù)后疼痛的治療的現(xiàn)象越來越普遍。Zhang J 等[16]研究發(fā)現(xiàn),普瑞巴林在劑量達(dá)到300 mg 時(shí)能減少術(shù)后阿片類藥物的使用,降低死亡率,減少術(shù)后惡心嘔吐癥狀,但會(huì)增加視覺障礙的發(fā)生率。因受手術(shù)以及麻醉技術(shù)的多樣性影響,具體治療方案仍然有待大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。
4.1.3 糖皮質(zhì)激素 Wu L 等[17]的研究采用VAS 評(píng)分對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素復(fù)合靜脈注射鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次靜脈注射、關(guān)節(jié)周圍注射和關(guān)節(jié)內(nèi)注射,而中等劑量的氫化可的松(2~4 mg/kg)效果最佳的。有研究發(fā)現(xiàn)[18],混合鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合醋酸潑尼松注射于關(guān)節(jié)周圍,在TKA 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果良好,炎性指標(biāo)低,且安全性高。
4.2 非藥物治療 骨科術(shù)后患者使用非藥物治療,能減少患者住院期間以及出院以后阿片類藥物的總量,而正確的指導(dǎo)具有重要意義;如果鎮(zhèn)痛藥效減退同時(shí)沒有其他的疼痛管理策略,可能導(dǎo)致疼痛危機(jī)[19]。
4.2.1 雞尾酒療法 學(xué)者M(jìn)artin NJ 等[20]將128 例因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組,通過局部用鎮(zhèn)痛雞尾酒療法代替單純阿片類藥物來研究術(shù)后疼痛的控制情況以及不良反應(yīng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒可顯著降低術(shù)后疼痛,提高患者滿意度,且安全性良好。Sreedharan Nair V 等[21]的研究評(píng)估了雞尾酒注射療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)患者在疼痛和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面的作用,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,注射雞尾酒的膝關(guān)節(jié)在最初48 小時(shí)內(nèi)疼痛明顯減輕,膝關(guān)節(jié)屈曲90°的時(shí)間明顯縮短,表明術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒可顯著減少術(shù)后早期疼痛,有助于早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。然而,該療法的相關(guān)研究較少,具體的注射用量及其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。
4.2.2 蠟療 蠟療是目前骨科術(shù)后疼痛最常見的附加療法。蠟療能在組織水平起作用,以減少水腫和血管緊張素滲透性,從而減輕組織水腫,達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。研究表明[22],蠟可塑性較強(qiáng),能夠充分貼合身體表面。在蠟療時(shí)應(yīng)注意在患肢皮膚與蠟療之間做好充分隔離,可以有效減少神經(jīng)損傷。
4.2.3 音樂電療法 音樂電療法利用音樂給人帶來的特有生理、心理效應(yīng),通過持續(xù)刺激人體的聽覺系統(tǒng),進(jìn)而刺激大腦垂體分泌和釋放內(nèi)啡肽,改善患者的精神狀態(tài)。已有研究顯示[23],該療法能減輕患者的焦慮以及阿片類藥物的使用需求,是一種系統(tǒng)干預(yù)方法,可降低患者術(shù)后對(duì)疼痛的敏感性。
4.2.4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)是以低電壓電流脈沖來刺激外周神經(jīng)的非侵入式疼痛治療方法。直流電能直接刺激神經(jīng)纖維并激活阿片類物質(zhì)受體,結(jié)合患者具體情況調(diào)整TENS 強(qiáng)度、頻率、刺激時(shí)長(zhǎng)等各項(xiàng)物理參數(shù)。Mahure SA 等[24]研究發(fā)現(xiàn),肩袖修復(fù)術(shù)后應(yīng)用TENS治療能減少25%阿片類藥物使用,治療后1、2、6 個(gè)月的疼痛明顯減輕,說明臨床應(yīng)用TENS 治療可以有效鎮(zhèn)痛,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,縮短患者的康復(fù)訓(xùn)練周期。
4.2.5 運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練療法 運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練療法(motor imagery training,MI)通過運(yùn)動(dòng)表象干預(yù)結(jié)合常規(guī)物理治療的鎮(zhèn)痛方法。Moukarzel M等[25]選擇TKA 術(shù)后急性期患者為研究對(duì)象,在物理治療的基礎(chǔ)上增加MI 練習(xí),結(jié)果顯示該療法有助于增強(qiáng)股四頭肌的力量,緩解疼痛,提升運(yùn)動(dòng)自由度,且不影響基本的功能性移動(dòng),該研究尚處于初步階段,具體效應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。
疼痛管理中應(yīng)用多模式方法使患者滿意度較高。雞尾酒療法、蠟療、音樂電療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練療法等物理治療的應(yīng)用有助于減少術(shù)后疼痛,從而減少止痛藥物如阿片類藥物的使用量,可以有效管理術(shù)后疼痛。加強(qiáng)疼痛控制有助于患者早期康復(fù)。盡管骨科患者術(shù)后疼痛控制的方法較多,但非藥物治療是較安全和非常有效的方法,且患者容易接受,也可以避免長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的藥物的成癮性。