徐格曼， 王宇梅， 李翰青綜述， 劉 猛審校

惡性大腦中動(dòng)脈梗死(malignant middle cerebral artery infarction,mMCAI)是指由頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或大腦中動(dòng)脈近端閉塞引起的急性腦梗死，常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙、致命性腦水腫甚至腦疝[1]。mMCAI即使經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療，死亡率仍高達(dá)80%，腦梗死后繼發(fā)占位性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，中線移位，稱為惡性腦水腫(malignant cerebral edema,MCE)，是發(fā)生惡性病程的主要原因[2]。mMCAI患者在最初48 h內(nèi)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)(decompressive hemicraniectomy,DHC)可以降低死亡率，改善功能預(yù)后，但DHC術(shù)后仍有較高的殘疾率，尤其是老年患者。因此早期識(shí)別mMCAI的進(jìn)展指標(biāo)尤為重要，有助于臨床進(jìn)行積極干預(yù)，提高患者的生存率，降低致殘率。得益于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT和MRI等技術(shù)在預(yù)測(cè)mMCAI中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文擬對(duì)近年來(lái)mMCAI影像學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 凈水?dāng)z取率

腦組織梗死后由于攝取水分會(huì)導(dǎo)致CT的灰度值下降，凈水?dāng)z取率(net water uptake,NWU)是通過(guò)灰度值的改變判斷卒中后腦水腫嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。Broocks等[3]使用多模CT對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的急性大動(dòng)脈閉塞患者NWU進(jìn)行量化，發(fā)現(xiàn)惡性梗死組的NWU明顯高于非惡性梗死組，當(dāng)NWU>12.7%能夠有效預(yù)測(cè)惡性腦梗死的發(fā)生。Xu等[4]通過(guò)勾畫常規(guī)頭部CT上病灶側(cè)基底節(jié)層面大腦中動(dòng)脈供血范圍，和對(duì)側(cè)鏡像區(qū)進(jìn)行比較，計(jì)算得出的NWU是腦梗死后MCE較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而計(jì)算NWU需要通過(guò)多模CT技術(shù)和手動(dòng)分割圖像獲得梗死區(qū)域，易受觀察者主觀因素的影響。有學(xué)者[5]提出基于圖像塊的凈水?dāng)z取率(IP-NWU)計(jì)算方法，以標(biāo)準(zhǔn)圖像為參考值，在平掃CT上選取大腦中動(dòng)脈梗死側(cè)的圖像塊與對(duì)側(cè)相同區(qū)域進(jìn)行比較，計(jì)算IP-NWU。發(fā)現(xiàn)發(fā)病后24 h內(nèi)的平掃CT圖像上獲得的IP-NWU同樣能夠精確預(yù)測(cè)MCE。Shi等人[6]將Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)與NWU相結(jié)合，通過(guò)自動(dòng)化軟件測(cè)量ASPECTS評(píng)分中的10個(gè)區(qū)域，將受缺血影響的區(qū)域與對(duì)側(cè)相應(yīng)的鏡像區(qū)域進(jìn)行比較，計(jì)算得出ASPECTS-NWU對(duì)MCE具有相同的預(yù)測(cè)效果。

2 顱內(nèi)儲(chǔ)備容量

梗死體積與惡性病程密切相關(guān)，核磁共振彌散加權(quán)成像病變體積(diffusion-weighted high-intensity volume,DHV)被認(rèn)為是對(duì)mMCAI最具預(yù)測(cè)價(jià)值的主要指標(biāo)。發(fā)病6 h內(nèi)DHV>82 ml和發(fā)病14 h內(nèi)DHV>145 ml對(duì)于惡性病程具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Dohmen等[7]對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)超過(guò)50%大腦中動(dòng)脈區(qū)域受累患者進(jìn)行PET掃描發(fā)現(xiàn)，當(dāng)不可逆神經(jīng)元損傷體積>95 cm3時(shí)有助于預(yù)測(cè)惡性病程，具有較高的敏感性，但特異性不高。腦梗死后繼發(fā)腦水腫所產(chǎn)生的占位效應(yīng)不僅取決于病變體積大小，還與顱內(nèi)容量?jī)?chǔ)備密切相關(guān)。即使梗死體積相同，由于腦萎縮程度不同導(dǎo)致顱內(nèi)代償空間存在差異，預(yù)后也不同。有學(xué)者[8]提出腦梗死系數(shù)的概念，即腦梗死體積與腦體積(brain volume,BV)的比值，用來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化每個(gè)患者的腦體積差異，發(fā)現(xiàn)腦梗死系數(shù)比腦梗死體積對(duì)大面積腦梗死預(yù)后有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Goto等[9]使用DHV/BV以期最大限度地減輕腦萎縮改變對(duì)DHV的影響，發(fā)現(xiàn)DHV/BV>7.8%對(duì)于mMCAI有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。尾狀核間距(inter-caudate distance,ICD)被認(rèn)為是有效的腦萎縮標(biāo)志物，為了減少腦水腫的影響，通常將半側(cè)尾狀核間距(hemi-ICD)定義為 T1加權(quán)圖像上透明隔水平健側(cè)尾狀核內(nèi)側(cè)邊緣與中線之間所得的最短長(zhǎng)度。有學(xué)者[10]對(duì)前循環(huán)大面積腦梗死患者的hemi-ICD與臨床結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)hemi-ICD≥20 mm能夠顯著降低發(fā)展為mMCAI的風(fēng)險(xiǎn)。Beck等人[11]在DHV預(yù)測(cè)模型基礎(chǔ)上納入Hemi-ICD，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6 h內(nèi)DHV>87 ml以及hemi-ICD≤9.4 mm能夠提高DHV對(duì)惡性病程的預(yù)測(cè)能力并且降低假陽(yáng)性率。腦脊液體積能為增高的顱內(nèi)壓提供一定的緩沖空間，Kauw等[12]認(rèn)為腦脊液/顱內(nèi)容量(CSF/ICV)更能夠反應(yīng)顱內(nèi)的代償空間，通過(guò)入院時(shí)薄層CT定量CSF/ICV比值，并將CSF/ICV值納入mMCAI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中能夠顯著提高模型的預(yù)測(cè)能力，是mMCAI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。腦脊液的變化早于中線移位(midline shift,MLS)，可能有助于闡明腦水腫早期動(dòng)力學(xué)變化。Dhar等[13]利用圖像分析軟件量化入院時(shí)頭部CT和5 d內(nèi)復(fù)查頭部CT腦脊液體積，計(jì)算其變化量(△CSF)，發(fā)現(xiàn)△CSF與MLS密切相關(guān)，且比MLS能更早、更敏感預(yù)測(cè)惡性腦水腫的發(fā)展。隨后在一個(gè)以發(fā)病6 h腦梗死患者為對(duì)象的大樣本多中心隊(duì)列研究中，Chen等[14]發(fā)現(xiàn)腦脊液減少大多發(fā)生于發(fā)病24 h內(nèi)，且惡性病程組24 h內(nèi)腦脊液減少的量更大，更迅速。進(jìn)一步證實(shí)腦脊液體積減少可以作為惡性腦水腫的定量標(biāo)記物。Foroushani[15]開發(fā)并驗(yàn)證了一種基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的圖像分割法，通過(guò)在動(dòng)態(tài)CT掃描上自動(dòng)測(cè)量腦脊液體積，較傳統(tǒng)的CT圖像閾值能夠有效衡量腦水腫的嚴(yán)重程度。研究結(jié)果也證實(shí)腦脊液體積減少與腦水腫引起的腦含水量增加直接相關(guān)，能夠幫助識(shí)別發(fā)生惡性病程的腦梗死患者。

3 顱內(nèi)壓

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段為監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可能對(duì)人體造成一定的損害，目前在臨床中已經(jīng)開展非侵入性評(píng)估顱內(nèi)壓的技術(shù)?；诔暤囊暽窠?jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)評(píng)估已被證明是能夠有效檢測(cè)顱內(nèi)壓升高的非侵入性評(píng)估方法。視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)腦脊液間隙連續(xù)，顱內(nèi)壓增高時(shí)視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力相應(yīng)升高，腦脊液流向視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔，增加視神經(jīng)周圍的壓力，導(dǎo)致ONSD增大。在一項(xiàng)單中心前瞻性觀察研究中，研究者[16]對(duì)大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者發(fā)病后連續(xù)5 d行超聲監(jiān)測(cè)ONSD，發(fā)現(xiàn)ONSD值與梗死體積具有相關(guān)性，且ONSD>5.6 mm對(duì)于mMCAI具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感性達(dá)100%，特異性為90%。Lee等[17]通過(guò)CT測(cè)量ONSD，同時(shí)為了消除個(gè)體眼球橫徑差異，提出了ONSD/眼球橫徑(eyeball transverse diameter,ETD)的概念，發(fā)現(xiàn)與初次CT檢查時(shí)相比，ONSD/ETD的變化率可以作為腦梗死惡性進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Albert等人[18]在頭部CT上測(cè)量ONSD和ONSD/ETD值發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者發(fā)生病情惡化時(shí)ONSD值及ONSD/ETD值較入院時(shí)均顯著升高，在DHC術(shù)后顱內(nèi)壓下降時(shí)又明顯下降。入院時(shí)頭部CT上測(cè)量ONSD>5.25 mm、ONSD/ETD>0.232提示可能會(huì)發(fā)生惡性病程。Legros等[19]研究發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者發(fā)病后首次MRI上測(cè)得的ONSD值同樣能夠提示發(fā)生惡性病程的風(fēng)險(xiǎn)。

4 側(cè)支循環(huán)

良好的側(cè)支循環(huán)能夠保證在梗阻動(dòng)脈的缺血區(qū)維持一定血液供應(yīng)，從而決定半暗帶的范圍，對(duì)梗死灶的進(jìn)一步擴(kuò)大、再灌注及血管再通都有重要的影響作用。研究[20]發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)供血小于50%健側(cè)供血范圍是大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞后惡性腦水腫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Horsch等人[21]的研究也證實(shí)側(cè)支循環(huán)不良患者更易發(fā)生惡性腦水腫。CTA是評(píng)估側(cè)支循環(huán)最常用的無(wú)創(chuàng)方法，對(duì)識(shí)別mMCAI具有較高的特異性，但敏感性不強(qiáng)。Mehrkhani等[22]將ASPECTS評(píng)分與CTA檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M2段超過(guò)50%以上區(qū)域無(wú)側(cè)支血流且ASPECTS評(píng)分0～4分能顯著提高識(shí)別惡性腦梗死的敏感性。Flores等[23]采用多時(shí)相CTA方法研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)不良的大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈終末段急性閉塞患者發(fā)生惡性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高，是mMCAI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)大樣本研究[24]表明，急性前循環(huán)大血管閉塞在接受血管內(nèi)治療后，仍有部分患者進(jìn)展為惡性腦梗死，側(cè)支循環(huán)差是主要的危險(xiǎn)因素。在近端動(dòng)脈閉塞的情況下，軟腦膜側(cè)支吻合口為下游微循環(huán)和相鄰靜脈回路提供血液，因此評(píng)估和量化缺血區(qū)下游區(qū)域的靜脈血流可反映側(cè)支循環(huán)狀況。近期的一項(xiàng)研究[25]對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者的CTP圖像進(jìn)行四維血管重建之后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，病灶同側(cè)大腦中淺靜脈充盈缺失與中線移位相關(guān)，是中線移位敏感且特異的影像學(xué)標(biāo)志物，能夠預(yù)測(cè)惡性病程的發(fā)生。

5 評(píng)分量表

mMCAI患者的NIHSS評(píng)分一般較高，早期出現(xiàn)惡心嘔吐、意識(shí)障礙、血糖水平升高及體溫升高等被認(rèn)為與惡性腦梗死相關(guān)，但特異性不強(qiáng)。一項(xiàng)納入了226名大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死患者的回顧性隊(duì)列研究[26]表明首次頭部CT-ASPECTS≤7分的患者發(fā)展為mMCAI的可能性大，具有較好的特異性(86%)，但敏感性較低(50%)。僅根據(jù)單個(gè)臨床或影像學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)患者發(fā)展為惡性梗死的風(fēng)險(xiǎn)往往準(zhǔn)確性不高，因此有學(xué)者開發(fā)包含多個(gè)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)mMCAI。Ong等人[27]根據(jù)發(fā)病24 h內(nèi)相關(guān)臨床和影像學(xué)指標(biāo)構(gòu)建EDEMA評(píng)分量表，包含有無(wú)基底池消失、中線移位、既往卒中史、有無(wú)干預(yù)措施(溶栓或取栓)和血糖水平等項(xiàng)目。當(dāng)EDEMA評(píng)分≥7分對(duì)于mMCAI具有的良好預(yù)測(cè)價(jià)值，陽(yáng)性率達(dá)到93%。Cheng等[28]發(fā)現(xiàn)在EDEMA評(píng)分項(xiàng)目基礎(chǔ)上引入NIHSS評(píng)分后，進(jìn)一步提高了該評(píng)分量表對(duì)發(fā)生mMCAI的預(yù)測(cè)能力。Shimoyama等[29]設(shè)計(jì)的DASH評(píng)分能夠幫助有效判斷惡性病程的發(fā)生，由血糖水平、DWI序列ASPECTS評(píng)分以及磁共振T2序列M1段是否出現(xiàn)低密度征和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域有無(wú)受累共4項(xiàng)構(gòu)成，當(dāng)分值3～4分時(shí)有96.8%的可能發(fā)展為mMCAI。韓國(guó)有學(xué)者[30]設(shè)計(jì)的MBE評(píng)分量表由NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)評(píng)分和血管重建成敗與否來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生惡性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)總分達(dá)到6分者均發(fā)展為惡性腦梗死。

綜上所述，惡性大腦中動(dòng)梗死病情兇險(xiǎn)，死亡率和致殘率均較高。多個(gè)影像學(xué)指標(biāo)被證實(shí)對(duì)mMCAI發(fā)生和進(jìn)展具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以幫助臨床工作者早期識(shí)別有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而采取積極的干預(yù)措施，改善預(yù)后。這些指標(biāo)在今后臨床工作中的應(yīng)用尚需前瞻性、大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。