曹東東 韓 哲 紀能能 吾米提·塔西 孫 翔 韓 超 董 強

老年髖部骨折是指年齡≥65歲，低能量損傷造成的髖部骨折，即股骨近端骨折，其中包括股骨轉子下區(qū)域內和股骨近端的所有股骨骨折。造成這些骨折的原因，一方面是患者股骨近端的骨量減少和骨質疏松，另一方面是由于一些其他的疾患導致患者摔倒風險增高，有研究報道，90%的髖部骨折是由于摔倒所致[1]。預計至2050年全球髖部骨折的絕對數(shù)量將達到450萬[2]。髖部骨折給老年人的生活帶來毀滅性的打擊，大多數(shù)患者難以恢復骨折前的生活質量甚至是造成患者死亡。髖部骨折患者的一年病死率高達20%，并且這種高病死率可能持續(xù)超過5年。至于關節(jié)功能，有40%的髖部骨折患者無法獨立行走，60%的患者需要援助，80%的患者在髖部骨折術后1年仍使用助行器[3]。目前手術治療髖部骨折已經(jīng)達成共識，其優(yōu)點在于可以早期對患肢進行固定、恢復關節(jié)功能、盡早地進行功能鍛煉、減少臥床制動的時間以此減少并發(fā)癥，改善患者的預后，提高患者的生活質量。

目前就老年髖部骨折后的最佳手術時機仍有爭論。部分研究者認為，由于老年髖部骨折群體具有特殊性，患者在骨折傷前也可能存在較多的合并癥，或者是服用某種藥物增加術中風險[4]。因此建議手術應適當延遲用來改善患者的生理狀態(tài)，提高其免疫力，并進行全面的、綜合的術前評估，從而達到減少手術風險，改善預后的目的[5]。相反，也有研究者認為，老年髖部骨折患者入院后應立即進行手術或者急診手術，減少不必要的檢查和拖延，從而降低患者遠、近期病死率[6]。本文主要討論老年髖部骨折后手術時機選擇對其預后的影響。

一、手術時機對病死率的影響

一些研究指出，延遲手術并不導致髖部骨折患者的病死率提高。Greve等[7]研究認為，對于一些基礎狀況較差的患者或者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分較高的患者，應該在糾正合并的內科疾病后進行手術，過度追求早期手術反而會提高患者術后病死率。據(jù)Khan等[8]系統(tǒng)性回顧52項已發(fā)表的髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，在調整、處理各種相關因素后，延遲手術和病死率并無相關性。在手術時機選擇的研究中，Alain等[9]研究指出，患者入院后24、36和48h內進行手術病死率并無差別。上述觀點認為，對于基礎健康狀況較差的患者，以及ASA評分較高的患者，在沒有糾正潛在的危險因素之前，急診手術不但不能降低患者術后病死率，相反可能致使患者術中死亡的風險提高[8]。因此對于那些存在較嚴重內科合并癥的患者，應該積極調整其術前狀態(tài)，不宜急診早期手術，適當?shù)匮舆t此類患者的手術，可以降低術中風險。

另有觀點認為，老年髖部骨折后的手術時機不應該延遲，應盡可能的早期進行。美國國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會(National Health and Medical Research Council,NHMRC)的臨床指南中建議患者行早期手術[10]。Moja等[11]通過Meta分析研究191873例髖部骨折患者，結果指出早期手術患者的病死率明顯低于延遲手術患者的病死率。這些研究共同指出早期手術對于降低患者骨折后病死率是有意義的。在延遲手術的時間點上，不同研究結果也有差異。Pincus等[12]研究認為，手術延遲超過24h顯著增加患者術后1、3、12個月的病死率。而Uzoigwe等[13]研究認為，手術時機應該越快越好，并指出髖部骨折患者入院36h后手術病死率是入院24h內手術的1.5倍，是入院12h內手術的3.9倍。雖然關于延遲手術時間的具體閾值還在進一步研究中，但是可以肯定的是，對于老年髖部骨折患者來說，延遲手術就有可能使得其術后病死率升高。綜合既往研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者病死率高是多種因素共同作用的結果，其中包括年齡、性別、治療方法、手術時機、合并癥數(shù)量及種類和術后并發(fā)癥[7～11]。雖然既往各項研究得出手術時間對病死率影響的結論似乎相互矛盾，但是經(jīng)過對比這些研究的研究類型、研究時間以及納入樣本量后不難發(fā)現(xiàn)，目前大樣本量研究以及Meta分析結論更加傾向于早期手術[10, 11]。因此筆者認為，早期手術可以通過直接或間接的作用降低患者的病死率，并且大多數(shù)國際指南中建議髖部骨折患者應早期手術。

二、手術時機對術后并發(fā)癥的影響

由于身體原因或者骨折后的應激損害，老年髖部骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率非常高，而這些并發(fā)癥嚴重影響到患者的預后和生活質量。老年患者原有的基礎疾病加上骨折后臥床制動的特點導致其并發(fā)癥主要包括：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等[14]。并且髖部骨折導致的并發(fā)癥和合并癥加重是造成患者早期死亡的重要原因。Khan等[15]進行的回顧性研究指出,患者30天內病死率為7.5%，在造成患者早期死亡的原因中，肺部感染占37.1%，急性冠狀動脈綜合征占31.4%。因此進一步明確手術時機對患者術后并發(fā)癥的影響，對于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預后是非常有意義的。

1.手術時機對壓瘡的影響：在老年髖部骨折多種術后并發(fā)癥中，大部分研究者認為早期手術可顯著降低患者壓瘡的發(fā)生率。壓瘡形成的重要因素是患者長期活動受限，局部組織受到長時間的壓迫導致血液循環(huán)障礙。而早期手術可以減輕疼痛，減少患者臥床時間，控制了壓瘡形成的因素，從而降低壓瘡的發(fā)生率。Grimes等[16]研究報道，對比入院后48h內接受手術的骨折患者，入院96h后接受手術的患者壓瘡發(fā)生風險增加了2.2倍。同樣的，Moja等[11]進行Meta分析指出，入院后48h之內進行手術的患者對比入院48h后手術的患者，前者發(fā)生壓瘡的風險僅是后者的48%。因此就壓瘡這一并發(fā)癥來說，實行早期手術有著絕對的意義。

2.手術時機對肺部感染的影響:肺部感染是老年髖部骨折術后最為常見的也是最為嚴重的并發(fā)癥之一，由于老年髖部骨折患者肺的順應性降低，加之長時間的臥床制動容易造成炎性細胞因子在肺部的聚集，從而容易形成肺部感染[17]。王曉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折患者術后所有并發(fā)癥中，肺部感染占到其中的61.5%，同時也指出肺部感染是造成患者術后早期死亡的主要因素。因此如何降低患者肺部感染的發(fā)生率對于降低病死率和改善預后有著重要的意義。一項Meta分析指出，老年髖部骨折患者手術延遲超過48h會明顯增加肺部感染的發(fā)生率[17]。Simunovic等[19]通過Meta分析也得出了相似的結論，與延遲手術的患者比較，接受早期手術的患者肺炎發(fā)生風險降低了41%。因此可見早期手術可以降低患者肺部感染的發(fā)生率。

3.手術時機對泌尿系感染的影響：首先，長時間的臥床制動限制了患者的自主排尿，容易造成尿潴留，增加泌尿系感染的風險；其次，雖然置留尿管可以避免患者尿潴留的發(fā)生，但是置留尿管亦會削弱尿道黏膜對細菌的抵抗力，同樣都會增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的概率[20]。手術時機對術后泌尿系統(tǒng)感染的影響主要是手術支持患者盡早下地行走，自主排尿，減少尿管滯留的時間。Vidan等[21]研究調整了一系列混雜因素后指出手術延遲超過24h尿路感染的發(fā)生率明顯增加。Rodriguez-Fernandez等[22]研究顯示，早期手術組的尿路感染發(fā)生率約為5.1%，遠低于延遲手術組17%的發(fā)生率。因此早期手術對于減少泌尿道損害、降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率有著一定的意義。

4.手術時機對下肢靜脈血栓的影響：下肢靜脈血栓形成也是老年髖部骨折較為嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重時可造成肺栓塞和血栓后綜合征，嚴重影響患者生活質量，甚至可能導致死亡[23]。李樹灝等[24]研究指出，患者髖部骨折24h后進行手術治療，其靜脈血栓形成概率就會增加。馮美娟等[25]進行的Meta分析指出，髖部骨折后手術時間≥24h是患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素，也就是說髖部骨折超過24h的手術會增加患者深靜脈血栓形成的概率。所以筆者認為，早期手術可以降低患者下肢靜脈血栓形成的概率。

但是也有部分研究者認為，手術時間和術后并發(fā)癥間沒有相關性。他們認為手術后的并發(fā)癥主要是與患者術前的狀態(tài)相關，Cordero等[26]研究指出，手術延遲24h兩組之間壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。但是總體來說，目前越來越多的研究者認為，手術時機和患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相關[12]。因此，筆者認為，對所有的老年髖部骨折患者入院后都應多學科綜合處理合并癥，盡快進行早期手術，從而降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。時間因素對于老年髖部骨折術后并發(fā)癥來說是極為重要的。

三、手術時機對術后關節(jié)功能的影響

髖部骨折后，大多數(shù)老年患者術后的關節(jié)功能難以恢復到術前水平，無法獨立的進行日?；顒覽3,27]。大部分研究者建議老年髖部骨折患者入院后行早期手術的原因在于，盡早的手術以支持患者盡早下地行走，進行早期的功能鍛煉，從而促進患者術后關節(jié)功能的恢復。根據(jù)Alani等[9]進行的一項前瞻性研究結果顯示，入院后手術時間超過36h和48h，相較于入院后24h內手術的患者，4個月內恢復獨立生活的可能性比較小。隨著手術時機的延遲，對患者關節(jié)功能的恢復也有著消極的影響。Tulic等[28]研究顯示，相較于入院后48h內手術的髖部骨折患者，入院后延遲手術超過72h的患者術后4個月功能性獨立測試(functional independence measure,FIM)的分數(shù)明顯更低。另外一些研究者認為，隨著患者手術后康復功能鍛煉的時間增加，髖關節(jié)的功能和獨立生活能力都會逐漸達到一定的水平。因此早期手術對患者遠期的關節(jié)功能恢復不會產(chǎn)生太大的影響。王曉偉等[18]研究顯示，早期手術組患者獨立生活能力在出院時或術后6個月優(yōu)于晚期手術組，但是在術后1年兩組患者的獨立生活能力并無明顯差異。但是大多數(shù)研究者在早期手術有助于提高患者早期的關節(jié)功能和獨立生活能力這一觀點上達成共識[28]。因此筆者認為，早期手術可以盡快恢復患者的關節(jié)功能和獨立生活能力，提高患者的生活質量。

四、手術時機對住院時間的影響

髖部骨折患者一般住院時間較長，這意味著住院花費將會更高，占用的醫(yī)療資源更多，因此爭取術后盡早出院，既符合患者的意愿也可以減少其住院花費，而且有助于緩解緊張的社會醫(yī)療資源[29]。早期手術的優(yōu)勢在于可以從兩個方面來減少患者的總住院時間。一方面可以減少患者手術前的住院時間，另一方面通過減少并發(fā)癥降低術后的住院時間，從而整體上減少患者的住院時長。Sasabuchi等[30]研究表明，早期手術可以縮短30.6%的住院時間，以及幫助患者降低16.6%的住院費用。有研究更是證明了不合理的手術延誤可能會造成患者住院時間大幅增加。Alain等[9]研究通過調整年齡、骨折前生活條件、骨折前生活能力、癡呆、ASA評分等因素后發(fā)現(xiàn)，手術等待的時間與患者的住院時間之間顯著相關。他們得出一個計算住院時間的公式：住院天數(shù)=0.148×延誤時間(h)，即手術每延遲6.75h，住院總時間就會增加24h。也有研究指出，手術的延誤不會增加術后住院的時間。Vidan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術延遲時間較長的患者總住院時間較長，但這主要是由于術前等待時間的延長而增加，術后住院時間在各組內都是相似的。這些研究認為總住院時間唯一不同之處在于手術前的等待時間。但是無論是術前住院時間還是術后住院時間，盡可能進行早期手術，減少不必要的術前延誤，對于減少患者的總住院時長都有著積極的意義。因此筆者認為，早期手術可以達到減少患者的住院時長、降低醫(yī)療花費、節(jié)約社會醫(yī)療資源的目的。

五、展 望

綜上所述，在探討手術時機與患者病死率之間的關系時，多數(shù)的研究支持早期手術可以降低病死率。但是也有文獻指出，對于醫(yī)療情況不穩(wěn)定以及ASA評分較高的骨折患者，適當延遲手術以穩(wěn)定患者病情并不會增加患者的病死率。相比之下，研究普遍認為，早期手術可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間和降低住院費用。雖然有部分研究者認為，早期手術并不能影響髖部骨折患者遠期的關節(jié)功能，但是早期手術可以作為一個積極的因素來消除患者疼痛以及促進患者更好的進行早期關節(jié)功能的恢復。由此可見，早期手術對于老年髖部骨折患者來說是非常明智且必要的。因此筆者推薦對于老年髖部骨折患者應該展開綠色通道，通過醫(yī)院各學科部門之間的綜合管理，盡可能地消除緩解影響患者手術時機的因素?？偠灾?，應該盡可能的做到讓老年髖部骨折患者早入院、及時處理合并癥、早期手術，從而降低患者的病死率和并發(fā)癥，提高患者的預后。