楊永麗，王小雪，周榮，2

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科，蘭州 730000)

急危重癥疾病是指患者所患的疾病屬于某種緊急、瀕危的病癥，對(duì)于此類患者應(yīng)及早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重或死亡。目前常見(jiàn)的急危重癥疾病主要包括消化道出血、急性心力衰竭、休克、潰瘍合并穿孔等，而心腎急危重癥疾病(如心肌梗死、急性心力衰竭及慢性腎衰竭)是導(dǎo)致患者死亡的最主要疾病。近年，因心腎急危重癥疾病死亡的患者逐漸增多，已成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，了解心腎急危重癥疾病的影響因素并根據(jù)其調(diào)整治療方案，對(duì)患者的康復(fù)具有非常重要的意義。既往研究表明，心腎相關(guān)疾病的發(fā)生與同型半胱氨酸密切相關(guān)[1-3]。同型半胱氨酸是半胱氨酸和甲硫氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，正常情況下，體內(nèi)同型半胱氨酸水平較低，其水平異常可能導(dǎo)致機(jī)體疾病的發(fā)生[4]?，F(xiàn)就同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病關(guān)系的研究進(jìn)展予以綜述。

1 同型半胱氨酸的形成及代謝

機(jī)體從食物中攝取的甲硫氨酸經(jīng)過(guò)ATP的作用生成S-腺苷甲硫氨酸，而S-腺苷甲硫氨酸可在甲基轉(zhuǎn)移酶的催化下生成S-腺苷同型半胱氨酸，最后脫去腺苷變成同型半胱氨酸[5]。同型半胱氨酸在體內(nèi)的代謝途徑主要包括以下幾種。①細(xì)胞外液途徑：同型半胱氨酸被直接釋放至細(xì)胞外液中參與循環(huán)；②甲基化替代途徑：同型半胱氨酸被甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)化成為甲硫氨酸；③再甲基化途徑：甜菜堿和5-甲基四氫葉酸是人體內(nèi)的甲基供體，甜菜堿和5-甲基四氫葉酸將維生素B12作為輔基，在甲硫氨酸合成酶的催化下，再次合成甲硫氨酸；④轉(zhuǎn)硫化途徑：經(jīng)胱硫醚β合成酶的催化，同型半胱氨酸與絲氨酸結(jié)合成為胱硫醚，最后經(jīng)水解酶的作用變成半胱氨酸[6-7]。

2 同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病的關(guān)系

心腎急危重癥疾病一直以來(lái)都是臨床醫(yī)師研究的難點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。目前，較常見(jiàn)的心腎急危重癥疾病主要包括心力衰竭、急性心肌梗死和慢性腎衰竭等。

2.1同型半胱氨酸與心力衰竭 心力衰竭是臨床較常見(jiàn)的疾病之一，指由于心臟的舒張功能和收縮功能障礙而導(dǎo)致的心臟循環(huán)障礙，臨床主要表現(xiàn)為下肢水腫、心悸、乏力及氣促等，屬于一種進(jìn)展性疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療和管理。近年來(lái)，心力衰竭的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，不當(dāng)活動(dòng)及情緒、藥物作用、心臟負(fù)荷加大、嚴(yán)重心律失常及感染等是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

同型半胱氨酸也是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8]。馬云霞和張儉[9]分析200例慢性心力衰竭住院患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者血清同型半胱氨酸水平與紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)呈正相關(guān)，由此認(rèn)為，同型半胱氨酸水平與慢性心力衰竭患者心功能損傷程度密切相關(guān)，而同型半胱氨酸可作為慢性心力衰竭患者早期診斷、治療及病情評(píng)估的重要指標(biāo)之一。任璐和郭亮[10]通過(guò)分析192例慢性心力衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的脂蛋白a、尿酸、同型半胱氨酸水平均與NYHA呈正相關(guān)，由此認(rèn)為，血清同型半胱氨酸水平會(huì)隨著慢性心力衰竭患者病情的惡化而變化，因此檢測(cè)同型半胱氨酸對(duì)慢性心力衰竭患者的治療具有重要意義。程燃等[11]收集100例心力衰竭住院患者的臨床資料進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平均與患者的心功能呈負(fù)相關(guān)，且隨著載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平升高，患者的心功能降低，因此，檢測(cè)載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平可判斷心力衰竭的發(fā)生、評(píng)估患者病情。向姝婷等[12]檢測(cè)70例健康體檢者和178例急性加重期慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平，并分析納入人群的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度比值及血清N端腦鈉肽前體呈正相關(guān)，且同型半胱氨酸診斷慢性心力衰竭的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積為0.899，最佳臨界值為10.56 μmol/L，表明同型半胱氨酸在診斷慢性心力衰竭方面具有一定價(jià)值。金小玲等[13]分析86例老年慢性心力衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽水平隨著NYHA分級(jí)增加而升高，且同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.947，單獨(dú)檢測(cè)的ROC曲線下面積分別為0.870、0.749和0.934，因此，同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽在慢性心力衰竭的預(yù)測(cè)和疾病判斷方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。宋翠和鄭剛[14]收集79例慢性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者NYHA分級(jí)增加時(shí)，腦鈉肽、同型半胱氨酸水平也會(huì)隨之升高，且同型半胱氨酸水平與腦鈉肽水平呈正相關(guān)，因此，血同型半胱氨酸水平可反映慢性心力衰竭患者病情的嚴(yán)重程度。近年來(lái)，國(guó)外相關(guān)研究也表明，同型半胱氨酸在心力衰竭的發(fā)生和病情判斷方面具有一定的臨床參考價(jià)值[15-16]。

2.2同型半胱氨酸與急性心肌梗死 急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的一種心血管疾病，具有起病急、變化快及致死率高等特點(diǎn)，可并發(fā)休克、心力衰竭或心律失常。隨著人們生活方式的改變和社會(huì)老齡人口的增加，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生理及心理健康。急性心肌梗死與大量飲酒、便秘、暴飲暴食、激動(dòng)及過(guò)勞等有關(guān)。目前，急性心肌梗死與同型半胱氨酸相關(guān)這一結(jié)論已被部分臨床醫(yī)師認(rèn)可[17]。蘇云娟等[18]收集并分析129例早發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、吸煙史以及同型半胱氨酸水平升高等是男性早發(fā)急性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，而載脂蛋白A1水平升高、糖尿病病史及腦卒中病史等是女性早發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，表明同型半胱氨酸水平升高與急性心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。熊日新等[19]對(duì)253例年齡≤45歲的冠心病患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖及同型半胱氨酸水平升高是患者發(fā)生急性心肌梗死的影響因素，并認(rèn)為高同型半胱氨酸水平可增加急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。徐源[20]選取129例健康體檢者和128例急性心肌梗死患者并檢測(cè)其同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐和血尿酸水平，結(jié)果顯示，同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸等是急性心肌梗死相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其診斷急性心肌梗死的ROC曲線下面積分別為0.880、0.873、0.780和0.933，提示同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸水平可用于判斷急性心肌梗死的發(fā)生，也表明同型半胱氨酸水平與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。高淑娟等[21]選取60例非急性心肌梗死冠心病患者和96例冠心病患者并檢測(cè)其高敏肌鈣蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反應(yīng)蛋白水平，多因素分析結(jié)果顯示，高敏肌鈣蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反應(yīng)蛋白是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合檢測(cè)及單獨(dú)檢測(cè)的ROC曲線下面積分別為0.971、0.929、0.802和0.710，表明同型半胱氨酸與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)，檢測(cè)同型半胱氨酸水平對(duì)于急性心肌梗死的發(fā)生和病情的判斷均具有重要意義。王偉等[22]選取65例健康體檢者和135例急性心肌梗死患者并檢測(cè)其甲狀腺激素、腦鈉肽及血清同型半胱氨酸水平，同時(shí)分析其臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者同型半胱氨酸水平隨著腦鈉肽水平的升高而升高。因此，檢測(cè)甲狀腺激素、腦鈉肽及血清同型半胱氨酸水平對(duì)于急性心肌梗死患者的治療具有重要意義。

2.3同型半胱氨酸與慢性腎衰竭 慢性腎衰竭是指各種原因?qū)е碌哪I臟明顯萎縮而不能維持其基本功能，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留及腎功能減退等，慢性腎衰竭不僅影響患者的生命健康和日常生活，還會(huì)加重患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23-24]。因此，明確慢性腎衰竭的危險(xiǎn)因素、及早進(jìn)行檢測(cè)對(duì)于疾病的治療和預(yù)防均具有重要意義。慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)病變、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎臟疾病、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑以及接觸重金屬等均是慢性腎衰竭的主要病因。

同型半胱氨酸水平異常也可能是導(dǎo)致慢性腎衰竭發(fā)生的原因。一項(xiàng)研究表明，同型半胱氨酸累積會(huì)對(duì)慢性腎衰竭患者腎小球和腎小管間質(zhì)區(qū)產(chǎn)生不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重慢性腎衰竭患者的病情[25]。陳富華等[26]分析258例健康體檢者和258例慢性腎衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者的同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平均高于健康體檢者，且慢性腎衰竭患者的同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平隨著慢性腎衰竭分期的發(fā)展而升高，表明同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平可反映慢性腎衰竭患者臨床療效，與病情的發(fā)展相關(guān)。謝海英等[27]對(duì)209例慢性腎臟疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎臟病分期的增高，患者同型半胱氨酸水平也升高，且同型半胱氨酸水平與C反應(yīng)蛋白、血清膽固醇、三酰甘油水平以及鈣磷乘積、年齡等呈正相關(guān)?？梢?jiàn)，同型半胱氨酸是慢性腎臟疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。林志鵬[28]檢測(cè)50例慢性腎衰竭患者與50例健康受試者的血清同型半胱氨酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者血清同型半胱氨酸水平顯著高于健康受試者，且Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期慢性腎衰竭患者的血清同型半胱氨酸水平逐漸升高，表明檢測(cè)同型半胱氨酸水平對(duì)于慢性腎衰竭患者的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師了解患者的病情。閆志武等[29]比較慢性腎臟病患者與健康人群的同型半胱氨酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，慢性腎臟病患者的同型半胱氨酸水平顯著升高，且腎衰竭患者的同型半胱氨酸水平高于慢性腎臟病患者，因此認(rèn)為同型半胱氨酸與慢性腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)17 010例受試者的橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者血清同型半胱氨酸水平越高其腎小球?yàn)V過(guò)率越低，提示血清同型半胱氨酸水平與慢性腎臟病患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[30]。

3 小 結(jié)

同型半胱氨酸是人體正常的代謝物質(zhì)，在體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用。正常代謝時(shí)，同型半胱氨酸在人體的含量較低，不會(huì)對(duì)人體造成危害，但當(dāng)其水平升高時(shí)，則可能引發(fā)一系列疾病。近年，同型半胱氨酸已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，人們對(duì)于同型半胱氨酸的認(rèn)識(shí)也逐漸加深。但目前尚無(wú)專門治療高同型半胱氨酸血癥的藥物，且同型半胱氨酸的最佳水平還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。相信隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，抗同型半胱氨酸藥物的研發(fā)也會(huì)取得一定進(jìn)展，從而在一定程度上降低血液同型半胱氨酸水平、有效降低心腎急危重癥的發(fā)病率，最終改善患者的生活質(zhì)量。