龍燕群

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

譫妄是指進(jìn)行或波動性發(fā)作的腦功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為意識狀態(tài)改變、注意力缺損及信息接收、處理、儲存、回憶功能障礙，早期癥狀可表現(xiàn)為注意力受損及意識改變[1]。譫妄可對兒童日常生活及社交能力造成較為重要的影響，降低其生活質(zhì)量的同時增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會壓力，若住院接受治療的患兒存在譫妄，可提高臨床相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險如非計劃性拔管、墜床等[2]。因此可加重住院患兒病情，延緩其住院時間，不利于康復(fù)，因此在面對出現(xiàn)譫妄早期癥狀的患兒時需采取合適的鑒別方式進(jìn)行早期識別，根據(jù)判斷結(jié)果給予患兒及時、有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而改善患兒臨床癥狀，降低不良安全事件發(fā)生率[3]。本文現(xiàn)針對兒童譫妄早期識別及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別量表

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床在診斷譫妄時通常根據(jù)美國精神學(xué)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中的譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]，主要包括以下幾點：①存在注意力及意識紊亂，如指向、聚焦、維持及轉(zhuǎn)移注意的能力減弱、對環(huán)境的定向減弱；②病情發(fā)展較為迅速，基線注意和意識相比的變化，1d內(nèi)波動較為明顯；③存在記憶缺陷或定向認(rèn)知障礙；④臨床表現(xiàn)的注意力、意識及認(rèn)知紊亂與其他已知神經(jīng)認(rèn)知障礙疾病無關(guān)；⑤臨床相關(guān)檢查、既往病史及表現(xiàn)存在引起譫妄的影響因素如濫用毒品或藥物、解除毒素、多種病因造成的生理性結(jié)果；符合上述五項標(biāo)準(zhǔn)可診斷為譫妄，但在臨床應(yīng)用時耗時較長、過程復(fù)雜，應(yīng)用局限性較大[5]。

1.2 早期識別量表

1.2.1 兒童ICU譫妄評估量表

兒童ICU譫妄評估量表屬于意識狀態(tài)評估量表，是臨床首個針對危急重癥患兒制定的譫妄評估量表，通過改進(jìn)臨床常見的成人ICU譫妄意識狀態(tài)評估法內(nèi)容，根據(jù)≧5歲兒童的認(rèn)知特點對評分內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，使其更加適合ICU兒童的譫妄評估，主要由注意力、意識障礙、思維紊亂及意識清晰度四個維度組成，但在評估過程中需與患兒進(jìn)行溝通，因此不適用于昏迷、深度鎮(zhèn)靜及視覺或聽覺障礙的患兒[6]。臨床相關(guān)學(xué)者針對兒童ICU譫妄評估量表進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[7]，其靈敏度為80%，特異度為90%，陽性預(yù)測值為85%，信效度為0.96，證明兒童ICU譫妄評估量表在臨床應(yīng)用方面具有較大價值及意義。

1.2.2 兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表

兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表屬于行為觀察評估量表，根據(jù)美國《精神病診斷與統(tǒng)計手冊》中譫妄的定義制定評分標(biāo)準(zhǔn)，并聯(lián)合了兒科麻醉師、蘇醒室護(hù)士及兒科精神病專家對譫妄的行為進(jìn)行分析研究，主要由焦慮、環(huán)境感知、眼神接觸、行為目的性及可安撫程度進(jìn)行評分，通過判斷兒童行為分析是否存在譫妄，更適用于診斷年齡較小的兒童，但由于需要觀察兒童行為表現(xiàn)，因此無法診斷昏迷或深度鎮(zhèn)靜患兒[8]。根據(jù)相關(guān)報道可發(fā)現(xiàn)[9]，將疼痛、譫妄與鎮(zhèn)靜指南作為參照標(biāo)準(zhǔn)，兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表靈敏度為91%，特異度為98%，信效度為0.84，證明其診斷價值較高。

2.護(hù)理干預(yù)措施

2.1 環(huán)境管理

為患兒提供舒適、安靜的病室環(huán)境，減少夜間操作及鎮(zhèn)靜藥物的使用，在夜間將病室內(nèi)燈光關(guān)閉或調(diào)整至昏暗、柔和的光線，避免燈光直射患兒，并調(diào)節(jié)或限制相關(guān)監(jiān)護(hù)儀報警生育，非必要不進(jìn)入患兒病房進(jìn)行護(hù)理操作，若必須進(jìn)入病房需遵循“四輕”原則[10]。并通過錄制患兒親近家屬的聲音如爸爸媽媽、爺爺奶奶，當(dāng)患兒出現(xiàn)分離性焦慮、恐慌或害怕時投放語音安撫患兒情緒，誘導(dǎo)其產(chǎn)生積極的情緒反應(yīng)，或?qū)⒒純杭抑惺煜さ纳钣闷窋[放在病室內(nèi)，滿足患兒安全感[11]。臨床有學(xué)者針對播放患兒熟悉聲音效果進(jìn)行研究[12]，將患兒分為兩組，一組患兒播放父母錄制的音頻，一組播放陌生人錄制的音頻，研究結(jié)果顯示播放父母錄制音頻的患兒譫妄發(fā)生率低于另一組患兒。

2.2 藥物護(hù)理

臨床常見的部分鎮(zhèn)靜藥物可誘發(fā)譫妄，如阿片類藥物、苯二氮卓類藥物，因此在譫妄兒童的護(hù)理干預(yù)中，藥物護(hù)理也是必不可少的一環(huán)[13]。由麻醉科醫(yī)師及科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員針對患兒疼痛及鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估，制定合適的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，患兒出現(xiàn)躁動時采取相關(guān)護(hù)理措施安撫，如轉(zhuǎn)移注意力、聊天、撫摸患兒等，若無法通過護(hù)理措施安撫患兒情緒，必要時使用相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物并避開易誘發(fā)譫妄的藥物[14]。同時臨床在應(yīng)用奧氮平、利培酮、氟哌啶醇等抗精神病藥物時需嚴(yán)密觀察其副作用，了解相關(guān)不良反應(yīng)，對患兒服藥后的狀態(tài)進(jìn)行評估分析，及時采取相應(yīng)措施。

3.小結(jié)

譫妄不僅對正常患兒及危急重癥患兒，都是一種較為嚴(yán)重的急性腦功能障礙綜合征，正常患兒出現(xiàn)譫妄時無法維持正常生活，降低生活質(zhì)量，危急重癥患兒出現(xiàn)譫妄時可增加不良安全事件發(fā)生風(fēng)險，增加臨床治療難度，延緩病情，因此兒童譫妄的早期識別及護(hù)理干預(yù)是當(dāng)前臨床研究的重難點之一。通過相關(guān)評估量表可判斷患兒是否存在譫妄，如以兒童ICU譫妄評估量表為代表的意識狀態(tài)評估量表及以兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表為代表的行為觀察評估量表，兩種量表在進(jìn)行評估時需與患兒進(jìn)行溝通并觀察患兒行為，因此不適用于昏迷、深度鎮(zhèn)靜及視覺或聽覺障礙的患兒，目前臨床還需研究其他準(zhǔn)確度較高的評估量表。給予患兒護(hù)理干預(yù)措施時可根據(jù)誘發(fā)譫妄的相關(guān)因素進(jìn)行，如環(huán)境及藥物因素，對周圍環(huán)境中存在的外界聲音及燈光等刺激性因素進(jìn)行限制及調(diào)整，降低患兒發(fā)生譫妄的風(fēng)險，并合理、適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，避免不合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物誘發(fā)譫妄。