陳柏陸 封玉琳

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

指導：王霞芳

慢性腸炎是指腸道炎癥性疾病，其發(fā)病與細菌、霉菌、病毒、原蟲等微生物感染有關，亦可由過敏、變態(tài)反應等導致[1]，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、稀水便、黏液膿血便等，常被誤診為感染性腹瀉，予抗生素治療后病情反復難愈。通過調整患兒飲食結構，或采取靜脈補充水和電解質及微量元素，運用抗生素、腸黏膜保護劑等方法，均能短暫取效，然往往因不能確定病因，致使病情反復。小兒慢性腸炎可歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”“飧泄”“濡泄”等范疇。近年來中醫(yī)藥在治療各型腸炎方面優(yōu)勢明顯其中芍藥湯、四神丸等作為常用方劑[2-3]，臨床獲效顯著。

王霞芳為上海市名中醫(yī)，認為小兒慢性腸炎的辨治應結合脾之生理病理特點，重視濕邪相兼為患提倡從脾論治，靈活運用“運脾、醒脾、健脾”之法遣方用藥。筆者有幸侍診學習，見其治療小兒慢性腸炎屢獲佳效，現(xiàn)將王師從脾論治本病之經驗總結如下，以饋同道。

1 脾運失司，濕邪相兼

小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，生理功能發(fā)育尚未完善，尤以肺、脾、腎三臟更為突出。萬密《育嬰家秘》云：“腸胃脆薄兮，乳哺傷而成積。”王師認為小兒慢性腸炎的病機本質為脾胃虛弱，易受外感、食傷等因素影響，導致脾運失司，水濕內生。同時，脾虛與水濕之間相互影響，互為因果，水濕可困脾，脾虛可生水濕，產生惡性循環(huán)，正如《景岳全書·泄瀉》所言：“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！?/p>

2 從脾論治，標本兼顧

王師擅長從脾論治小兒慢性腸炎，常用運脾、醒脾、健脾三法以恢復脾之運化。王師認為，小兒慢性腸炎，久泄纏綿，水濕之邪未盡，不可因久泄必虛，忙于補澀。對于水濕重于正虛者，王師采用化氣行水、芳香化濕之法祛邪治標，以達運脾之效；對于脾陽不足，日久傷及腎臟，正虛甚于水濕，正虛為本者，王師選用振奮脾陽、溫腎制水之品，以達醒脾之效；對于泄瀉已愈，然濕邪留戀、脾氣尚未完全恢復者，王師選用健脾化濕之法，以杜其反復。臨證應用運脾、醒脾、健脾三法時，王師根據(jù)患兒證候變化進行有機結合及靈活轉換。

2.1 運脾 王師遵中醫(yī)兒科泰斗董廷瑤之“治病當使邪有出路”的學術觀點，認為運脾之法可用于小兒慢性腸炎之濕重困脾證。若脾為濕困，則氣化阻遏，清濁不分，此時應以運脾為務祛除水濕之邪。

2.1.1 化氣行水 《素問·玉機真藏論》謂：“脾為孤臟，中央以灌四傍”，水飲內停，壅滯中焦，而脾居中央主運化水谷精微，若運化失健轉輸津液功能失司，上源肺輸布之水飲不能下降，膀胱水府之津液不能上升，導致津液輸布障礙，故而出現(xiàn)小便不利、泄瀉等癥。王師常選用苓桂術甘湯加味以溫陽化氣行水，使困脾之水濕邪氣從小便而出。方以甘淡之茯苓為君，既能利水滲濕，消內停之水飲，又能健脾益氣，杜其再生；苓桂相伍，溫化水飲，激發(fā)膀胱氣化功能；苓術相須，燥濕運脾以治其本。全方合用可使水飲得去，恢復脾主運化之功。王師常常加用甘淡之豬苓，利水而不傷正；車前子滲濕，分清濁而止瀉。

2.1.2 芳香化濕 脾胃為氣機升降之樞紐，濕邪困脾，氣機阻滯，致清陽不升、濁陰不降，終致泄瀉。濕邪為患，病程纏綿，黏滯難愈，日久郁而化熱，熏灼腸道，亦出現(xiàn)大便夾血?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，王師多選用葛根、荷葉、木香、藿香、蒼術、厚樸之品以化濕濁醒脾胃，濕去則中焦得運，泄瀉可止。葛根、荷葉升發(fā)清陽，王師常將兩者作為藥對以鼓舞脾胃清陽之氣上升而奏止瀉之功，葛根生津合荷葉涼血止血，還可用于治療脾虛兼有便血，或傷及津液者；木香辛行苦降，善行大腸之滯氣，既可化中焦之濕氣，又有行氣止痛之功，對于兼有腹痛之泄瀉尤其適用；藿香、蒼術、厚樸三者相須為用，辛行苦降，使中焦?jié)駳庑兄杏薪?、降中有散，以恢復中焦脾運之功。

2.2 醒脾 醒脾用于脾虛較濕邪為重，或脾陽不振，或脾損及腎陽者。王師認為久泄常常虛實夾雜，臨證應明辨虛實，若濕邪之標已除，應及時振奮脾陽、補腎制水以醒脾固本。

2.2.1 振奮脾陽 小兒久泄不愈，脾陽不振，運化失職，不能分清別濁，水反為濕，谷反為滯，合污而下，而成泄瀉、黏液血便，王師方選理中湯化裁以溫中散寒。方中炮姜易干姜為君，炮姜與干姜同出一物，兩者均為辛熱之品，可溫脾暖胃、助陽祛寒，而炮姜入血分，尤善溫經止血。針對小兒脾胃虛弱，王師采用“輕補”之法，將原方中的人參改為甘平之黨參為臣，黨參較人參而言，具有“補脾而不燥”的特點，可健脾益氣又不致滋膩礙胃。君臣相伍，以達溫中健脾、振奮脾陽之目的。

2.2.2 溫補脾腎 脾主運化為后天之本，有賴腎氣及腎陰腎陽的資助；腎主藏精，為先天之本，有賴脾所運化之水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育。兩者互為因果，相互影響。脾失運化日久，可致腎陽虛衰，腎不能主水，津液代謝失司，則泄瀉日久不愈；腎不能藏精，則影響生長發(fā)育。對于余邪未盡、本虛偏重者，王師選用四神丸化裁，取其溫補脾腎之意。方中補骨脂辛苦而溫，尤善補命門之火；吳茱萸辛熱，暖腎溫脾散寒，與補骨脂相須以溫脾腎、散寒邪；益智仁止瀉，收澀之力較肉豆蔻、五味子弱，而作用偏于脾，既可收澀止瀉又可溫腎暖脾。王師認為，益智仁亦有溫脾開胃之功，對于生長發(fā)育緩慢的久泄患兒，療效顯著。

2.3 健脾 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”脾健胃和，納化有常，升降有序，共同完成生化氣血、運化水谷、輸布精微于全身之功能。小兒稚陰稚陽，易虛易實，用藥稍呆則滯，稍重則傷，且小兒臟氣清靈，隨拔隨應，用藥原則宜順脾胃之所喜而去其惡，宜以健運為本。王師強調，調補脾胃之虛時，予緩而輕補之法，補中寓清、補中寓通；調脾胃之實時，消中兼補、通中有補；濕證宜燥，但燥中寓濡、利中有滋，使胃津不傷；陰傷宜滋，需滋中潛化，養(yǎng)陰不可礙脾，使脾胃燥柔相濟。王師常選用參苓白術散、異功散、七味白術散等健脾之經方?？偠灾?，健脾法可用于泄瀉已愈、濕邪留戀、脾氣運化功能尚未完全恢復者，鞏固其本，杜其復發(fā)。

3 驗案舉隅

案1.劉某某，女，5.5個月。2021年8月6日初診。

主訴：泄瀉5月余，大便帶血絲2月余?；純浩剿啬溉槲桂B(yǎng)，大便日行7～8次，2個月前開始喂養(yǎng)氨基酸水解奶粉，大便日行2～4次，質稀，色墨綠，味臭，夾有少量血絲。1個月前就診于外院，查大便常規(guī)：隱血（+-），鈣衛(wèi)蛋白：1800 μg/g（正常值范圍：0～50 μg/g）；腹部彩超：部分腸管積氣擴張。診斷為腸炎、肛裂，予紐康特（游離氨基酸配方粉）喂養(yǎng)、頭孢地尼抗感染，療效不顯。外院建議腸鏡檢查，家長拒絕，遂來我院就診?？淘\：泄瀉，大便日行2～4次，夾有血絲，色鮮紅，奶量每日800 mL，小便調，夜寐欠安，面色萎黃，山根青筋橫而粗，形瘦，舌淡、苔白，指紋細色紫。查體：體重7 kg，身高66.5 cm，腹軟稍膨，無壓痛。西醫(yī)診斷：慢性腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（濕邪困脾證）。治以芳香化濕、助運扶土。方選七味白術散化裁。處方：

葛根10 g，木香8 g，廣藿香9 g，黨參9 g，炒白術12 g，茯苓12 g，茯神12 g，焦山梔12 g，炒六神曲12 g，藕節(jié)炭12 g，荷葉15 g。7 劑。水煎，1 劑分2日服，每日服3 次。另囑減少奶量攝入，改米油代替。并予淮山藥粉每次30 g，每日2 次，煮熟口服。

2021年8月20日二診：患兒大便日行2～3次，質轉糊狀色黃綠，偶夾血絲，矢氣多，味臭，便前哭。查大便常規(guī)：白細胞（WBC）6～8個/HP，紅細胞（RBC）0～1個/HP，吞噬細胞0～1個/HP，鈣衛(wèi)蛋白410.25 μg/g，隱血（+）。仍服紐康特120 mL/次、5次/d。面色萎黃，山根青筋橫而粗，舌淡、苔薄潤，指紋細淡紫，腹軟稍膨，辨證屬脾胃虛弱、中陽不足，治以益氣升清、厚腸止瀉，改用理中湯加味。處方：黨參10 g，炒白術18 g，炮姜9 g，茯苓18 g，木香12 g，炒六神曲12 g，荷葉12 g，馬齒莧12 g，焦梔子12 g，淮山藥18 g。7劑。用法同前。

2021年9月3日三診：患兒大便轉稠，日行1～2次，無血絲，色深褐，便前無不適，胃納增，體重略增，查大便常規(guī)：隱血（+-），鈣衛(wèi)蛋白36.95 μg/g。舌紅、苔薄，指紋淡紫，腹軟稍膨，山根青筋轉淡，可知其癥情改善，脾胃尚虛，治以健脾助運，改用四君子湯加味。處方：黨參10 g，生白術20 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，白扁豆10 g，葛根10 g，荷葉10 g，湘蓮20 g，佛手10 g。7劑。用法同前。

后電話隨訪，患兒大便正常，復查糞便隱血（-），余癥皆有好轉。

按：本案患兒出生后即出現(xiàn)泄瀉、面色萎黃、山根青筋橫而粗，歸因于先天稟賦不足，加之脾胃發(fā)育不全，升清降濁功能失調，致清陽不升、濁陰不降，氣機失調，引發(fā)泄瀉；脾虛不能攝血，故大便夾有血絲，正如《金匱要略心典》所言：“下血先便后血者，由脾虛氣寒，失其統(tǒng)御之權，而血為之不守也?！被純盒篂a已逾5個月，脾虛日久生濕，故而出現(xiàn)舌淡、苔白、指紋細色紫、形瘦?；純阂云⑽柑撊鯙楸?，亦有濕邪留戀，王師方選七味白術散化裁以芳香化濕、助運扶土。方中黨參補氣健脾為君藥；廣藿香芳香辛散化濕，炒白術既可燥濕又可健運脾胃使補而不膩，茯苓淡滲利濕健脾，三者合為臣藥；木香理氣，可斡旋氣機，達升降脾胃之功，為佐藥；泄瀉日久，必有津傷，予質輕之荷葉配葛根升清、生津、止瀉；茯神既可健脾又可安神；炒六神曲健脾止瀉；焦山梔止下焦之便血；藕節(jié)炭甘平，涼血止血而不傷脾胃。二診時，患兒濕邪漸去，脾胃運化功能漸復，則見舌苔薄潤、胃口已開。因泄瀉日久，導致脾陽不振，此時以脾胃虛寒為主，故改予理中湯加味以益氣升清、厚腸止瀉，加馬齒莧止瀉止血、淮山藥健脾和胃。三診時，患兒泄瀉、便血均已好轉，小兒脾胃脆弱不可呆補，改用四君子湯加佛手、白扁豆、湘蓮等芳香甘平之品，理氣健脾，使補而不滯，腑氣得通，諸癥得調。其中湘蓮實為性味甘平之蓮子，為王師治療泄瀉的特色用藥，用以健脾止瀉。

王師在辨治小兒泄瀉兼有便血時，首先辨明遠血與近血。先便后血者為遠血，多責其脾胃虛弱失于統(tǒng)攝；先血后便者為近血，多責其濕熱下注大腸。此外，王師對于嬰幼兒乳泄的飲食護理有獨到的經驗，不論泄瀉起于何因，先減少奶量，代之以米油，并運用淮山藥粉煮成糊狀喂養(yǎng)以養(yǎng)胃補脾[4]。

案2.陸某某，男，4歲。2016年10月25日初診。

主訴：泄瀉2年。患兒2年前開始腹瀉反復發(fā)作，日行3～4次，體重不增，大便質稀色黃，呈泡沫狀，小便欠利，伴有腹瀉腸鳴，偶有腹痛，大便每周有2～3 d成形，外院查胃腸鏡示：結腸炎、胃炎、小腸絨毛萎黃水腫。予中西醫(yī)結合治療未果，目前進食氨基酸水解奶粉（品牌不詳）1200 mL/d及少量粥、蘋果。刻診：瀉下泡沫清水，面色萎黃，唇四白青灰，舌質深紅、中裂，苔白稀少、邊剝，脈沉而細。西醫(yī)診斷：結腸炎，慢性泄瀉；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾腎陽虛、水飲內停證）。治擬溫陽化氣行水。方選苓桂術甘湯合四君子湯化裁。處方：

茯苓10 g，豬苓10 g，桂枝3 g，焦白術10 g，生甘草3 g，黨參5 g，煨葛根10 g，荷葉10 g，炒白芍10 g，煨木香10 g，車前子10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2016年11月2日二診：患兒服藥4 d后大便減為日行1次，色正常，量較前少，有矢氣，偶有糞渣，無腹痛，偶有腸鳴，小便欠利較前好轉，面色萎黃，唇四白泛青，舌尖紅、苔薄不剝，兩脈沉細。治以溫中補氣、健脾升清，改用理中湯加味。處方：黨參10 g，焦白術10 g，炮姜6 g，炙甘草3 g，煨葛根10 g，荷葉10 g，炒白芍10 g，煨木香10 g，桂枝3 g，豬苓6 g，車前子10 g。14劑。用法同前。

2016年11月16日三診：患兒大便日行1次，偶有散爛，小便通利，面轉紅潤，精神漸振，舌紅、苔白潤，兩脈沉細弱。予理中湯合四神丸加減。處方：黨參10 g，焦白術10 g，炮姜10 g，補骨脂10 g，吳茱萸10 g，益智仁10 g，桂枝3 g，茯苓10 g，煨葛根10 g，煨木香10 g。8劑。用法同前。

后電話隨訪，患兒泄瀉基本好轉，病情未反復。

按：本案患兒瀉下泡沫清水、腸鳴、小便不利、舌質深紅中裂、苔白稀少邊剝、脈沉而細，皆為脾腎陽虛、水飲內停之象。久泄則脾腎陽氣虧耗，水液輸布障礙，致泄瀉反復發(fā)作。腹瀉日久遷延難愈，傷陰耗氣，致氣陰兩傷，故見舌質深紅、苔稀少邊剝、脈沉而細。王師選用苓桂術甘湯合四君子湯化裁以溫陽化氣行水，兼顧護脾胃，以恢復脾之升清運化功能。方中茯苓與桂枝相須為用溫陽化氣行水；焦白術、生甘草健脾燥濕以杜水飲之本；豬苓甘淡滲濕利水以運脾；黨參益氣健脾兼護脾胃；炒白芍與生甘草合為芍藥甘草湯以緩解腹痛；煨木香善行腸中氣滯以止瀉；煨葛根、荷葉升清生津降濁止瀉；車前子利小便以實大便。二診時，患兒糞質較前明顯好轉，腸鳴仍有，考慮水飲余邪尚未除盡，予理中湯溫中散寒以醒脾。三診時，因患兒脾虛久瀉，由脾及腎，腎陽不足陰寒內盛，水谷不化并走腸間，而致脾腎陽虛，腸鳴泄瀉反復，故后期選用理中湯合四神丸加減，以溫陽化氣、健脾補腎，益智仁、補骨脂溫補元陽，脾腎同調，取陽復瀉止之效。

王師認為，小兒久瀉兼有腸鳴音、小便不利多責于脾腎陽虛為本、水飲內停為標。本案患兒初診時以水飲為患，故運脾以溫化水飲；二診時雖余邪未盡，但以脾虛為主，故醒脾與運脾相結合；三診時余邪已盡，予醒脾兼扶正固本。王師時刻把握辨證論治的原則，循序漸進，隨證更方。