方澤彬 趙恒俠 熊 倪 鐘淑貞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

指導(dǎo)：李惠林

黃連阿膠湯源自《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”方中黃連苦寒入心經(jīng)，清降心火，阿膠甘平入腎，滋陰補(bǔ)血，二者相伍降心火、滋腎陰，水火相濟(jì)，心神安寧，共為君藥；黃芩苦寒，走上焦，助黃連清熱瀉火，白芍酸甘化陰，助阿膠滋補(bǔ)腎水，兩者共為臣藥；佐以雞子黃甘平，入心腎經(jīng)，上以養(yǎng)心、下以補(bǔ)腎，尚能安中。諸藥合用，共奏滋陰降火、除煩安神之功，瀉火而不傷陰、滋陰而不助火，主治陰虛火旺、心腎不交之證。

李惠林教授為廣東省名中醫(yī)，師承我國中醫(yī)傷寒派泰斗熊曼琪教授、杜玉茂教授，國家名老中醫(yī)王孟庸教授等，從醫(yī)30余載，精通醫(yī)理，擅長運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，觀其臨證運(yùn)用黃連阿膠湯化裁治療雜病，頗有成效，受益匪淺，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3則介紹如下。

1 不寐

李某，女，53歲。2021年5月25日初診。

主訴：失眠4年余。患者4年前出現(xiàn)失眠癥狀，長期口服安眠藥或中藥，癥狀未見改善，遂來李師處就診。月經(jīng)史：49歲停經(jīng)?？淘\：神疲乏力，失眠，入睡困難，眠淺易醒，醒后難以入睡，甚則徹夜不眠，睡眠時(shí)長約4 h，心煩，惡熱，口干多飲，咽喉不利，無口苦，急躁易怒，納差，小便正常，大便偏稀、日行2次，舌尖部偏紅、苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交、肝腎陰虛）。治以滋陰降火，補(bǔ)益肝腎。方選黃連阿膠湯合一貫煎加味。處方：

黃連10 g，阿膠9 g（烊化），黃芩10 g，白芍15 g，北沙參20 g，麥冬15 g，當(dāng)歸20 g，生地黃20 g，枸杞子20 g，川楝子10 g，柴胡15 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），麩炒白術(shù)15 g，合歡皮20 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。每次服用中藥時(shí)在阿膠烊盡后稍冷卻加生雞子黃1個(gè)入湯藥中攪勻同服。

2021年6月3日二診：患者服藥后睡眠較前改善，睡眠時(shí)長可達(dá)6 h，但于昨日自行停藥后出現(xiàn)睡眠差，睡眠時(shí)長只有2 h。心煩、口干、汗出等癥均較前好轉(zhuǎn)，大便不成形，日行2次，舌尖淡紅、舌中少許薄苔，脈弦細(xì)。予初診方去川楝子，加郁金15 g、玫瑰花10 g，7劑，煎服法同上。

2021年6月11日三診：患者睡眠明顯改善，睡眠時(shí)長可達(dá)7～8 h，偶有心煩、口干，大便正常、質(zhì)軟，每日一行，舌淡紅、苔薄白潤，脈細(xì)。予二診方繼服14劑以鞏固療效，煎服法同上。

半月后電話隨訪，患者睡眠可，心煩、口干、惡熱等消失。囑暢情志、調(diào)起居。

按語：本案患者為絕經(jīng)后女性，李師認(rèn)為絕經(jīng)后女性多為陰虛體質(zhì)，肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)于心，則心火無以制，故見心煩、口干、舌尖紅等；心藏神，心神被擾則臥不寧；腎中真陰不足，則肝木失養(yǎng)，失于疏泄，致使氣機(jī)疏泄失常，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁則乘脾，脾失運(yùn)化，故見納呆、大便溏瀉等脾虛證候；郁久易化火，故見急躁易怒、口干。四診合參，辨為心腎不交、肝腎陰虛證，治以滋陰降火、補(bǔ)益肝腎為主，予黃連阿膠湯合一貫煎加味。方中黃連苦寒入心經(jīng)，清降心火，阿膠甘平入腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血，二藥相伍，共為君藥，滋腎水、清心火，水火共濟(jì)，心神得安；黃芩助黃連清上焦之火；白芍酸甘化陰，助阿膠以補(bǔ)腎水；雞子黃為本方不可缺少的藥味，吳鞠通稱其“氣焦臭，故上補(bǔ)心；其味甘咸，故下補(bǔ)腎”，李師認(rèn)為雞子黃味甘，為血肉有情之品，能補(bǔ)血生精，且應(yīng)在阿膠烊盡后稍冷卻再加入湯藥中，不可過燙，否則滋陰生精之力大減；佐以柴胡疏肝解郁，《醫(yī)方考·郁門》言：“木，肝木也，有垂枝布葉之象，喜條達(dá)而惡抑郁”；《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故佐麩炒白術(shù)以先安未受邪之地，以助脾運(yùn)化，分化水濕，《本草新編》記載：“雖然人知白術(shù)益人，而不知白術(shù)之損人也。白術(shù)利水，則其性必燥”，因而李師多用麩炒白術(shù)，緩和其藥性，增強(qiáng)健脾之效；合歡皮起安神解郁之功；生龍牡相伍以潛陽補(bǔ)陰、鎮(zhèn)驚安神；生地黃、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，肝臟體陰而用陽，故投當(dāng)歸以補(bǔ)肝血、助肝用；少許川楝子以解肝郁，清肝熱。二診時(shí)，患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌苔漸生，胃中陰液上蒸舌面，然大便不成形，次數(shù)較前增多，李師認(rèn)為乃肝郁乘脾所致，當(dāng)加重疏肝解郁之品，因肝中郁熱漸退，恐川楝子苦寒傷脾胃中土故去之，酌加郁金、玫瑰花以助疏肝。三診時(shí)，患者睡眠明顯改善，偶有心煩、口干，心火仍未盡去，予二診方繼進(jìn)。

李師認(rèn)為本證屬心火亢盛于上、腎陰虧虛于下，權(quán)衡虛實(shí)之重，方為辨證之重點(diǎn)所在。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為失眠的主要病機(jī)體現(xiàn)在心火不降，腎水不升，陰陽失交[1]，正與黃連阿膠湯滋陰降火、交通心腎之功藥證相對(duì)。

2 絕經(jīng)前后諸癥

劉某，女，50歲。2021年5月18日初診。

主訴：月經(jīng)量少1年?；颊呓?年來月經(jīng)量少，月經(jīng)周期30～60 d，行經(jīng)2～3 d，色紅，夜間潮熱、盜汗，曾于外院查性激素提示性腺功能減退，診斷為更年期綜合征，予激素替代治療及中藥治療，效果欠佳，癥狀反復(fù)，遂來李師處就診?？淘\：口干多飲，口苦，咽喉不利，骨蒸潮熱，盜汗，五心煩熱，納可，寐欠佳，夜間多次熱醒，頸部及眼瞼皮膚瘙癢，大便偏干，舌紅、苔少，脈細(xì)。末次月經(jīng)為2021年3月9日，量少，行經(jīng)3 d。西醫(yī)診斷：更年期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（陰虛火旺證）。治以滋陰降火，交通心腎。方選黃連阿膠湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：

黃連15 g，阿膠9 g（烊化），黃芩10 g，白芍10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），青蒿15 g，醋鱉甲15 g（先煎），生地黃20 g，知母10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。每次服用中藥時(shí)在阿膠烊盡后稍冷卻加生雞子黃1個(gè)入湯藥中攪勻同服。

2021年5月25日二診：患者服藥后汗出大減，潮熱較前稍好轉(zhuǎn)，偶有夜間熱醒，仍有頸部及眼瞼皮膚瘙癢，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)。予初診方加銀柴胡、胡黃連各10 g，14劑，煎服法同前。

2021年6月11日三診：患者已無明顯潮熱、盜汗，口干、口苦、咽喉不利等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眠可，時(shí)長7～8 h，不易醒，已無皮膚瘙癢，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。予二診方去龍骨、牡蠣，加女貞子、墨旱蓮各20 g，14劑，煎服法同前。

半月后隨訪，患者諸癥皆無。囑暢情志、調(diào)起居。

按語：圍絕經(jīng)期綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟躁”“百合病”范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭印咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蔽覈?0%左右女性絕經(jīng)年齡在44～54歲，女子七七，天癸竭，地道不通，與西醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-性腺軸的衰竭有異曲同工之妙。天癸衰竭，正是腎精衰竭的體現(xiàn)，腎陰不足以濡養(yǎng)全身，表現(xiàn)出一系列圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、盜汗、煩躁易怒等陰虛火旺表現(xiàn)。絕經(jīng)前后諸癥病因主要責(zé)于天癸竭，腎陰衰竭，不能上濟(jì)于心，則心火偏亢；腎陰衰于下，陰虛亦可化火生熱，故而表現(xiàn)出骨蒸潮熱；熱迫津液外泄，故見盜汗、口干；腎精始衰，無以生血，沖任二脈失養(yǎng)，故而經(jīng)期失調(diào)，量少；舌紅苔少、脈細(xì)均為陰虛之象。四診合參，本案患者屬于陰虛火旺之證，故予黃連阿膠湯合青蒿鱉甲湯加味。方中黃連、阿膠一清一補(bǔ)，清心火、滋腎水，交通心腎；黃芩清上焦之熱；白芍助阿膠滋腎；雞子黃有“上通心氣，下達(dá)腎氣，居中以達(dá)兩頭”之功[2]。黃連阿膠湯下可滋腎水以治本，上可清心火以治標(biāo)。本案患者下焦腎陰不足，致使虛熱內(nèi)生，熱不外透，內(nèi)熱伏于肌膚，故見肌膚瘙癢，青蒿伍鱉甲以內(nèi)清外透，佐生地黃、知母以滋腎陰。李師認(rèn)為本案患者失眠責(zé)之腎水虛兼有心陽亢，治宜滋水清熱，加龍骨、牡蠣以潛陽補(bǔ)陰助眠，煅用更助斂陰止汗之效。二診時(shí)，患者汗出好轉(zhuǎn)，仍覺潮熱、皮膚瘙癢，腎中虛熱不減，且有外透之意，故加用銀柴胡、胡黃連以清虛熱。三診時(shí)，患者已無明顯潮熱汗出，故加二至丸以加強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之陰的功效以補(bǔ)腎水。數(shù)劑盡服，藥證合拍，余癥皆去。

目前圍絕經(jīng)期綜合征西醫(yī)治療主要以激素替代為主，但長期激素替代治療易顯著增加患乳腺癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]。李師認(rèn)為圍絕經(jīng)期是女性必不可少的一個(gè)階段，醫(yī)者能做的就是縮短這個(gè)過程，減輕患者的不適感。

3 口瘡

鄧某，男，41歲。2021年5月4日初診。

主訴：反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作2年余?；颊呓?年好發(fā)口腔潰瘍，伴牙痛，平素口服甲硝唑，疼痛稍緩解，易復(fù)發(fā)，四處求醫(yī)未果，遂來李師處就診?？淘\：面色黧黑少光澤，體形偏瘦，精神一般，口腔多發(fā)潰瘍，牙痛，牙齦無紅腫，口干、口苦，眠差，多夢，睡眠時(shí)長約6 h，腰膝酸軟，性功能低下，每周遺精2～3次，早泄，二便調(diào)，舌紅、舌中有裂紋、少苔，脈弦細(xì)。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（陰虛火旺證）。治以滋陰降火。方選黃連阿膠湯加減。處方：

黃連20 g，阿膠9 g（烊化），白芍15 g，黃芩10 g，生地黃20 g，麥冬15 g，知母10 g，蓮子心10 g，淡竹葉10 g，懷牛膝10 g，生石膏20 g，生甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。每次服用中藥時(shí)在阿膠烊盡后稍冷卻加生雞子黃1個(gè)入湯藥中攪勻同服。

2021年5月12日二診：患者服藥后牙痛、口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，遺精、睡眠未見改善。予初診方去石膏，加桂枝10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、五味子15 g，10劑，煎服法同前。

2021年5月25日三診：患者訴近5 d口腔潰瘍、牙痛發(fā)作止，偶有遺精，睡眠可，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。予二診方去蓮子心、淡竹葉、黃芩，黃連用量減至10 g，加山萸肉15 g、石斛15 g，14劑，煎服法同前。

2021年6月10日四診：患者口腔潰瘍、牙痛未再復(fù)發(fā)，無遺精、早泄，腰酸、性功能低下較前明顯改善。守三診方續(xù)服14劑以鞏固療效。

1個(gè)月后隨訪，患者已無口腔潰瘍，遺精、早泄、腰膝酸軟等癥狀消失。囑忌辛辣、戒煙酒、暢情志、調(diào)起居。

按語：《靈樞·經(jīng)脈》記載：“手少陰之別……系舌本；腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心火上炎，腎陰不足，虛火內(nèi)生，循經(jīng)上炎，致口瘡內(nèi)生?！毒霸廊珪た谏唷费裕骸翱诏彛嘁蛏辖箤?shí)火，治宜清熱，若因房勞過度，六脈虛弱而相火妄動(dòng)又非寒涼可醫(yī)，久用寒涼終不見效者，察其所由，當(dāng)或以斂虛火或滋腎水?！北景富颊呦抵心昴行裕剿胤渴虏还?jié)，耗傷陰精，致使虛火內(nèi)生。朱丹溪云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已”，房勞過度致虧耗腎水，腎水無以上承心陽，則心陽無以制，故而亢進(jìn)，化火生熱，舌為心之苗，故好發(fā)口瘡。腎中陰液不足，陽氣亦可亢動(dòng)，郁生內(nèi)熱，循經(jīng)上炎，亦可發(fā)口瘡之疾。腰為腎之府，腎陰虧虛，故見腰酸腿軟等腎虛之癥；腎主封藏，腎氣不足，封藏失職，則出現(xiàn)遺精、早泄，正如《諸病源候論·虛勞陰痿候》言：“若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！泵}證合參，李師辨為陰虛火旺之證，方選黃連阿膠湯加味。方中黃連、黃芩、蓮子心入心經(jīng)以清心火；心與小腸相表里，淡竹葉甘淡寒，入心、小腸經(jīng)，加強(qiáng)清心、利水、養(yǎng)陰之效，并導(dǎo)熱下行，使蘊(yùn)熱從小便去；阿膠、生地黃、麥冬、知母以滋腎水，知母又可清腎中虛火；生石膏清上中焦之熱；少佐懷牛膝引火下行，使得水升火降、心腎既濟(jì)；柯琴認(rèn)為“雞子黃稟南方之火色，入通于心，可以補(bǔ)離宮之火，用生者攪和，取其流動(dòng)之義也”[4]，天地初分，混沌如卵形，一分為二，“清陽為天，濁陰為地”，李師認(rèn)為雞子黃亦為卵形，按照中醫(yī)取象比類思維，雞子黃乃鎮(zhèn)守中焦，合陰抱陽，為血肉有情之品，生用若混沌初分，有益精助陽之妙用。全方共奏滋陰降火、交通心腎之功。二診時(shí)，患者口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，遺精、睡眠未改善，熱邪較前減輕，恐石膏過于寒涼傷胃，去石膏，加桂枝、龍骨、牡蠣，是為桂枝加龍骨牡蠣湯之意?！澳凶邮Ь訅艚?，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，李師認(rèn)為本案患者遺精病機(jī)在于心腎不交，腎中相火妄動(dòng)，迫精外泄，故用桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽，交通心腎，一味五味子加強(qiáng)補(bǔ)腎寧心、澀精止遺之功。三診時(shí)，患者遺精次數(shù)明顯減少，口腔潰瘍、牙痛癥狀消失，舌中裂紋去，舌苔始生，提示陰液漸生，故予二診方去蓮子心、淡竹葉、黃芩，減黃連用量防寒涼傷胃，加山萸肉以加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、澀精止遺之功。李師認(rèn)為邪熱漸去，應(yīng)注重顧護(hù)胃陰，脾胃為氣血生化之源、陰陽生發(fā)之地，故加石斛。

潰瘍之所以反復(fù)發(fā)生，究其原因在于虛火與實(shí)熱共存，虛實(shí)相兼，不惟獨(dú)陰虛而火盛，亦不類獨(dú)邪火上熾。李師認(rèn)為，過于清熱則礙于傷陰，過于滋陰恐助邪內(nèi)生，應(yīng)兼顧兩者，清心瀉火與滋養(yǎng)腎水并重。遺精多夢者，合用桂枝加龍骨牡蠣湯，可燮變陰陽、交通心腎，所謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。

4 結(jié)語

李師擅用經(jīng)方治療疑難雜癥，黃連阿膠湯是其常用的方劑之一，通過簡潔地配伍可用于治療陰虛火旺、心腎不交之證。黃連、黃芩苦寒以降心火，阿膠、白芍酸甘以滋腎水，標(biāo)本兼顧，一味雞子黃居中，上以養(yǎng)心，下以補(bǔ)腎，使水升火降，調(diào)和陰陽?？虑俜Q黃連阿膠湯：“此少陰病之瀉心湯也……用芩、連以直折心火，用阿膠以補(bǔ)腎陰，雞子黃佐芩、連于瀉心中補(bǔ)心血，芍藥佐阿膠于補(bǔ)陰中斂陰氣，斯則心腎交合，水升火降，是以扶陰瀉陽之方?！贬t(yī)圣張仲景創(chuàng)立黃連阿膠湯，原意是治療失眠病癥，李師加減化裁后，用來治療更年期綜合征、口瘡、月經(jīng)病等諸多內(nèi)科雜病，拓展了經(jīng)方的使用范圍。