沈桂瓊

藤縣婦幼保健院 廣西 梧州 544330

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是2型糖尿病(T2DM)的前期，胰島素抵抗(IR)是疾病的中心環(huán)節(jié)[1]，目前臨床認為妊娠24-28周是最佳的篩查GDM時機，但妊娠24-28周已經(jīng)是孕中期、孕晚期，且糖耐量試驗操作耗時長、費力，可能增加潛在GDM孕婦糖負荷，因此臨床積極尋找GDM孕早期預(yù)測指標，可在一定程度上提高篩查效率，積極防治GDM發(fā)生率[2-3]。目前國內(nèi)外已經(jīng)開展了早期篩查GDM相關(guān)研究，熱點集中在肝酶代謝、炎癥、脂肪因子等方面。越來越多的研究支持T2DM機體合并多種炎癥因子水平上升，而IR的主要場所包括脂肪組織與肝臟，參與糖代謝，是維持機體正常血糖水平的重要器官[4-5]。文章就妊娠期糖尿病早期預(yù)測及治療方法的研究進展做一綜述報道如下:

一、GDM的預(yù)測

1.炎性因子:近年來臨床不斷關(guān)注DM發(fā)生、發(fā)展中炎癥反應(yīng)的作用，有研究認為T2DM、慢性炎癥反應(yīng)與IR、肥胖關(guān)系密切，臨床推測影響機體正常代謝與IR的主要因素即為炎癥反應(yīng)，因GDM與T2DM具有相似的發(fā)病機制，因此臨床近年年研究熱點也趨向于諸多炎性因子與GDM之間的關(guān)系[6]。炎性因子從廣義上而言包括白細胞介素、白細胞、脂聯(lián)素、C反應(yīng)蛋白、細胞因子等。

2.高敏 C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactionprotein，hs-C R P):CRP是一種非特異性標志物，當機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時可檢測出CRP，臨床可采取超敏檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)CRP，該指標可區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)[7]。有研究表明GDM孕婦妊娠早期機體就已經(jīng)建立炎癥反應(yīng)，相較于糖耐力試驗結(jié)果正常的孕婦而言，GDM孕婦hs-C R P水平高，hs-C R P水平與葡萄糖耐量損傷關(guān)系密切，機體血糖高則hs-C R P水平也會相對增加，但與孕婦的體質(zhì)指數(shù)無顯著關(guān)聯(lián)性[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕早期hs-C R P水平明顯高于正常孕婦，但差異不明顯，也無統(tǒng)計學意義，因此孕早期hs-C R P水平與GDM相關(guān)性仍然需要臨床進一步研究確認[9]。

3.脂聯(lián)素:脂聯(lián)素是一種特異性蛋白質(zhì)，由脂肪組織分泌獲得，主要作用包括降低血糖、降低三酰甘油，提高胰島素敏感性，抑制形成動脈粥樣硬化等，臨床提出IR與T2DM危險因素之一包括脂聯(lián)素。有研究提出妊娠期GDM患者脂聯(lián)素水平明顯低于正常孕婦，孕11-13周時GDM孕婦檢測發(fā)現(xiàn)血清脂聯(lián)素水平、球蛋白水平均低下，孕早期篩查GDM時，可結(jié)合疾病高危因素、孕婦體質(zhì)指數(shù)、年齡、血清脂聯(lián)素水平、性激素結(jié)合球蛋白水平共同預(yù)測，提高GDM檢出率，但脂聯(lián)素作為獨立預(yù)測因子的作用仍然需要臨床進一步研究證實[10-11]。

4.白細胞(WBC):有研究結(jié)果表明機體白細胞計數(shù)提高會影響機體胰島素敏感性，多種生理因素刺激均可能導(dǎo)致白細胞計數(shù)提高，如感染、化學物質(zhì)變化等，白細胞計數(shù)可通過結(jié)構(gòu)識別受體激活炎癥反應(yīng)信號通路，誘發(fā)IR[12]。有研究認為孕早期孕婦白細胞計數(shù)高，則罹患GDM幾率明顯高于白細胞計數(shù)正常的孕婦，因此在孕早期可將白細胞計數(shù)視作GDM發(fā)生的獨立危險因素[13]。

5.空腹血糖(FPG):早期篩查GDM最直接的指標即為測量血糖，目前大部分國家與地區(qū)均主張在孕24-28周時為孕婦提供口服葡萄糖耐量試驗而篩查GDM。國際糖尿病與妊娠研究組認為當孕婦早期FPG≥5.1mmol/L結(jié)果即可判斷為GDM，但有數(shù)據(jù)表明該診斷標準存在一定誤診風險，原因與孕早期FPG存在生理性下降、孕14-16周后逐漸穩(wěn)定有關(guān)[14]。國外有研究發(fā)現(xiàn)孕早期FPG水平每增加0.5mmol/L則會提高GDM風險1.5倍，臨床可將孕早期高FPG水平視作GDM的獨立危險因素，現(xiàn)實意義重大，預(yù)測價值高，但最佳預(yù)測點需要結(jié)合其他危險因素共同參考[15]。安燕、孫少松、李瑞等學者研究中選取796例孕檢產(chǎn)婦[16]，于孕8-14周(孕早期)檢測FPG、WBC，孕中期檢測空腹胰島素(FINS)、FPG并計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；根據(jù)孕24-28周(孕中期)75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果分為GDM組95例與對照組701例，比較兩組孕早期FPG、WBC與孕中期FINS、HOMA-IR指標值、分析孕早期FPG、WBC與孕中期FINS、HOMA-IR的相關(guān)性；繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析孕早期FPG、WBC預(yù)測GDM發(fā)生的價值。結(jié)果顯示GDM組孕早期FPG值平均為(5.15±0.62)mmol/L、WBC平均為(9.97±1.74)×109/L；對照組孕早期FPG值平均為(4.24±0.63)mmol/L、WBC平均為(7.38±1.42)×109/L；GDM組孕中期FINS值平均為(10.84±1.70)mU/L、HOMA-IR值平均為(2.55±0.49)；對照組孕中期FINS值平均為(7.31±1.40)mU/L、HOMA-IR值平均為(1.47±0.25)；結(jié)果提示對照組孕早期FPG、WBC均低于觀察組；孕中期對照組FINS、HOMA-IR均低于觀察組，P<0.05。Pearson相關(guān)分析顯示:孕早期FPG、WBC與孕中期FINS(r分別為0.693、0.478)、HOMAIR(r分別為0.689、0.501)呈正相關(guān)(P均＜0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示FPG最佳截斷值為4.80mmol/L、WBC為9.21×109/L時，2者聯(lián)合檢測AUC為0.942，敏感度83.3%、特異度65.8%，均高于2項指標單獨檢測。研究獲得結(jié)論認為孕早期聯(lián)合檢測FPG、WBC對預(yù)測GDM具有一定價值，可為GDM的早期篩查、診斷、預(yù)防提供參考。安燕、孫少松、李瑞等學者研究結(jié)果證實WBC與FPG在GDM預(yù)測中的作用。

二、GDM的治療進展

臨床認為積極監(jiān)測與控制孕婦血糖水平可減輕GDM對母嬰健康的影響、降低并發(fā)癥風險，血糖控制滿意與不滿意對母嬰結(jié)局產(chǎn)生明顯不同的影響，臨床認為GDM患者獲得早期診治可明顯改善母嬰預(yù)后效果，降低嚴重并發(fā)癥風險[17]。

2.1 醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT):MNT是預(yù)防、治療、自我教育、自我管理糖尿病的重要內(nèi)容，MNT的本質(zhì)就是通過干預(yù)患者飲食內(nèi)容，提供個體化飲食指導(dǎo)，確保患者患病期間攝入適宜的營養(yǎng)素，補充能量，滿足母嬰營養(yǎng)需求的同時不增加血糖水平，控制餐后高血糖與并發(fā)癥風險，保障母嬰安全。MNT是一種非藥物干預(yù)措施，包括食品交換份法、血糖生成負荷法、血糖生成指數(shù)法配制個體化膳食，具體步驟包括基于孕婦體重與不同階段孕期體重增長速度計算孕婦每日需要攝入的總能量、三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素攝入量，控制孕婦的餐次與餐量，根據(jù)就餐情況、血糖水平、體重增長情況、胃腸道情況綜合制定飲食方案，積極控制血糖[18]。

2.2 運動療法:臨床提出GDM患者除了積極控制飲食外，還需采取運動療法干預(yù)，運動療法的適用人群包括心臟功能正常、無早產(chǎn)、流程風險、無其他妊娠期并發(fā)癥、宮頸機能正常的孕婦。臨床指導(dǎo)孕婦進行適量的運動可降低妊娠期基礎(chǔ)的IR，提高胰島素反應(yīng)性與敏感性，促進機體利用葡萄糖，降低血糖水平，但運動過程中需要注意積極預(yù)防低血糖，把控運動時機，避免在清晨空腹狀態(tài)下進行運動。

2.3 胰島素治療:GDM孕婦經(jīng)飲食控制1周左右測定孕婦24h血糖輪廓試驗與尿酮體，GDM聯(lián)合胰島素治療的適用人群包括以下:如FPG血糖≥5.3mmol／L、或餐后2h血糖≥6.7mmol／L、或患者出現(xiàn)饑餓性酮癥增加攝入熱量導(dǎo)致血糖水平又超標的患者。臨床提出最符合GDM患者生理要求的治療方案包括:中效胰島素聯(lián)合餐前短效胰島素，在患者三餐進食前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，劑量從最小開始，治療階段即使調(diào)整，每次調(diào)整劑量后觀察3日，每次增減劑量以2-4U為宜，力求控制血糖水平，但用藥期間需要重視妊娠進展中胎盤激素對胰島素敏感性的影響，合理調(diào)整胰島素用量。

2.4 口服降糖藥治療:臨床針對GDM患者是否需要采取口服降糖藥物治療存在諸多爭議，一般而言不推薦口服藥。

三、小結(jié)

GDM患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，且GDM疾病對母嬰近期、遠期的不良影響也引起臨床廣泛關(guān)注與重視，許多國家與地區(qū)已將GDM作為一項重大公共衛(wèi)生項目進行全方位的規(guī)范管理?，F(xiàn)行的GDM篩查時機多在24-28周，針對篩查結(jié)果提供干預(yù)，但孕24-28周已至孕中晚期，分娩前干預(yù)時間相對較短，而如何早期診治并及時行血糖管理是臨床值得關(guān)注的問題。目前國內(nèi)外 已經(jīng)加強研究關(guān)于GDM的早期篩查，多項隨機對照研究也發(fā)現(xiàn)早期診治、干預(yù)GDM有助于降低母嬰近期并發(fā)癥，但至今仍未形成統(tǒng)一的方案，仍然需要臨床進一步 研究。