★ 朱朕 宋鑫 蔣力生（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

清朝名醫(yī)謝星煥，字斗文，號映廬，江西省南城縣人，為江西歷史上的十大名醫(yī)之一。謝星煥出生于名醫(yī)世家，善于總結(jié)創(chuàng)新，集多年診療經(jīng)驗著《得心集》一書，其中有200多種醫(yī)案，內(nèi)容涵蓋廣泛，尤其是對于治療痰證頗有心得，注重研探病理，辨治頗具特色。本文試舉3例以做研討。

1 痰喘

1.1 醫(yī)案全文

（患者）平素思慮勞倦，傷脾耗氣，痰飲日復(fù)益久，稍飲食不慎或偶感風(fēng)寒，則痰鳴氣喘。于近年所服之藥皆為祛痰降氣之物，體況日漸薄弱，病亦漸進(jìn)。

今秋時節(jié)，暴寒，飲邪發(fā)作，喘息無休，遂進(jìn)陳、半、香、砂之品，漸感氣往上奔，咽窒異常，喉鳴如鋸，室內(nèi)裹裘擁爐尚覺清寒，痰浮如沫，二便澀艱。然觀其面赤，足脛冷寒，二人扶起而坐，氣逼咽嗌，無以言語，診得左脈沉澀，右脈緩大。因思沉澀喘急，已為敗癥，四肢雖未厥逆，而足脛已冷，實未易治。故急用仲景苓姜術(shù)桂湯加附子一兩，連服兩劑，癥似無減，然再診其脈，左脈已由澀轉(zhuǎn)滑，而右脈如昨，乃知中焦土虛無以治水，遂重加白術(shù)，減附子，服后漸愈［1］128。

1.2 醫(yī)案剖析

凡治病必求于本?？v觀此則病案可知王氏平素操勞成習(xí)，加之有痰飲疾患，故脾胃俱虛已久，易濕氣停滯、疲軟乏力，且用藥不宜過猛；如天降寒氣必有喘咳，且十余年間用藥皆為降氣祛痰之品，治其標(biāo)而乏其本矣。

而今年益病進(jìn)，恰逢秋季，飲邪遇寒而發(fā)，咳喘不休，此時猶如暴雨行舟，急重危殆；而在服用陳、半、香、砂之化痰行氣之品后，非但病情無以平復(fù)，反倒氣窒咽塞、氣喘如鳴，此乃飲邪過甚，迫氣外行之征；再觀其重裘擁爐尚不知熱，痰有浮沫之象，且二便艱澀，為陰盛格陽之兆。

謝氏在診療過程中發(fā)現(xiàn)王氏面赤足冷，氣窒無音且左脈沉澀、右脈緩大，已為敗癥，九死一生矣。然謝氏又豈非等閑之輩，繼思今陰邪上襲，胸中陽氣虛衰，猶如驟雨不見終日，此時若施回陽救逆之法尚有一線生機(jī)。故謝氏急用苓姜術(shù)湯加附子一兩以圖開濁導(dǎo)滯、逐水祛濕之功。連服兩劑，病似不減，但診其脈象已左脈轉(zhuǎn)滑、右脈如常，可知服藥后體況漸佳，氣血漸充。但素體虛弱，陰邪仍踞，謝氏分析如今患者中焦脾土大虛而無以制水亦無以升清陽，急需健脾祛濕、清氣還陽，故重用白術(shù)以健中焦之土，減附子以防過熱傷陰，余服幾劑，陰濁漸退、陽氣回復(fù)，再服，最終陽光復(fù)照、陰陽平和。

在此案中謝氏深得仲景心法，此所謂：“短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之”，又承師嘉言：“緣飲水竊踞，必有科囊故耳”，故謝氏據(jù)此洞徹病機(jī)，辨證施治，遇癥錯雜并不急于貿(mào)然施治，而必默想伏思，以求明理。推延至今，此理仍舊，蓋當(dāng)世之人舉醫(yī)問藥急于求成，未有深慮而用藥，此不異于戕伐性命耶？故曰：“行醫(yī)治病必先明敵我之勢，不可貿(mào)進(jìn)，待知己知彼，方能譴方用藥，不可不勝矣。”

2 痰阻

2.1 醫(yī)案全文

（患者）年近花甲，形肥體盛，素有痰飲，每欲發(fā)作以姜、附投之輒效。厥后醫(yī)者屢進(jìn)步轍，漸起肩胛疼痛、手足拘攣之狀。醫(yī)云當(dāng)防中風(fēng)，日進(jìn)附、茸之藥，即不知久而增氣之道，又不明病因氣變之理，然至危急之極。夜深邀視，牙關(guān)緊鎖，咽喉塞閉，且面泛火光。諸醫(yī)視之，皆稱中風(fēng)，為戴陽危癥，家屬忙進(jìn)附、參。余視病甚之，不能與辨，令取梅鹽搗汁擦牙，待得牙開，驚見滿口膠痰，壅滯咽喉。故用稀涎散調(diào)水卷取其痰，約嘔余升，其聲稍開。然尚不能言，又以元明粉攪洗喉中，隨嘔隨攪，又嘔涎升余，方云要睡。次日連進(jìn)控涎丹，二日中約進(jìn)六十粒，始得微泄，改進(jìn)清肝化痰之藥而?。?］129。

2.2 醫(yī)案剖析

在此病案中患者體肥虛盛，為痰濕氣郁體質(zhì)，故每而痰飲發(fā)作，用姜、附等大熱之品驅(qū)其陰邪使得陽氣乃復(fù)；但此法無以治本，其病勢隨年長而巨，損耗真陰故肩胛疼痛、手足拘攣，醫(yī)者未嘗知其本始，見其狀而急用茸、附等大熱之品，以防其中風(fēng)。然患者病體久而真陰虧，若再以辛熱之品投之，以致速死耶？

當(dāng)晚患者病劇，牙關(guān)緊閉而面赤似火，一派熱邪上攻之象；然醫(yī)者皆稱其戴陽危癥，進(jìn)而欲再用參、附之品。殊不知此由素體真陰枯竭，無以蘊(yùn)陽所致，謝氏審思明辨，深知當(dāng)下病急應(yīng)治標(biāo)，故迅用梅鹽汁拭牙以開其竅，得見大量粘痰，用藥汁取之催吐，待病人嘔吐之后病勢稍緩，再用元明粉洗喉令其余痰得下，患者轉(zhuǎn)危為安；此時大病初愈，素體仍虛，痰濕尚存，故用控涎丹驅(qū)體余邪，最后用清肝化痰之藥得以陰陽平復(fù)。

此案中謝氏治病相體，體證和參；遇急難重證，頭緒紛雜，治法不一而足，然謝氏施治緊扣病機(jī)，井然有序，即分先后亦明輕重，據(jù)時間變化而推知素體表里虛實之變，又體察病機(jī)循環(huán)往復(fù)之道，故治之得心應(yīng)手。與《內(nèi)經(jīng)》所言“因人制宜”相得益彰，亦傳承張景岳“治病存體”和葉天士之“治病固體”之理論精髓。故又曰：“醫(yī)者可救人于水火，亦能殺人于無形，必體證相參而后施，不可不慎矣?！?/p>

3 痰痛

3.1 醫(yī)案全文

（患者）年壯體強(qiáng)，性善豪飲，患肩臂疼痛已久，每晚麻酸甚矣，手亦拒舉，自慮風(fēng)廢。周遭諸醫(yī)，補(bǔ)血疏風(fēng)，歷嘗不瘳。余聞其聲厲壯，兼大便堅，知為實痰滯礙經(jīng)隧，法當(dāng)攻刮搜逐，先予控涎丹，繼進(jìn)茯苓丸，旬日微泄數(shù)次而安［1］130。

3.2 醫(yī)案剖析

縱觀本案，患者血氣方剛，亦又善飲，極易受熱邪酒毒之侵；觀其夜間肩臂酸麻不能舉，眾人皆誤作風(fēng)邪，諸多庸醫(yī)以疏風(fēng)補(bǔ)血之物施之，不能愈，幾希嗟哉，慎而析之為酒濕內(nèi)蘊(yùn)，痰飲深入經(jīng)遂所致，蓋人一身衛(wèi)氣晝行于陽，陽主動，動則流，故晝安，夜?jié)撚陉?，陰主靜，靜則聚，故夜甚；再聞其聲壯力堅，兼便實呈一派實像，故其重在先行治標(biāo)，搜刮經(jīng)絡(luò)痰邪，故施遂、戟、芥等峻伐之物合之為控涎丹以服，經(jīng)一番攻伐自邪去氣虛，再施茯苓丸以培脾土，安未定之臟，故次日微泄而后愈。

案中謝氏力抨眾議，推陳出新，于眾人皆稱病由風(fēng)邪所致之時，敢于另辟蹊徑，不因循守舊，特重治病審查權(quán)衡之宜，見之體壯善飲，則思痰飲弊疾，據(jù)標(biāo)本虛實之變，行逆流挽舟之術(shù)。故曰：“治病即明于里，而法定隨于心，臨證辨治，不囿世俗之見，博納眾法而創(chuàng)新奇用。”

4 小結(jié)

對于痰證的研究自古以來有大量的文獻(xiàn)記載，而其最早于《詩經(jīng)》中記載“陟彼阿丘，言采其虻”，“虻”即今有化痰止咳之功的貝母?！段迨》健分幸嘤涊d有茯苓、半夏、白附子等化痰之物。早于漢代之前并無“痰”字之說，而稱之為“淡”，《文字集略》中說到：“淡為胸中液”，指出了痰于體液密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中豐富了水濕的概念，從形態(tài)上將其區(qū)分為“稠者為痰，稀者為飲”，同時奠定了痰飲的理論基礎(chǔ)。其后的發(fā)展大致經(jīng)歷了漢代時期的初建體系、宋金元時期的范圍拓展、明清時期的理論成熟再到如今的百花齊放，形成了理論與實踐相結(jié)合的理論體系［2］。

俗語有稱：“諸風(fēng)怪病皆源于痰”，尤屬痰證辨治為難，然謝氏診疾，法經(jīng)宗旨，亦能旁引博采，每遇疑雜必審思明辨病源之由，故常能一矢中的，解病患于水火之中；此外謝氏熟讀經(jīng)典，諳熟方藥，常于臨證之中自析理法，隨證施治而不囿于常理，往往能生奇效，力挽狂瀾，頗具喻昌遺風(fēng)；其所蘊(yùn)之理，時至今日仍頗具價值，蓋當(dāng)世之人行醫(yī)問藥急于求成，莫得其功，不思因果循環(huán)之道，不明五運(yùn)六氣之理，治之謬哉，故今日闡而述之，以饗同道。