張一娜，王丹

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的實(shí)施和微信、支付寶、網(wǎng)銀等網(wǎng)絡(luò)支付手段的普及推廣，2018 年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2018〕23 號(hào)），指導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)一步推進(jìn)開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)，公立醫(yī)院收費(fèi)模式也相應(yīng)發(fā)生改變，收費(fèi)工作流程也適時(shí)調(diào)整，與此同時(shí)，也出現(xiàn)了利用網(wǎng)絡(luò)支付管理上的不完善侵占醫(yī)院資金的案例，在此背景下對(duì)醫(yī)院收費(fèi)的內(nèi)部控制提出了新的要求。

一、網(wǎng)絡(luò)支付在公立醫(yī)院中的應(yīng)用現(xiàn)狀及內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.應(yīng)用現(xiàn)狀。傳統(tǒng)的支付方式中公立醫(yī)院僅依靠人工結(jié)算，耗費(fèi)了大量的人力成本，而且支付效率低。患者看病掛號(hào)、繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，成為看病難的一個(gè)推手。網(wǎng)絡(luò)支付因其方便快捷、不受時(shí)間和空間限制，突破了傳統(tǒng)支付方式固有的收付費(fèi)模式，近幾年來(lái)迅速發(fā)展，人們形成了新的支付習(xí)慣，并且形成一種在各行各業(yè)中推廣、普及網(wǎng)絡(luò)支付的倒逼機(jī)制。

網(wǎng)絡(luò)支付在公立醫(yī)院中的應(yīng)用包括掛號(hào)、繳費(fèi)、結(jié)算等，基本實(shí)現(xiàn)了全過程覆蓋，無(wú)論預(yù)約掛號(hào)、診間支付，還是出院結(jié)算，都可以通過網(wǎng)絡(luò)支付來(lái)完成。主要形式有患者手機(jī)客戶端微信、支付寶支付、醫(yī)院官方微信公眾號(hào)端口支付、自助收費(fèi)設(shè)備端支付和收費(fèi)窗口智能POS 機(jī)支付等，隨著信息化水平的不斷提升，網(wǎng)絡(luò)支付的方式將進(jìn)一步豐富。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)支付后更多地由患者自主操作，地點(diǎn)不再局限于醫(yī)院收費(fèi)窗口，極大地提高了工作效率，有效減少了患者排隊(duì)等候時(shí)間，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)，也讓一部分收費(fèi)人員從單一重復(fù)的收費(fèi)業(yè)務(wù)中解放出來(lái)。

2.內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。一是信用卡套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。主要指患者通過信用卡繳費(fèi)，通過現(xiàn)金退費(fèi)提取現(xiàn)金的行為，也包括收款員利用職務(wù)之便套現(xiàn)或協(xié)助他人套現(xiàn)的違規(guī)行為。在正常的診療過程中，退費(fèi)是不可避免會(huì)發(fā)生的事項(xiàng)，如何保證正常退費(fèi)，并杜絕套現(xiàn)問題是公立醫(yī)院內(nèi)控的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。二是未達(dá)賬項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)為HIS 系統(tǒng)，微信、支付寶收付款對(duì)接第三方平臺(tái)，銀行卡收付款以及第三方平臺(tái)結(jié)算款項(xiàng)對(duì)接銀行支付系統(tǒng)，只有幾個(gè)系統(tǒng)都能正常銜接，款項(xiàng)才能正常收付，任意一個(gè)系統(tǒng)對(duì)接出現(xiàn)問題都會(huì)形成未達(dá)賬項(xiàng)。常見的未達(dá)賬項(xiàng)有HIS 系統(tǒng)已收而銀行系統(tǒng)未收，HIS 系統(tǒng)未收而銀行系統(tǒng)已收，HIS 系統(tǒng)已付而銀行系統(tǒng)未付，HIS 系統(tǒng)未付而銀行系統(tǒng)已付。三是資金安全風(fēng)險(xiǎn)。一方面，網(wǎng)絡(luò)支付下患者繳費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算到第三方平臺(tái)，平臺(tái)一般實(shí)行“T+1”模式結(jié)算款項(xiàng)，醫(yī)院收款存在滯后性，存在在途資金，在此期間，網(wǎng)絡(luò)支付平臺(tái)充當(dāng)代管角色，一旦意外情況發(fā)生，醫(yī)院存在無(wú)法收回在途資金的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，目前醫(yī)院可選擇的第三方平臺(tái)有限，對(duì)于平臺(tái)醫(yī)院只有使用的權(quán)限，基本沒有約束的能力。

二、完善網(wǎng)絡(luò)支付下內(nèi)部控制的建議和措施

1.建立健全規(guī)章制度，完善制度體系。內(nèi)部控制就是要將“權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子”，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)支付內(nèi)部控制首先就要完善制度，建立健全收費(fèi)工作制度、貨幣資金管理制度、票據(jù)管理辦法、退費(fèi)管理制度等規(guī)章制度，形成完善的制度體系，網(wǎng)絡(luò)收費(fèi)的全流程業(yè)務(wù)均有章可循，用制度夯實(shí)責(zé)任、防范風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化內(nèi)控。網(wǎng)絡(luò)支付作為互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的新興事物，更新?lián)Q代的速度非常快，醫(yī)院必須與時(shí)俱進(jìn)，在使用中修訂完善制度，才能實(shí)時(shí)規(guī)范流程，防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

2.不相容崗位相互分離，明晰崗位職責(zé)。網(wǎng)絡(luò)收費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、第三方平臺(tái)系統(tǒng)以及銀行系統(tǒng)的準(zhǔn)確對(duì)接，涉及到醫(yī)院多崗位財(cái)務(wù)人員的分工合作。

醫(yī)院設(shè)置了收費(fèi)崗位、收費(fèi)稽核崗位、收入確認(rèn)會(huì)計(jì)崗位、收入核算會(huì)計(jì)崗位、出納崗位、銀行對(duì)賬會(huì)計(jì)崗位和稽核會(huì)計(jì)崗位。收費(fèi)崗位主要負(fù)責(zé)每日結(jié)賬，核對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)收費(fèi)金額是否一致。收費(fèi)稽核崗位主要負(fù)責(zé)對(duì)收費(fèi)崗位的復(fù)核，核對(duì)收費(fèi)金額是否正確，票據(jù)金額與HIS 系統(tǒng)收費(fèi)金額、票據(jù)號(hào)碼是否一致，使用的票據(jù)是否是該收費(fèi)崗位人員備案領(lǐng)用的，作廢票據(jù)是否齊全。收入確認(rèn)會(huì)計(jì)崗位主要職責(zé)是匯總?cè)渴召M(fèi)崗位人員當(dāng)日結(jié)賬表，出具匯總的收入確認(rèn)表。收入核算會(huì)計(jì)崗位主要職責(zé)是依據(jù)收入確認(rèn)表進(jìn)行收入核算，核對(duì)總賬、明細(xì)賬及各項(xiàng)輔助賬是否一致。出納崗位主要職責(zé)是核對(duì)第三方收款平臺(tái)收款金額、銀行收款金額與收費(fèi)崗位收款金額是否一致。銀行對(duì)賬會(huì)計(jì)崗位主要職責(zé)是核對(duì)醫(yī)院銀行存款與銀行流水交易記錄是否一致，核對(duì)其他貨幣資金科目發(fā)生額與HIS 系統(tǒng)收費(fèi)記錄、銀行收款記錄是否一致。稽核會(huì)計(jì)崗位主要職責(zé)是負(fù)責(zé)收入憑證的審核，核對(duì)收入憑證、收入明細(xì)賬、總賬及各項(xiàng)輔助賬是否一致。以上崗位均為不相容崗位，相互分離，由不同的財(cái)務(wù)人員擔(dān)任。

3.防范套現(xiàn)和舞弊風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化退費(fèi)管理。退費(fèi)是醫(yī)院不可避免會(huì)發(fā)生的業(yè)務(wù)，涉及門診掛號(hào)業(yè)務(wù)、收費(fèi)業(yè)務(wù)、預(yù)交金業(yè)務(wù)和出院結(jié)算業(yè)務(wù)，涉及臨床科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室和醫(yī)保部門、財(cái)務(wù)部門，涉及線下的人工審核和線上的系統(tǒng)操作，是一個(gè)系統(tǒng)的工程，也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)較高的業(yè)務(wù)，加之收費(fèi)員也常有獨(dú)自上班的機(jī)會(huì)，不按規(guī)定流程操作，可能出現(xiàn)套現(xiàn)和人員舞弊行為。

醫(yī)院建立了嚴(yán)格的退費(fèi)審批流程，堅(jiān)持“原路退回”的原則，按規(guī)定的流程辦理退費(fèi)。所有項(xiàng)目的退費(fèi)都由開單科室醫(yī)生發(fā)起，并簽發(fā)《退費(fèi)申請(qǐng)單》；醫(yī)技科室進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)可以退費(fèi)的，在HIS 系統(tǒng)進(jìn)行退費(fèi)操作，并在《退費(fèi)申請(qǐng)單》上簽字；財(cái)務(wù)部門核對(duì)收費(fèi)票據(jù)、收費(fèi)和退費(fèi)金額，在HIS 系統(tǒng)進(jìn)行退費(fèi)操作，HIS 系統(tǒng)與銀行支付平臺(tái)聯(lián)通，原路退回資金，醫(yī)院收費(fèi)員沒有選擇退款方式和收款人的權(quán)限，防范套現(xiàn)與舞弊風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)退費(fèi)的監(jiān)管，涉及到藥品、衛(wèi)材的退費(fèi)，通過實(shí)物抽查盤點(diǎn)來(lái)監(jiān)管；其他項(xiàng)目的退費(fèi)，則通過與績(jī)效考核的工作量相核對(duì)來(lái)監(jiān)管；醫(yī)院收費(fèi)員，則通過定期與不定期的庫(kù)存現(xiàn)金盤點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)支付記錄與銀行收款記錄相核對(duì)來(lái)監(jiān)管。

4.加強(qiáng)對(duì)賬管理，保護(hù)資金安全?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)院收費(fèi)涉及到HIS 系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)以及醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，對(duì)賬是發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的最有效手段。要建立多方對(duì)賬系統(tǒng)，自動(dòng)核對(duì)沖銷，生成每日?qǐng)?bào)表，對(duì)于提示出的不符信息人工再次進(jìn)行核對(duì)，查明原因之后進(jìn)行相應(yīng)處理。

醫(yī)院設(shè)置對(duì)賬會(huì)計(jì)崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)院銀行日記賬與銀行交易流水的對(duì)賬、銀行收款記錄與第三方對(duì)賬平臺(tái)交易記錄的對(duì)賬、HIS 系統(tǒng)交易記錄與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)賬，發(fā)現(xiàn)不符記錄，人工查明原因之后進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)賬崗位基于對(duì)賬平臺(tái)的核對(duì)結(jié)果開展工作，但不完全依賴于對(duì)賬平臺(tái)，實(shí)行人工抽查與校驗(yàn)，以免出現(xiàn)系統(tǒng)問題導(dǎo)致對(duì)賬錯(cuò)誤。經(jīng)核對(duì)確認(rèn)為單邊賬的，區(qū)分以下情況，分別處理。一是HIS 系統(tǒng)收款成功，支付平臺(tái)不成功的，由交款人補(bǔ)交款項(xiàng)；二是支付平臺(tái)退款成功，HIS 系統(tǒng)不成功的，由收款人員在HIS 系統(tǒng)中補(bǔ)錄退費(fèi)；三是HIS 系統(tǒng)收款不成功，支付平臺(tái)成功的，由收款人員按照正常流程再次重新收費(fèi)，對(duì)于重新收到的款項(xiàng)由出納人員原路退回交款人；四是支付平臺(tái)退款不成功，HIS 系統(tǒng)成功的，由出納人員原路退回交款人。

5.構(gòu)建部門協(xié)調(diào)機(jī)制，保證實(shí)施效果。醫(yī)院的收費(fèi)工作至少涉及到醫(yī)療管理、物價(jià)管理、門診管理、信息化建設(shè)等多個(gè)部門，按照崗位職責(zé)，各部門各負(fù)其責(zé)，都在自己的分管領(lǐng)域不斷完善和提高，無(wú)形中形成一個(gè)個(gè)運(yùn)行孤島。收費(fèi)內(nèi)部控制工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其建立健全及有效實(shí)施是多個(gè)部門協(xié)同運(yùn)行的結(jié)果。各部門之間要形成有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各個(gè)流程環(huán)節(jié)的任務(wù)目標(biāo)，分工協(xié)作，保證內(nèi)部控制的有效實(shí)施和實(shí)施效果。

醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)務(wù)部、物價(jià)管理部、財(cái)務(wù)部、門診部和信息工程部等，各部門職責(zé)清晰、分工明確，負(fù)責(zé)審核各自業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。定期召開收費(fèi)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)會(huì)議，交流異常數(shù)據(jù)和異常業(yè)務(wù)，制定優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高信息化程度、防范風(fēng)險(xiǎn)的措施，加強(qiáng)部門之間的溝通，使有效數(shù)據(jù)的傳遞高效、順暢，建立信息互通和信息共享機(jī)制。同時(shí)，將內(nèi)部控制工作納入日?？己酥笜?biāo)，與個(gè)人及部門的績(jī)效掛鉤。

6.強(qiáng)化人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，注重職業(yè)道德教育。業(yè)務(wù)的有序進(jìn)行，資金的安全運(yùn)行，最終靠的是人，人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)直接關(guān)系到網(wǎng)絡(luò)支付的效果和效益。要強(qiáng)化醫(yī)院收款人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其能熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)支付方式，提升結(jié)算效率，減少人為操作錯(cuò)誤，同時(shí)一旦出現(xiàn)單邊賬等常見問題，能熟知處理流程、快速解決問題；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，一方面能真實(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行賬務(wù)處理，提供會(huì)計(jì)信息，另一方面提升對(duì)賬和稽核糾錯(cuò)能力，能夠利用現(xiàn)有的信息化技術(shù)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)異常事項(xiàng)和數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行追蹤，查明原因，對(duì)不同的事項(xiàng)按照規(guī)定的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行處理，并不斷地提高工作效率，堵塞漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)；要強(qiáng)化醫(yī)院信息技術(shù)人員的培訓(xùn)，維護(hù)數(shù)據(jù)安全，保障系統(tǒng)正常運(yùn)行，并不斷改進(jìn)系統(tǒng)，提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐；要加強(qiáng)財(cái)務(wù)、信息復(fù)合型人才的培養(yǎng)，打造懂財(cái)務(wù)又懂信息化建設(shè)的人才隊(duì)伍，立足醫(yī)院實(shí)際，不斷完善業(yè)務(wù)流程和系統(tǒng)操作。同時(shí)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化警示教育，正面引導(dǎo)與反面教育并行，使相關(guān)人員知底線、不越紅線，培養(yǎng)思想過硬、業(yè)務(wù)過硬的高素質(zhì)人員隊(duì)伍，防范相關(guān)人員串通帶來(lái)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)支付不斷完善和優(yōu)化，構(gòu)建內(nèi)部控制的堅(jiān)強(qiáng)防線。

7.實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督檢查。建立有效的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)、財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)以及紀(jì)檢監(jiān)察多部門之間的聯(lián)動(dòng)，形成有效的監(jiān)督閉環(huán)。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，采用高效的監(jiān)管手段，通過信息系統(tǒng)對(duì)收費(fèi)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，篩查異常數(shù)據(jù)、非正常操作及特殊業(yè)務(wù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院管理水平。定期開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，掌控醫(yī)院內(nèi)部控制工作的運(yùn)行效果，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)控制數(shù)據(jù)庫(kù)，不斷完善制度，優(yōu)化流程，堵塞漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)。

充分利用網(wǎng)絡(luò)支付技術(shù)，提供高效、便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前條件下公立醫(yī)院的必然選擇，但其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。有效的內(nèi)部控制是醫(yī)院防范信息化舞弊的需要，是各項(xiàng)便民措施落地實(shí)施的保證，是網(wǎng)絡(luò)支付合法合規(guī)有序發(fā)展的保障。只有立足醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)支付的實(shí)際，不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，才能有效降低風(fēng)險(xiǎn)，保證網(wǎng)絡(luò)支付平衡、安全、可持續(xù)發(fā)展?！?/p>