馬寶鋒，孫西慶

慢性緊張型頭痛(chronic tension-type headache，CTTH)是臨床最常見的頭痛類型，歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“首風(fēng)”“頭痛”等范疇，以雙側(cè)壓迫樣或緊束樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)，全球患病率為38%[1]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因其發(fā)病機(jī)制未明，目前西醫(yī)主要以對(duì)癥治療為主，雖然能在短時(shí)間內(nèi)控制疼痛，但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)豐富，臨床療效顯著，較好地彌補(bǔ)了西醫(yī)在本病治療方面的不足。

孫西慶教授熟諳經(jīng)典，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出濕熱是導(dǎo)致慢性緊張型頭痛的重要因素，自擬柴梔定痛湯，驗(yàn)之于臨床，療效顯著。

1 病因病機(jī)

濕熱是慢性緊張型頭痛的重要病因。濕熱之邪的來源有二：一為飲食所傷，《醫(yī)宗金鑒》曰：“味厚過度生濕熱”，嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，水谷失于運(yùn)化，則濕熱內(nèi)生；二為外感濕熱之邪，六淫致病，濕熱居多，《格致余論》中記載：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！鼻矣纫韵募緸橹?，如《醫(yī)門法律》中說“濕在夏為濕熱”。外感濕熱之邪既可單獨(dú)為病，又能內(nèi)外相引而發(fā)病，如薛生白曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！痹缭凇秲?nèi)經(jīng)》中便有對(duì)濕熱頭痛病機(jī)的論述，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”皇甫中在《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌》中記載：“腸胃之所生，濕熱頭痛者，心煩重痛”，腸胃是濕熱生成之源，嗜食肥甘厚膩或情志不暢損傷脾土，脾胃運(yùn)化不及，聚而生濕、化熱，濕熱交蒸，上蒙清竅，不通則痛；濕困清陽，清陽不升則頭昏、頭重、九竅不利?！端貑枴ど鷼馓煺摗酚衷疲骸耙蛴跐?，首如裏，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，指出濕濁上蒙，清竅不利則頭首困重、疼痛如裹；濕性黏滯，久則化熱，不急攘除，熱氣內(nèi)爍，耗傷津液，筋脈失養(yǎng)而或拘或痿，發(fā)為本病。孫西慶教授認(rèn)為濕與熱合，交蒸互郁，借火熱炎上之勢(shì)，蒸郁而蒙蔽于上，與清陽之氣相搏則頭痛如裹；濕熱困遏清陽，清陽不升則頭昏、頭沉；濕熱之邪，劫爍津液，阻滯氣血，筋脈失于濡養(yǎng)而拘急不舒，正合緊張型頭痛拘緊疼痛的特點(diǎn)；“濕熱相合，如油入面，難解難分”，濕與熱可互化互生，膠結(jié)為患，纏綿難解，故臨床可見慢性緊張型頭痛往往病程綿長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；濕熱為半陰半陽之邪，病癥特點(diǎn)不典型，往往存在矛盾性，臨床辨證困難，故溫病大家吳鞠通曰：“至人之受病也，亦有外感，亦有內(nèi)傷，使學(xué)者心揺目眩，無從捉摸……茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者”，此亦臨床上慢性緊張型頭痛往往失治、誤治的重要原因。

2 治法方藥

《溫病條辨》記載“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，指出濕熱病治療的兩重性。孫西慶教授基于“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，以苦燥之，以淡瀉之”“治熱以寒”的治療大法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬柴梔定痛湯(柴胡10 g，梔子10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲20 g，白術(shù)15 g，茯神30 g，黨參15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g)治療本病，清熱與燥濕同用，祛邪與扶正兼顧，驗(yàn)之于臨床，收效甚佳。

方中以柴胡、梔子為君藥。其中柴胡可推陳致新，除痰熱結(jié)實(shí)，止痛；《本經(jīng)》中記載：“味苦平，可治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，胃腸中結(jié)氣、飲食、積聚去則濕熱無由生也；《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中更是謂柴胡可除“諸痰熱結(jié)實(shí)……大腸停積水脹及濕痹拘攣”。研究表明，柴胡有明顯的止痛作用，可以明顯減少小鼠的扭體次數(shù)，以及提高小鼠的痛閾值[2]。梔子苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，善清三焦?jié)駸帷，F(xiàn)代藥理研究表明，梔子苷能有效阻斷BV2小膠質(zhì)細(xì)胞中Aβ誘導(dǎo)的晚期糖基化產(chǎn)物受體(RAGE)依賴性信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制神經(jīng)炎癥，梔子苷、京尼平、西紅花苷和西紅花酸均可抑制脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的大鼠膠質(zhì)細(xì)胞一氧化氮(NO)釋放，減弱腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素、細(xì)胞內(nèi)活性氧和核因子-κB(NF-κB)的活化及釋放，從而起到緩解慢性緊張型頭痛的作用[3-4]。二者合用既能清熱祛濕以療其本，又能止痛以解其標(biāo)。

黃芩、半夏、陳皮、石菖蒲為臣藥。黃芩苦寒，善清上中二焦?jié)駸幔c柴胡相伍，共奏疏肝泄膽、清解濕熱之功，為治療少陽濕熱的經(jīng)典藥對(duì)。半夏味辛性溫，善燥除濕濁而化痰飲，為燥濕化痰之要藥；陳皮既可以燥濕化痰以治痰濕之標(biāo)，又可以理氣健脾以杜生痰之源，與半夏兩藥參合，相互促進(jìn)則脾可健、濕可去、痰自化、氣機(jī)得以通暢[5]。石菖蒲辛開苦燥溫通，善治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅之證，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“味辛溫，治風(fēng)寒濕痹……補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目”。研究表明，石菖蒲揮發(fā)油及其主要成分α-細(xì)辛醚和β-細(xì)辛醚有良好的神經(jīng)保護(hù)作用[6]，其中β-細(xì)辛醚還有較好的抗抑郁作用[7]，故石菖蒲在伴有輕度抑郁的慢性緊張型頭痛的治療中有重要作用。

白術(shù)、茯神、黨參、淡豆豉、葛根、川芎、天麻、羌活為佐藥。白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，既能補(bǔ)氣以健脾，又能燥濕、利尿；茯神甘淡性平，既能寧心安神而止痛，又能淡滲而利濕邪；黨參健脾益氣，配伍白術(shù)、茯神增強(qiáng)其健脾祛濕之效；淡豆豉辛散輕浮宣散郁熱，從“火郁發(fā)之”之意；葛根甘辛性涼，于清熱之中，又能鼓舞脾胃清陽之氣上升，同時(shí)兼有生津止渴、通經(jīng)活絡(luò)之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，葛根中的主要活性成分有改善腦循環(huán)、抑制神經(jīng)元凋亡的作用[8]；川芎善行頭目，有活血行氣、祛風(fēng)止痛之效，為治頭痛之要藥，如張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中提出：“頭痛須用川芎”；天麻甘平，有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功，現(xiàn)代藥理研究表明，天麻素具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張腦血管改善腦血流量、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[9]；羌活辛散祛風(fēng)，苦溫燥濕，善于止痛，尤善除上半身之風(fēng)濕痹痛，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，羌活中的有效成分具有顯著抑制NO分泌，從而表現(xiàn)出良好的抗炎作用[10]，能明顯減少醋酸誘導(dǎo)的小鼠產(chǎn)生的扭體次數(shù)，止痛效果顯著[11]；炙甘草調(diào)和諸藥，為使。該方寒熱并用，邪正兼顧，使?jié)駸嶂暗媒猓瑒t頭痛自愈。臨床還可隨證加減，靈活變通。如伴失眠者，可加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、酸棗仁30 g、柏子仁30 g安神；伴腑氣不通，便秘者，加枳實(shí)15 g、厚樸15 g、杏仁10 g通降腑氣；伴納呆腹脹者，加炒麥芽20 g、砂仁10 g行氣開胃；伴輕度焦慮者，加合歡皮15 g、香附15 g。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，68歲，2019年12月16日初診。主訴：頭痛10年余，加重5月。

病人10年前無明顯誘因出現(xiàn)巔頂及雙側(cè)顳部疼痛，呈持續(xù)性緊痛，陰雨天及睡眠不好時(shí)加重，自服腦清片治療，可緩解。近5個(gè)月病人無明顯誘因頭痛加重，每次發(fā)作持續(xù)4～5 h，每月發(fā)作15 d以上，服腦清片效不佳，顱腦磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)未見明顯異常。病人為求進(jìn)一步診療，就診于孫西慶主任門診，癥見：巔頂及雙顳側(cè)呈持續(xù)性緊痛，頭重如裹，頸、肩背部酸痛，陰雨天及眠差時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可連及雙耳后疼痛。平素寒熱可，活動(dòng)后易汗出，心煩，晨起口干口苦，口中黏膩，納可，眠差，多夢(mèng)，大便日1行，質(zhì)黏，不成型，排便不暢，小便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈沉滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性緊張型頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛病，濕熱壅滯證，治法：以清熱燥濕為主，佐以通絡(luò)止痛，處方：柴梔定痛湯加減。組方：柴胡10 g，梔子10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲20 g，白術(shù)15 g，茯神30 g，黨參15 g，淡豆豉20 g，葛根30 g，天麻20 g，川芎20 g，羌活15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎400 mL，日1劑，分早晚兩次溫服。

二診：病人頭痛及頸肩背部疼痛較前好轉(zhuǎn)，近2周頭痛發(fā)作5次，疼痛程度較前減輕。仍頭重，雙耳后壓痛，心煩，納可，近1周睡眠差明顯，入睡困難，多夢(mèng)，大便日1行，質(zhì)稀，排便通暢，小便調(diào)，舌暗，苔膩略黃，脈沉滑。上方加用生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炒僵蠶20 g。4劑，水煎400 mL，日1劑，分早晚兩次溫服。

三診：病人頭痛未再發(fā)作，納眠可，大便日一行，質(zhì)軟，小便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈沉。原方繼服7劑。隨訪至今，頭痛未再發(fā)作。

按：濕熱相合，如油入面，膠固難解，故頭痛纏綿十余年而不愈。時(shí)值長(zhǎng)夏，暑濕盛行，暑濕引動(dòng)內(nèi)在的濕熱，濕熱壅滯腦竅則頭緊痛、頭重如裹，濕熱之邪壅遏氣血，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通則頸肩背部酸痛，陰雨天濕氣更盛，故上述癥狀加重。濕熱之邪易于阻滯氣機(jī)，膽氣不降，則上逆作苦，胃中津氣不能上乘則口干，腸腑氣機(jī)失調(diào)則排便不暢。濕熱上蒸則口黏、苔黃厚膩，濕熱下迫腸腑則大便不成形、質(zhì)黏。濕熱壅滯，心火郁而不宣則心煩，夜間陽不入陰則不寐。治療以清熱燥濕為主，佐以通絡(luò)止痛，處方以柴梔定痛湯加減，方中柴胡、梔子、黃芩、清半夏、陳皮、淡豆豉既能清透郁熱，又能燥濕行氣，菖蒲豁痰開竅，化濕和胃，黨參、白術(shù)、茯神健脾祛濕，以杜生濕之源，葛根通經(jīng)活絡(luò)、生津止渴，川芎活血通絡(luò)止痛，又可載藥上行頭目，天麻通絡(luò)止痛，羌活祛風(fēng)勝濕止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，又可協(xié)同黨參、白術(shù)、茯神培補(bǔ)中焦。病人二診時(shí)頭痛較前好轉(zhuǎn)，大便雖稀，不可輕易固澀，恐閉門留寇，如葉天士《溫?zé)嵴摗分性疲骸皾駵夭〈蟊沅鐬樾拔幢M”，又因病人眠差，故加生龍牡以潛陽入陰，鎮(zhèn)驚安神，久病久痛可入絡(luò)，故加蟲類藥僵蠶以化痰通絡(luò)止痛，收效甚佳。三診大便質(zhì)軟，尚未完全成型，提示濕熱尚未完全祛除，故原方繼服7劑以清除余邪，鞏固療效。

4 小 結(jié)

慢性緊張型頭痛的發(fā)病率高，容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且常伴有失眠、焦慮等癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前，對(duì)緊張型頭痛的研究多從肝陽、肝火、氣郁、痰阻、血瘀、寒凝、血虛等方面論治，孫西慶教授提出濕熱在緊張型頭痛的發(fā)病中占據(jù)越來越重要的地位，臨床以清熱燥濕為原則，自擬柴梔定痛湯加減治療慢性緊張型頭痛濕熱壅滯證療效顯著，無明顯副作用，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。