林 懌 錢海墨 陳穎異

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。EMT 患者中約有40%～50%伴發(fā)不孕[1]。EMT 影響生殖的多個環(huán)節(jié)，可激發(fā)炎癥通路、影響卵泡的功能，甚至導(dǎo)致盆腔及臟器的解剖學(xué)破壞、改變自身免疫因素，從而影響受孕、改變?nèi)焉锝Y(jié)局。EMT 與生育能力減退之間的關(guān)系已被廣泛接受。目前一般通過藥物對癥治療和激素抑制療法控制EMT 病程進展，手術(shù)及輔助生殖技術(shù)的開展也為此類患者提供了一定的解決方案。中醫(yī)藥治療EMT 有一定的經(jīng)驗，通過中醫(yī)藥內(nèi)服外用等方法，可以達到縮小病灶、緩解疼痛、提高受孕概率的效果[2]。陳穎異主任醫(yī)師為第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從事臨床工作40 余年，對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕（內(nèi)異癥不孕，endometriosis infertility）診治有獨到的見解，茲將其臨床經(jīng)驗舉要，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 痰瘀搏結(jié) 氣滯血瘀 EMT 異位內(nèi)膜組織周期性出血，中醫(yī)稱之為“離經(jīng)之血”。離經(jīng)之血，積而成瘀，故血瘀是貫穿內(nèi)異癥不孕發(fā)展過程的中心環(huán)節(jié)，也是內(nèi)異癥不孕最基本的病理基礎(chǔ)[3]。據(jù)報道，氣滯血瘀型病例數(shù)最多，占45.49%，提示“血瘀”在EMT 中的本質(zhì)地位[4]。此病中醫(yī)未有單獨論述，但其隨著病程的發(fā)展，括納于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等病中[4]。陳老師認為，內(nèi)異癥不孕歸屬中醫(yī)“癥瘕”“不孕”范疇，雖治療上各有側(cè)重，但其病因不外乎氣滯、血瘀、痰凝。氣機不暢，痰濕內(nèi)停，則胞脈瘀阻，月經(jīng)不調(diào)，不易受孕。

1.2 正氣不足 胞脈失養(yǎng)“邪之所湊，其氣必虛。”陳老師認為，內(nèi)異癥不孕的核心雖然為瘀血，但與人體正氣不足直接相關(guān)。由于癥積盤踞胞宮，奪血耗氣，易傷人正氣；而且患者往往久經(jīng)攻伐，正氣匱乏，脾腎虛損，影響生育功能；且本病大多病程遷延，正氣漸傷，“久病及腎”，致腎氣虧耗?！敖?jīng)本于腎”，腎虛則精血虧耗，氣虛則沖任不調(diào)，天癸耗傷，胞脈失養(yǎng)，故無子也。故內(nèi)異癥不孕的根本在正氣不足。累及臟腑，則脾虛不運、肝郁不暢；累及經(jīng)脈，則血水不調(diào)、胞脈不通；耗傷先天，則不能鼓舞腎陽，腎虛難以攝精；或子宮虛冷，下焦寒凝，不得氤氳。

總之，內(nèi)異癥不孕為本虛標實或虛實夾雜的頑固病癥。

2 治則治法

《金匱要略》曰“血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)”，瘀滯不通，則成癥瘕。陳老師提出三步法治療EMT：活血理氣治痛經(jīng)；消癥散結(jié)治癥瘕；補腎祛瘀治不孕[5]。這是治療EMT 的通則。對內(nèi)異癥不孕，陳老師取象比類，認為人之孕育如同播種，健脾補腎如同施肥澆水，補充養(yǎng)分，為受孕提供合適的“土壤”；祛瘀消癥如同翻地松土，幫助“養(yǎng)料”通行，“天寒地凍，寸草不生”，想要“種子發(fā)芽”，則需要溫煦胞宮，改變原先“凍土層”的環(huán)境。故臨證提出內(nèi)異癥不孕三大治療原則。

2.1 健脾補腎益其氣 祛瘀消癥不傷正 癥瘕停留于內(nèi)，氣血不得通行，臟腑藏泄失司，先后天不得滋養(yǎng)；且有些內(nèi)異癥患者曾經(jīng)手術(shù)操作、GnRH 降調(diào)等疊加治療對卵巢功能、盆腔內(nèi)環(huán)境造成影響，從而影響了生育功能。中醫(yī)認為“腎主生殖”，腎精、天癸的充盈，有賴先后天的滋養(yǎng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》謂：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，故治療以固脾腎、益正氣為主，佐以祛瘀消癥。健脾益氣常用黃芪、紅景天、黨參等；補腎常用鹿角、九香蟲、續(xù)斷、石楠葉等；活血化瘀常用丹參、莪術(shù)、赤芍、丹皮等；化痰消癥常用姜半夏、瓦楞子、浙貝、皂角刺等。意在健脾補腎益其氣，祛瘀消癥不傷正。

2.2 溫煦胞宮助其孕 調(diào)達氣機是關(guān)鍵 EMT 患者，往往伴有其他兼癥，如盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管梗阻等，臨床上常用清熱活血的藥物治療EMT。長期使用清熱解毒、涼血活血，耗傷陽氣，導(dǎo)致胞宮虛寒；胞宮寒冷，“種子”無法發(fā)芽，而“溫暖的陽光”則能讓冰雪消融，孕育生命；故陳老師常在內(nèi)異癥不孕治療中添用溫?zé)嶂?。血“得熱則行”，溫?zé)嶂房裳a火助陽，活血通絡(luò)。內(nèi)異癥不孕伴有輸卵管梗阻，陳老師提出“暖宮助孕、行瘀通歧”為治療原則[5]，使氣血流通無礙，在辨證的基礎(chǔ)上加鹿角、桂枝、葫蘆巴，意在微微之火，溫煦胞宮土壤；有排卵障礙，甚或有合并未破裂卵泡黃素化綜合征者，陳老師以溫通胞脈，活血促排，常用巴戟天、穿破石、續(xù)斷、烏藥、王不留行，意在溫煦胞宮助其孕，調(diào)達氣機。

2.3 循月經(jīng)周期巧用藥 擇時補瀉最重要 “種子必先調(diào)經(jīng)”，對內(nèi)異癥不孕患者的治療，按月經(jīng)期、卵泡期、黃體期、排卵期，在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合周期臟腑氣血陰陽變化，循周期用藥：經(jīng)行期（月經(jīng)第1～5天）著重活血祛瘀，引瘀血下行，常用當(dāng)歸、芍藥、香附、花蕊石、九香蟲、三七、益母草等，往往收到事半功倍效果；卵泡期（月經(jīng)第6～13 天）養(yǎng)中兼疏，補血活血，常用當(dāng)歸補血湯、四物湯加紅景天、菟絲子、鹿角、石楠葉等；排卵期（月經(jīng)第14～18 天）因勢利導(dǎo)，加牛膝、皂角刺、路路通，使管道通暢，促使卵泡排出；黃體期（排卵后～黃體中期）補腎活血。如果精卵結(jié)合點燃了生命之花，而“火種”（胚胎的植入）必須在特定的時間、特定的部位、特定的條件完成，常用鹿角片、丹參、香附、蓮房、菟絲子，既要維持黃體，又要把受精卵送到宮腔[6]。排卵后有毒藥物慎用，如附子、蜈蚣、水蛭等藥物，以防影響胚胎質(zhì)量。

3 特色用藥精明理 因人制宜究配伍

內(nèi)異癥不孕的患者，往往“正虛”與“邪實”同時存在，臨證陳老師權(quán)衡邪正，以“助孕重于治病”[5]為目的。因為患者的最終目的是妊娠，在三大治療原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)不同、病程不同，因人制宜，特色用藥。若脾虛不運，加木香、砂仁、陳皮等理氣和胃；若郁郁寡歡，常用柴胡、郁金、綠梅花疏理肝氣；若形體豐腴、肉盛痰滿者，常加用山楂、白芥子、半夏、浙貝、海藻、昆布等化痰軟堅；若體瘦血枯者，加用當(dāng)歸、白芍、雞血藤、丹皮、枸杞等養(yǎng)血消癥，不用紅花、血竭等耗血動血之品。對于邪實者，EMT 囊腫較大，盆腔粘連下腹疼痛，耐攻伐者，先避孕治療，常用消癥祛瘀之品，如莪術(shù)、制鱉甲、鬼箭羽、炮山甲、石見穿、紅藤，并加用中藥灌腸，使藥物從直腸粘膜吸收，控制病灶生長；但必須掌握“衰其大半而止”原則，一旦囊腫縮小、腹痛消失，活血攻破之品中病而止。及時減少消癥散結(jié)、化痰軟堅類藥物的使用，防止耗傷正氣、不利種子。對于內(nèi)異病灶直徑＞5cm、發(fā)展較快的重癥患者，則建議手術(shù)治療；術(shù)后在允許妊娠的條件下，馬上制定個體化治療方案，使其盡早妊娠。

4 驗案舉例

患者毛某，女，28 歲，職員。初診（2021 年1 月3日）：主訴發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腫5 年，已婚2 年，未避孕未孕1 年。平素月經(jīng)6～7 天凈，28～32 天1行，經(jīng)量中等，色暗紅夾有血塊，經(jīng)潮第一天腹疼，經(jīng)血塊下疼痛減輕。末次月經(jīng)2020 年12 月28 日，肛門墜脹，小腹隱痛。胃脘不適，時有泛酸。平素大便稀溏，飲食不慎大便即泄，情志欠暢，腰背酸痛。2020 年12 月15 日外院B 超提示：子宮肌瘤，直徑約2.2cm×2.0cm；左卵巢囊腫，直徑約3.7cm×3.5cm，內(nèi)液稠。子宮輸卵管造影提示兩側(cè)輸卵管基本通暢。生殖激素常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)曾經(jīng)給予周期治療、促排卵治療等，未效。建議腹腔鏡囊腫剝離術(shù)，然后進行生殖輔助治療。患者要求先中醫(yī)調(diào)理，力求自然妊娠?？淘\：舌淡紅苔薄邊有齒痕，脈沉澀。西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥；卵巢巧克力囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕；不孕（脾腎陽虛，瘀滯胞宮）。治法：補腎溫脾，活血化瘀，調(diào)經(jīng)種子。擬方：鹿角片10g，續(xù)斷15g，石楠葉10g，菟絲子15g，枸杞子10g，當(dāng)歸6g，炒白術(shù)15g，炒白芍12g，砂仁5g，柴胡10g，莪術(shù)6g，香附、鬼箭羽各10g，7 劑，水煎服，每天1 劑，早晚飯后溫服。二診（2021年1 月13 日）：復(fù)查B 超提示：左卵巢囊性塊直徑約3.2cm×2.5cm×2.0cm；子宮肌瘤直徑約1.0cm×1.1cm×0.8cm，正值月經(jīng)第11 天，擬方：炙鱉甲15g，石楠葉12g，菟絲子30g，枸杞子15g，麥冬10g，丹參15g，牛膝12g，香附10g，穿破石12g，卷柏、皂角刺各10g，甘草6g，7 劑，服法同前。尿LH 監(jiān)測；房事指導(dǎo)。三診（2021 年1 月20 日）：刻下夜寐多夢，口干欲飲，大便偏軟，情志欠暢。處方：菟絲子30g，醋鱉甲15g，鹽杜仲20g，太子參15g，麥冬10g，炒麥芽15g，焦六神曲10g，砂仁5g，當(dāng)歸6g，丹參12g，蓮房、醋香附各10g，柴胡6g，炒白芍12g，合歡皮10g，炙甘草5g，7 劑，服法同前。四診（2021 年1 月27日）：夜寐多夢、口干好轉(zhuǎn)。擬方：炒九香蟲6g，當(dāng)歸10g，丹參15g，桂枝6g，川芎10g，紅藤20g，赤芍、牛膝各15g，牡丹皮、益母草、香附各10g，醋延胡索15g，合歡皮、皂角刺各10g，浙貝15g，煅瓦楞子20g，6 劑，囑月經(jīng)期服。五診（2021 年2 月7 日）：末次月經(jīng)2021 年1 月29 日，6 日凈，量中，色紅，有血塊，經(jīng)來小腹隱痛較前好轉(zhuǎn)，大便正常，夜寐多夢。擬方：太子參、山藥各15g，砂仁5g，菟絲子10g，石楠葉12g，鹿角片10g，麥冬、浙貝各12g，皂角刺10g，合歡皮12g，郁金、柴胡各10g，甘草5g，12劑，服法同前。后續(xù)根據(jù)以上治療大法，健脾補腎，活血調(diào)經(jīng)助孕圍繞月經(jīng)周期隨癥加減，繼續(xù)治療3 個多月。2021 年5 月25 日復(fù)診：末次月經(jīng)2021 年4 月29 日，5 月24 日查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）81.06mIU/mL，雌二醇（E2）120.3pg/mL，孕酮（P）19.98ng/mL。即健脾補腎安其胎，目前隨訪，一切正常。

按：患者正值壯年，患病5 年，且可見腰背酸痛、小腹隱痛等癥狀，可見其腎氣已虧；平素大便稀溏，經(jīng)行尤甚，飲食不慎大便即泄，屬脾虛失運；經(jīng)來腹痛，血暗有塊，肛門墜脹，脈沉澀，此為瘀血結(jié)于小腹，瘀滯沖任而成。正氣已虛，邪氣成實，病屬虛中夾實。治療擬補腎健脾為主，理氣化瘀助孕；二診月經(jīng)第12 天，正從卵泡期到排卵期，在補腎的基礎(chǔ)上，加穿破石、卷柏、皂角刺、補腎破瘀，以防不破裂卵泡黃素化綜合征；三診黃體期中末期，在補腎健脾基礎(chǔ)上佐用疏肝藥，加當(dāng)歸、丹參、蓮房、醋香附、柴胡以疏養(yǎng)氣血，維持黃體扶正固本助孕。四診經(jīng)行之時溫通經(jīng)脈，予化痰消癥之重劑，借經(jīng)行之時瘀血順時而下。如此在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期，進行個體化治療，通過4 個多月治療，成功受孕。