韋子龍

崇左市寧明縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532200

支原體肺炎（MPP）是指感染肺炎支原體（MP）所致的急性肺部感染，兒童是該病的高發(fā)人群，在兒童肺炎中占比10-40%[1]。MPP能使患兒的肺部產(chǎn)生嚴(yán)重感染，臨床表現(xiàn)缺乏典型性，病情多嚴(yán)重，除會(huì)影響到耳部、皮膚和頸部淋巴等，還能導(dǎo)致中耳炎、皮炎等一系列肺外病變，嚴(yán)重影響患兒的身體健康。藥物治療是MPP的主要治療方法，當(dāng)前治療MPP的藥物種類較多，但因兒童機(jī)體狀態(tài)較成年人具有一定特殊性，因此，如何針對(duì)MPP患兒合理選取用藥方案依舊是臨床探討的一個(gè)熱門話題。本文圍繞近年來MPP藥物治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體內(nèi)容如下：

1 MPP的臨床特征

1.1 臨床表現(xiàn)

MPP患兒的癥狀輕重程度存在一定差異，主要癥狀包含發(fā)熱、咳嗽、惡心、頭痛、喘息、咽痛、畏寒、肌肉疼痛、腹瀉以及胸骨下方疼痛等，體溫在37-41°C范圍內(nèi)，且多為39°C左右，也能存在低熱或者無發(fā)熱癥狀[2]。通常不存在呼吸困難有關(guān)表現(xiàn)，嬰幼兒發(fā)病急且病程較長(zhǎng)，能伴隨喘鳴音和呼吸困難癥狀；年長(zhǎng)兒常常缺乏典型的胸部體征，是MPP的特點(diǎn)之一。

1.2 肺外表現(xiàn)

1.2.1 上呼吸道癥狀

部分感染MP者能產(chǎn)生上呼吸道有關(guān)癥狀，如鼻塞、咽炎、流涕、喉炎和氣管支氣管炎等，且常常存在鼓膜炎和中耳炎。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)受損

神經(jīng)系統(tǒng)病變屬于MPP患兒一類常見肺外表現(xiàn)，機(jī)體免疫力較低者容易出現(xiàn)，無季節(jié)性?；純憾嗖∏閲?yán)重，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[3]，20-80%患兒的呼吸道癥狀較輕甚至缺如，較少患兒直接通過神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)癥狀起病。

1.2.3 血液系統(tǒng)有關(guān)并發(fā)癥

主要包含血小板數(shù)量增加、纖維蛋白原或者凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間小幅度上升，還能引起血小板減少紫癜、粒細(xì)胞減少癥和雷諾綜合征等。

1.2.4 心血管系統(tǒng)有關(guān)并發(fā)癥

心臟并發(fā)癥多較少，主要表現(xiàn)包含心悸、心律不齊、心音低鈍和憋悶等，心肌酶譜和心電圖存在異常。個(gè)別病例可引起急性心梗，需特別護(hù)理，有近50%病例能遺留下后遺癥[4]。

1.2.5 肌肉和關(guān)節(jié)受損

有近30%病例會(huì)產(chǎn)生非異常肌肉酸痛、肌痛和肌紅蛋白尿等[5]。于關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎當(dāng)中，多累及到大、中關(guān)節(jié)，常呈現(xiàn)游走性，很少影響到小關(guān)節(jié)。

1.2.6 消化系統(tǒng)受損

有經(jīng)1/4的MP感染者伴隨胃腸道有關(guān)癥狀，例如惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛和便秘等，多出現(xiàn)在疾病的早期，也能存在肝大、轉(zhuǎn)氨酶上升和消化道出血等[6]。

1.2.7 其他損害

感染MP能引起皮膚黏膜受損，例如急性蕁麻疹；能引起眼部并發(fā)癥，例如視網(wǎng)膜炎、前葡萄膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜出血以及視覺神經(jīng)病，有時(shí)能伴隨永久視力下降；感染MP能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)受損，如尿液中白細(xì)胞、輕度尿蛋白上升和鏡下血尿等，也能引發(fā)過敏性紫癜和淋巴結(jié)炎等。

2 MPP的發(fā)病機(jī)制

2.1 呼吸道中上皮細(xì)胞的吸附機(jī)制

MP屬于大小位居細(xì)菌和病毒中間，細(xì)胞壁缺乏，可以獨(dú)立生活的小型微生物，入侵到呼吸道后，經(jīng)細(xì)胞膜表面黏附蛋白P1等，和呼吸道黏膜中上皮細(xì)胞神經(jīng)氨酸受體相結(jié)合，附著在呼吸道中上皮細(xì)胞的表面，并釋放出各類具備毒性的代謝產(chǎn)物，對(duì)纖毛活動(dòng)產(chǎn)生抑制同時(shí)損害上皮細(xì)胞，使得纖毛全部脫落，細(xì)胞發(fā)生腫脹和壞死，影響呼吸道的清理功能[7]。

2.2 炎癥與免疫損傷機(jī)制

感染MP后能引起較多炎癥細(xì)胞集聚，同時(shí)釋放出大量的炎癥因子、生長(zhǎng)因子與細(xì)胞因子，一同參加免疫應(yīng)答。韋瑞含[8]等發(fā)現(xiàn)，MP感染患兒肺泡灌洗液內(nèi)IL-4含量與IL-4/IFN-γ比值顯著較非MP感染者高。陳涵[9]發(fā)現(xiàn)，MP感染患兒血漿內(nèi)的IgE水平顯著高于非MP感染患兒，說明感染MP患兒可能存在免疫功能抑制現(xiàn)象。

3 MPP的藥物治療方法

3.1 抗菌藥物

3.1.1 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

臨床使用較多的大環(huán)內(nèi)酯抗生素有紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等，用藥后經(jīng)抑制MP蛋白生成以發(fā)揮治療作用。大環(huán)內(nèi)酯抗生素有半合成與天然兩種類型，結(jié)合化學(xué)結(jié)構(gòu)能分成14元環(huán)類（例如紅霉素和丹紅霉素）、15元環(huán)類（例如交沙霉素以及阿奇霉素等）、16元環(huán)類（例如羅他霉素以及麥迪霉素等）。

第一代的大環(huán)內(nèi)酯抗生素很難溶解在水中，同時(shí)于酸性環(huán)境中穩(wěn)定性不佳，會(huì)影響其生物利用度。二代大環(huán)內(nèi)酯抗生素于一代基礎(chǔ)上合理改造，和一代相比具備更高優(yōu)勢(shì)。阿奇霉素作為一類二代、15元環(huán)類的大環(huán)內(nèi)酯抗生素，是當(dāng)前治療MPP應(yīng)用最多的一種抗生素。阮金德[10]等總結(jié)了阿奇霉素優(yōu)點(diǎn)，主要包括：（1）廣譜抗菌。（2）口服之后于胃酸中穩(wěn)定性較強(qiáng)。（3）半衰期能達(dá)到70h，屬于當(dāng)前已知最長(zhǎng)半衰期抗生素，用藥之后能于組織內(nèi)部將血藥濃度維持在較高水平，即使停用3d藥物后藥物濃度依舊較高，對(duì)減少用藥量、降低致病菌的耐藥性意義重大。（4）吸收迅速且起效速度快。（5）只需小劑量就能獲取滿意療效，有著較高的用藥安全性。克拉霉素屬于14元環(huán)類的大環(huán)內(nèi)酯抗生素，甲基代替其分子結(jié)構(gòu)中的第6位，于酸性環(huán)境中穩(wěn)定性良好，經(jīng)口服使用藥物不會(huì)被MPP患兒的飲食所影響[11]?？死顾氐难帩舛雀撸瑢?duì)組織細(xì)胞的穿透力較強(qiáng)，且生物利用度能達(dá)到55%[12]。

大環(huán)內(nèi)酯抗生素常見副反應(yīng)是消化道癥狀，例如腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等，皮疹、皮膚瘙癢及全身過敏反應(yīng)出現(xiàn)較少，用藥期間需要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，用藥初期采取小劑量，結(jié)合MPP患兒實(shí)際對(duì)藥量進(jìn)行合理調(diào)整，以確保其用藥效果和安全性[13]。除此之外，需注意的是，以往認(rèn)為MPP屬于自限性疾病，較多患兒采取大環(huán)內(nèi)酯抗生素之后能獲取較理想療效[14]。但伴隨近年來抗生素濫用現(xiàn)象不斷加劇，大環(huán)內(nèi)酯抗生素對(duì)于疾病療效隨之降低，需要引起臨床高度重視。

3.1.2 四環(huán)素類抗生素

四環(huán)素抗生素是一類廣譜抗生素，抗菌效果較強(qiáng)，于臨床中多被用于多類細(xì)菌感染疾病治療，同時(shí)收獲了良好療效。有關(guān)指南中提出[15]，＜8歲MPP患兒于治療期間禁止采取四環(huán)素類藥物，原因是該類藥物會(huì)對(duì)患兒的牙釉質(zhì)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，于實(shí)際工作的過程中需要醫(yī)師綜合評(píng)定MPP患兒的病情和年齡等，后制定出合理的用藥方案。

3.1.3 其他抗生素

對(duì)于MPP患兒明確伴隨細(xì)菌感染和炎癥指標(biāo)改變需要適時(shí)加以頭孢菌素藥物，如對(duì)伴隨衣原體和MP感染的重癥肺炎患兒，能采取大環(huán)內(nèi)酯加頭孢曲松或者頭孢噻肟進(jìn)行治療。氨基糖苷和喹諾酮類抗生素能將革蘭氏陰性菌有效清除，對(duì)感染MP引發(fā)的疾病抗菌作用較強(qiáng)，其中前者是氨基糖和氨基環(huán)醇鏈接生成，用藥之后經(jīng)抑制微生物蛋白質(zhì)生成發(fā)揮殺菌作用，后者對(duì)于分枝桿菌有一定療效[16]。但需要注意的是，氨基糖苷和喹諾酮類抗生素有一定的腎毒性，且前者具備耳毒性[17]。因此，在臨床上不推薦將以上藥物用于MPP患兒治療。

3.2 激素

對(duì)于病情嚴(yán)重的MPP患兒常采取抗生素加其他藥物進(jìn)行治療。腎上腺皮質(zhì)激素能對(duì)Th2細(xì)胞活化和II型干擾素生成等起到抑制作用，緩解炎性部位的血管擴(kuò)張，減輕淋巴細(xì)胞增殖、巨噬細(xì)胞活化和白細(xì)胞浸潤(rùn)等。除此之外，還能減輕機(jī)體的免疫反應(yīng)，降低氣道的高反應(yīng)性[18]。因此，對(duì)于病情嚴(yán)重的MPP患兒經(jīng)常規(guī)抗菌藥療效不佳時(shí)，能加以腎上腺皮質(zhì)激素開展治療，可獲取更理想的療效。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的主要原則是早期、足量、全身使用和逐步減少劑量等，可發(fā)揮抗炎、抗免疫和抗過敏等作用，但有關(guān)聯(lián)合使用藥物時(shí)的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)臨床仍無統(tǒng)一規(guī)范。

3.3 免疫調(diào)節(jié)劑和支氣管肺泡灌洗

伴隨臨床對(duì)MPP及治療研究日漸深入，匹多莫德和丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑已經(jīng)被推廣使用到臨床，同時(shí)用于病情嚴(yán)重MPP患兒治療。張艷嬌[19]發(fā)現(xiàn)，加以匹多莫德治療MPP患兒的免疫功能指標(biāo)較未加用藥物的患兒改善更為顯著。支氣管肺泡灌洗屬于一類新型給藥途徑，經(jīng)生理鹽水沖洗稀釋，再經(jīng)負(fù)壓吸引排除，后局部注射用藥，有助于直接將藥物送至病灶局部，迅速減輕患兒的癥狀，改善其呼吸道通氣狀態(tài)[20]。

3.4 其他治療

中藥于調(diào)節(jié)免疫方面也有一定療效，活血化瘀和解毒清熱藥物能對(duì)機(jī)體免疫功能起到良好調(diào)節(jié)作用。此外，血漿置換、霧化吸入和超短波胸部輻射等治療方法也有一定的輔助治療作用。

4 MPP的預(yù)防

MP感染有著較長(zhǎng)的潛伏期，常通過飛沫途徑傳播，處在潛伏期時(shí)存在傳染性。出現(xiàn)MP感染癥狀前的1周呼吸道中細(xì)菌數(shù)量較高，于癥狀減輕后1周仍存在傳染性。因此，需指導(dǎo)患兒在人群較多的區(qū)域咳嗽或者打噴嚏時(shí)用手部捂住口鼻，以防飛沫噴射到附近區(qū)域，禁止隨地吐痰，以防病菌傳染給他人。常洗手，加強(qiáng)機(jī)體鍛煉，多喝溫開水，多攝入新鮮水果和蔬菜，于寒冷季節(jié)及時(shí)增加衣物，以防受寒感染。

5 小結(jié)

MPP發(fā)生的主要病因是感染MP，當(dāng)前有關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制未完全明確，多和呼吸道上皮吸附作用、炎癥和免疫損傷機(jī)制等有關(guān)。臨床治療MPP患兒時(shí)多采取藥物，其中大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用較多，其涉及到的藥物類型也較多。對(duì)部分病情嚴(yán)重、對(duì)于抗生素治療反應(yīng)欠佳和存在嚴(yán)重肺外并發(fā)癥者能加以激素治療，可迅速減輕患兒病情，收獲滿意療效。免疫調(diào)節(jié)劑和支氣管肺泡灌洗等在MPP治療中的效果也得到了臨床證實(shí)?；純捍_診為MPP后，需要結(jié)合其實(shí)際情況合理選取治療方案，綜合利用不同的治療方法，以緩解對(duì)組織器官的損害，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，保障患兒的療效和安全性。