王小軍

懷化市第一人民醫(yī)院 湖南 懷化 418000

1 氣管切開患者的護理

1.1 氣管切開護理

1.1.1 傷口處護理

傷口處的血痂、呼吸道分泌物及切口周圍皮膚的細菌，很容易導(dǎo)致氣管切口處污染，從而誘發(fā)下呼吸道感染。傷口處護理可采用局部五步法，即應(yīng)用3雙氧水清潔、生理鹽水清洗、75乙醇消毒、0.5聚維酮碘再消毒(消毒范圍為直徑10cm)、待干后蓋上8層無菌紗布；以上措施2次／d；若氣管切開處傷口有滲血，則隨時更換敷料。采用五步法護理優(yōu)于常規(guī)護理法，能降低患者感染率，減輕患者的痛苦。

1.1.2 妥善固定套管

約束帶松緊適宜，以能伸入一指為宜，可在約束帶與患者皮膚問放置水膠敷料。具體方法如下：氣管切開患者頸部約束制動，以生理鹽水清洗系帶下皮膚(必要時先予以0.5活力碘消毒后再用生理鹽水清洗)，待干后將患者頭偏向一側(cè)提起系帶，操作者從前至后將3cm×15cm的水膠敷料邊貼邊按壓至患者頸后，保持與皮膚的充分接觸；依法貼對側(cè)。此方法使氣管切開患者系帶不直接接觸頸部皮膚，減少了系帶與皮膚間的剪切力，有效地保護了頸部皮膚，也避免了頸部皮膚受潮濕及痰液污染導(dǎo)致細菌滋生

1.1.3 防止空氣塵埃、細菌、異物等進入氣道

通常用生理鹽水濕化的紗布覆蓋于套管口，但應(yīng)注意紗布的厚度和定期濕化紗布。楊香蓮等則提出應(yīng)將濕紗布做成罩狀，并與人工氣道口有一定距離，使?jié)窕浞钟植粫p少有效通氣面積，且吸痰時不必反復(fù)取走濕紗布，從而減少污染。盧麗華等設(shè)計了一種氣管切開患者專用濕化罩，濕化時用小噴壺向紗布上噴灑濕化液，避免外源性污染。

1.2 吸痰護理

1.2.1 吸痰時機

高巖等建議放棄“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為指征：在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰嗚音、動脈血氧飽和度(SpOz)降低、呼吸道霧化或肺部物理治療后等情況下吸痰?？筛鶕?jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸引壓力至2O～26.7kPa。建議先抽吸口鼻處、后抽吸氣管切開處，且分別使用不同吸痰管進行吸痰，此方法避免了抽吸氣管切開處時因重力作用造成局部壓力突然降低，使口鼻分泌物流入氣管切開處需重復(fù)抽吸并易造成下行感染的缺點，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的先抽吸氣管切開處后抽吸口鼻處且共用一根吸痰管的吸痰法

1.2.2 吸痰方式

機械通氣抑制了機體的咳嗽反射，因此吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的唯一手段。而氣管內(nèi)吸痰作為一種侵入性操作，容易引起外源性感染。

1.2.2.1 密閉式吸痰法

密閉式吸痰法使患者呼吸道與外界相對隔離，具有完整的密閉性，它的移動部件很少，可明顯降低含菌氣溶膠的吸入，降低肺部感染率及延遲肺部感染發(fā)生的時間；同時避免了開放式吸痰操作不慎時分泌物噴出造成對人、物、環(huán)境的污染，減少了外源性感染機會，提高了醫(yī)護人員的安全性。密閉式吸痰管為一次性用品，建議48h更換。

1.2.2.2 支氣管肺泡灌洗吸痰

主要針對一些較硬并與呼吸道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂。將灌洗液、生理鹽水和抗生素、痰溶解劑(a一糜蛋白酶、鹽酸氨溴索口服溶液等)經(jīng)纖維支氣管鏡注入肺段或亞肺段，灌洗并回收液體。鐘莉芳等研究表明，采取支氣管肺泡灌洗并反復(fù)拍背能使炎性物質(zhì)充分引流，在一定程度上消除了致病因素，阻斷了炎性反應(yīng)，從而使患者病程縮短，提高了治愈率。

1.2.2.3 呼吸道沖洗吸痰

(1)呼吸道沖洗液配制：生理鹽水或2.5碳酸氫鈉溶液250ml中加入a一糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U(或用痰培養(yǎng)藥敏抗生素)。(2)沖洗法：用注射器抽取沖洗液3～5ml，以注射器乳頭對準(zhǔn)氣管套管口中央，在患者開始吸氣時將沖洗液自氣管套管口快速推注入氣管，患者即會用力咳嗽。有時痰液呈噴射狀自氣管套管口咳出，此時用吸痰器在氣管套管口吸去痰液，反復(fù)進行直到咳出的痰液較清時結(jié)束。根據(jù)患者痰量和痰細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇沖洗液中的抗生素種類，調(diào)整沖洗次數(shù)和沖洗液量。這種方法操作簡單，有利于氣管切開后的排痰和抗感染。

綜上所述，在對機械通氣患者行吸痰護理時，應(yīng)密切觀察吸痰效果，注意不同方法實施后對患者排痰癥狀、排痰量的影響。根據(jù)痰液理化性質(zhì)改變的原因及特點，采取有針對性的吸痰措施或應(yīng)用不同類型的痰液溶解劑，正確掌握吸痰時機和吸痰方法，從而更有效地促進患者排痰，降低感染率。

1.3 氣囊護理

胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細菌，滯留并沉積于氣管導(dǎo)管的氣囊上方。當(dāng)氣囊壓過低(<196kPa)或定時行氣囊放氣時，滯留沉積物就會經(jīng)導(dǎo)管氣囊與氣管壁之間的間隙吸人下呼吸道，引起肺部感染。楊小妹等提出，對可吸引氣管導(dǎo)管進行氣囊上滯留物間歇吸引，可降低氣囊上方滯留物的含菌量，從而減少或避免氣囊壓力低時氣囊上方滯留物進入下呼吸道引起的細菌種植，進而減少肺部感染的發(fā)生[1-3]。

1.4 防止胃液反流的護理

(1)患者取仰臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時胃內(nèi)容物誤吸或污染氣管導(dǎo)管。(2)插胃管時，選擇新胃管或硬度較大無彎曲的胃管，可較常規(guī)長度延長5～10cm，將胃管前端插入至胃幽門部，使注人的食物達胃竇部，使之不易反流。(3)鼻飼時，床頭抬高10°～3O°，取右側(cè)臥位注入鼻飼液并至少保持該體位1h，使注入食物盡快進入十二指腸。

1.5 口腔護理

氣管切開后下呼吸道感染的常見細菌為革蘭陽性桿菌，這與該類細菌存在于患者口腔部有關(guān)。應(yīng)加強口腔護理，根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液。孫秀英等報道，口腔清潔后，在患者口腔內(nèi)涂上一層含2.0多黏菌素B500mg及妥布霉素80mg的藥物，可降低肺部感染的發(fā)生率，特別是真菌感染。

2 呼吸道濕化

人工氣道的建立使上呼吸道對吸人氣體的加溫與濕化作用完全喪失，未經(jīng)加溫和濕化的氣體直接經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管套管進入下呼吸道，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠、痰液不易咳出，從而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染[4-5]。

2.1 呼吸道濕化標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)人工氣道吸人的氣體，溫度為32～34℃，相對濕度為95～100，絕對濕度為36ml／L。

2.2 呼吸道濕化方法

2.2.1 氣管內(nèi)間歇滴藥

(1)生理鹽水：生理鹽水不能與分泌物混合，當(dāng)一定量鹽水進人呼吸道時會引起患者咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進入呼吸道和肺，隨咳嗽進入呼吸道的氣體可使得痰液進一步向縱深轉(zhuǎn)移而進入肺。且生理鹽水進入支氣管、肺內(nèi)后，水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡或支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。美國呼吸治療學(xué)會(americanassociationforresp iratorycare，AARC)推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用生理鹽水濕化。(2)1.25碳酸氫鈉液：1.25碳酸氫鈉液比生理鹽水更能稀釋痰液，同時在弱堿性環(huán)境下，有利于痰痂液化；且1.25碳酸氫鈉氣管內(nèi)滴人也可作為預(yù)防和控制肺部感染的一項措施。(3)無菌蒸餾水：系低滲液體，有滲透細胞膜和進入細胞內(nèi)的特性，通過濕化吸入，為氣管黏膜補充水分，保持黏膜一纖毛系統(tǒng)的正常功能。其稀釋黏液的作用較強，但刺激性較生理鹽水大，主要用于呼吸道分泌物稠厚、量多、呼吸道失水多及高熱、脫水的患者。(4)藥物濕化液：臨床應(yīng)用較廣的一種濕化液即生理鹽水+抗菌藥物+糜蛋白酶+地塞米松。但近年來發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物和免疫抑制劑的長期應(yīng)用可降低機體抵抗力，促使耐藥菌株產(chǎn)生；糜蛋白酶可引起呼吸道黏膜糜爛和潰瘍形成；；且加用抗菌藥物或其他藥物會抑制氣管壁的纖毛運動，不利于痰液排出。研究發(fā)現(xiàn)：呼吸道濕化液N一乙酰半胱氨酸不僅具有痰液溶解作用，且具有抗炎性，可防止痰痂形成、提高濕化液在呼吸道的殺菌效能，抑制炎性損傷過程。姚燕紅等提出，濕化液中加入鹽酸氨溴索可促進纖毛運動，促進黏液排除及分泌物溶解，改善患者呼吸狀況[6-9]。

2.2.2 恒溫濕化器濕化

主要采用加熱導(dǎo)絲加溫濕化裝置，呼吸機螺紋管三通吸氣端濕化溫度為32°～35°C°恒溫濕化器加溫濕化空氣，使氣體進入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平，并可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求，預(yù)防呼吸道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。

2.2.3 恒溫濕化器配合間斷霧化吸入

霧化器利用射流的原理，以壓縮氣源作為動力將液滴撞擊成微小顆粒(一般小于5m)，容易沉淀到氣管壁，不易進入細支氣管及肺泡。將恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補濕化的不足，使呼吸道分泌物的量適中，保證呼吸道濕化充足，分泌物引流通暢。

綜上所述，在對機械通氣患者行呼吸道濕化護理時，應(yīng)注意不同方法實施后的濕化效果，根據(jù)患者病情和痰液性質(zhì)，采用有針對性的濕化差方法和痰液溶解劑，達到最優(yōu)濕化效果。

3 氣管切開相關(guān)物品的消毒

3.1 氣管內(nèi)套管消毒滅菌

(1)金屬(不銹鋼)材質(zhì)的內(nèi)套管使用多酶清潔液浸泡后清洗，加2%戊二醛浸泡消毒，可使整個消毒處理流程縮短，避免不銹鋼氣管內(nèi)套管與外套管長時間脫離而引起外套管內(nèi)壁痰液結(jié)痂，從而避免了阻塞呼吸道和影響通氣效果，同時有提高護理工作效率、節(jié)省人力資源的作用。(2)銀制、塑料、硅膠氣管套管可采用雙氧水消毒法，內(nèi)套管每次浸泡消毒時間不可少于2Omin。該方法不易引起套管變色，同時套管易于清洗，大大減少了由于清洗困難造成的套管變形；而且雙氧水可持續(xù)使用72h，優(yōu)于戊二醛消毒法及煮沸消毒法[10]。

3.2 呼吸機管道消毒滅菌

3.2.1 呼吸機管道消毒時間

呼吸機管道污染是造成呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneu—monia，VAP)的重要原因，但目前對呼吸機管道更換的最佳周期尚無定論。AARC的推薦意見是：無須為了控制感染而定期更換呼吸機管道。陳琳等通過Meta分析認為，呼吸機管道更換的周期定為7d，不僅不會增加VAP的發(fā)生率而且有利于減少醫(yī)務(wù)人員的工作量和患者的住院費用。

3.2.2 呼吸機管道消毒方法

(1)藥物浸泡消毒法：以含氯消毒劑(質(zhì)量濃度為2000mg／L)浸泡，但消毒液的化學(xué)作用易加速管道老化。(2)氣體熏蒸消毒法：一般采用甲醛熏蒸，將被消毒物品放入熏箱中，密閉熏蒸1h即可；但甲醛殘留會對患者造成不良影響。(3)高壓蒸汽滅菌法：將呼吸機管道及附件包好后用高壓蒸汽滅菌。(4)環(huán)氧乙烷滅菌法：能殺滅所有微生物，包括細菌芽孢；滅菌物品可以整體封裝，可保持使用前呈無菌狀態(tài)；不腐蝕塑料、金屬和橡膠，不會使物品變黃變脆；能穿透形態(tài)不規(guī)則的物品并滅菌；可用于不能用消毒劑浸泡、干熱、壓力、蒸汽及其他化學(xué)氣體滅菌的物品。綜上所述，環(huán)氧乙烷滅菌法用于呼吸機管道消毒滅菌的效果最佳，且應(yīng)用范圍廣泛。

3.3 呼吸機主機的清潔

(1)主機外表指呼吸機的外部硬件設(shè)施，包括顯示屏、空氣壓縮泵外表、支撐臂、輪胎等。顯示屏、空氣壓縮泵外表、支撐臂等用清潔的軟濕布擦拭；輪胎部分的污垢用軟布清除后用含氯消毒液擦拭，再用紫外線燈進行照射消毒；機身和臺面每周用軟布擦拭1次。每例患者用過后用7O乙醇棉球擦拭機身并用紫外線照射1h。(2)濕化器以軟濕布輕輕擦凈，不可浸泡，以免影響其加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。(3)空氣過濾器一般為一次性使用部件，應(yīng)定期更換；如為重復(fù)使用的過濾器，應(yīng)與呼吸機管道一起進行滅菌處理。(4)傳感器為呼吸機的敏感電子零件，必要時可使用氣體消毒方法消毒，或按各呼吸機廠家的要求進行處理。(5)呼吸機內(nèi)部電子器件用干凈的軟布輕輕擦拭。(6)氣源過濾網(wǎng)需定期清洗，取下過濾網(wǎng)，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干，或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位[11-16]。

4 切斷醫(yī)源性感染的措施

4.1 醫(yī)護人員手消毒

手在臨床工作中的帶菌狀況已有相當(dāng)多的研究報道，因此如何提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率已成為衛(wèi)生領(lǐng)域行為科學(xué)的研究熱點。(1)消毒洗手劑的改進：三氯生類、氯己定類、聚己縮胍類等手消毒液由于殺菌效果好，可制成免洗的手快速消毒劑。目前臨床應(yīng)用中，已將大包裝的瓶裝消毒劑改換成獨立小包裝，醫(yī)護人員可隨身攜帶。(2)洗手方法的改進：由于肥皂流水洗手耗時多，各臨床科室要改善洗手設(shè)備和條件，可讓醫(yī)護人員隨身攜帶乙醇類擦手劑，或在病床邊、治療車上安置可壓取式快速手消毒劑，以提升醫(yī)護人員手衛(wèi)生條例的遵守率，從而減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。(3)加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，使醫(yī)護人員掌握正確的七步消毒洗手法，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識和認知程度。

4.2 病室環(huán)境管理

嚴(yán)格管理制度，限制探視，實行無陪護管理；病室適宜溫度為20～26°C，濕度為60%～70%，堅持每日開窗通風(fēng)4～6次，每次30min；用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、床欄等，每日用空氣消毒機消毒空氣3次，1～2h／次；有條件者可使用滅菌型靜電空氣凈化器，以避免傳統(tǒng)空氣消毒法對患者的傷害。

5 合理應(yīng)用抗生素

機械通氣患者經(jīng)驗性用藥，特別是長時間、大劑量及聯(lián)合使用抗生素，不僅對醫(yī)院感染起不到有效的預(yù)防作用，還會破壞患者自身的細菌群生態(tài)平衡，明顯降低致病菌對抗生素的敏感性。郭舜奇等報道，由于抗生素的篩選作用，耐藥菌可獲得大量的繁殖機會而造成感染。鄭德群等提出，氣管切開患者根據(jù)藥敏試驗使用單一抗生素、療程7d是比較科學(xué)的[17-18]。

綜上所述，近年來雖然預(yù)防機械通氣患者感染的護理有了很大進展，但仍存在諸多問題，特別在氣管內(nèi)套管消毒問題上人力、物力等投入過大且消毒效果還有待加強，人工氣道吸痰安全性及呼吸道濕化問題等仍存在爭議，建議盡快開展相關(guān)方面的實驗研究，運用循證護理的科學(xué)理念，用最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)服務(wù)于患者，使得阻斷氣管切開機械通氣患者院內(nèi)感染途徑的護理工作日臻完善。