廖柳橋

鹿寨縣人民醫(yī)院 廣西 柳州 545600

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究指出，全球每年約有超過60萬人死于產(chǎn)后出血，尤其是一些經(jīng)濟(jì)較為落后的國(guó)家與地區(qū)，給產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重威脅[1]。近年來隨著我國(guó)二胎、三胎政策的陸續(xù)開放，產(chǎn)婦人數(shù)尤其是高齡產(chǎn)婦人數(shù)較往年顯著增加，再加上我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高，而剖宮產(chǎn)的平均出血量較陰道分娩約高出3-5倍，因此也在一定程度上使PPH的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[2]。目前臨床對(duì)于PPH的治療手段較多，藥物、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等均是常用手段，藥物保守治療則是現(xiàn)階段產(chǎn)后出血治療原則中“先保守治療”的首選方式。本文現(xiàn)就產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并就常規(guī)治療藥物種類及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述如下。

1、產(chǎn)后出血影響因素

1.1 分娩前危險(xiǎn)因素 主要與胎盤位置、宮體高度、妊娠期合并癥、產(chǎn)次、胎兒數(shù)量及產(chǎn)婦年齡有關(guān)，一般來說多由幾個(gè)因素共同作用下導(dǎo)致。相關(guān)研究指出[3]，胎兒數(shù)量2個(gè)以上、剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史或刮宮多次的產(chǎn)婦更易在分娩過程中出現(xiàn)宮縮乏力進(jìn)而導(dǎo)致PPH。妊娠過程中存在胎盤早剝、創(chuàng)傷性分娩及子癇等疾病可能導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血功能異常而使產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，胎盤植入、黏連及前置胎盤等胎盤位置異常同樣可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

1.2 分娩時(shí)及分娩后危險(xiǎn)因素 巨大兒、娩出胎盤時(shí)間及產(chǎn)道裂傷、早產(chǎn)、產(chǎn)程增長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)分娩等是分娩過程及分娩后導(dǎo)致PPH的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究指出[4]，盡管臨床對(duì)器械助產(chǎn)是否會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但認(rèn)為助產(chǎn)時(shí)可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及軟產(chǎn)道裂傷，最終造成PPH。也有研究認(rèn)為[5]，產(chǎn)后出血可能受第三產(chǎn)程即胎盤娩出時(shí)間的影響，因此建議分娩過程中應(yīng)促進(jìn)剝離胎盤并將胎盤時(shí)間縮短。

1.3 其他

1.3.1年齡 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)生育政策改變后對(duì)PPH影響的研究指出，年齡在28-34歲及35-40歲組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較發(fā)現(xiàn)，隨著高齡產(chǎn)婦數(shù)量的增加，我國(guó)PPH發(fā)生率也在進(jìn)一步增加。導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦PPH的原因主要包括：（1）子宮肌層纖維延展性變差，易導(dǎo)致子宮收縮乏力而使PPH風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等各類并發(fā)癥發(fā)生率較年輕孕婦更高，因此也更易誘發(fā)PPH；（3）隨著年齡增加，子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分可能被部分膠原帶白替代，血管壁更易損傷而導(dǎo)致胎盤血運(yùn)受到影響，為獲得更多營(yíng)養(yǎng)，胎盤面積將向下擴(kuò)展，使胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3.2 流產(chǎn)與經(jīng)產(chǎn)次數(shù) 臨床將流產(chǎn)史作為導(dǎo)致PPH的重要危險(xiǎn)因素之一，認(rèn)為既往流產(chǎn)次數(shù)超過2次的產(chǎn)婦分娩后發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)高出流產(chǎn)小于2次產(chǎn)婦的2倍甚至更多。分析原因主要是由于反復(fù)多次的流產(chǎn)將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到損傷，妊娠時(shí)胎盤黏連及胎盤置入風(fēng)險(xiǎn)增加而使出血風(fēng)險(xiǎn)增高。另外，子宮內(nèi)膜損傷可能導(dǎo)致再次妊娠時(shí)胎膜發(fā)育不良，胎盤無法獲得更多的營(yíng)養(yǎng)而向下發(fā)展從而導(dǎo)致前置胎盤，增加PPH發(fā)生概率。

1.3.3 瘢痕子宮 現(xiàn)階段已有充足的數(shù)據(jù)證實(shí)，PPH的發(fā)生與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜損傷，子宮切口愈合不良均易造成胎盤黏連、滯留甚至胎盤植入，尤其對(duì)于合并兇險(xiǎn)性前置胎盤時(shí)，胎盤植入發(fā)生率極高，是導(dǎo)致女性圍產(chǎn)期子宮切除的高危因素。另外，切口肌纖維被瘢痕組織替代可能導(dǎo)致生產(chǎn)過程中宮縮乏力而使PPH風(fēng)險(xiǎn)增加。再次，瘢痕組織由于彈性較差，分娩或妊娠時(shí)，尤其宮縮較強(qiáng)時(shí)易發(fā)生先兆子宮破裂甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.4 子宮肌瘤 子宮肌瘤是育齡女性生殖器官最常見的良性腫瘤之一，其對(duì)于妊娠的影響主要在于數(shù)量、大小及位置。妊娠過程中子宮肌瘤可能誘發(fā)各類并發(fā)癥如出血、流產(chǎn)、疼痛、阻塞性等，同時(shí)也進(jìn)一步增加了剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段已有諸多研究指出，子宮肌瘤將明顯增加SPPH發(fā)生率并認(rèn)為子宮肌瘤合并妊娠是導(dǎo)致SPPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3.5手術(shù)助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 研究人員指出，產(chǎn)鉗助產(chǎn)后發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)較陰道順產(chǎn)更高，分析原因主要是由于，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的女性多為胎兒窘迫、枕位不正等情況從而造成第一或第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮乏力，同時(shí)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)道裂傷比例增加也將導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加而最終導(dǎo)致PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，因此認(rèn)為手術(shù)助產(chǎn)也是導(dǎo)致PPH發(fā)生的重要因素。

2、藥物治療

2.1 多肽類

2.1.1 縮宮素 又稱為催產(chǎn)素，多是由下丘腦室旁核合成與分泌，一般多儲(chǔ)存于人體垂體后葉，其作用在于促子宮平滑肌收縮，是目前臨床用于產(chǎn)后出血的一線藥物[6]。常規(guī)情況下靜脈滴注可即刻發(fā)揮作用，但由于半衰期較短，因此多以持續(xù)靜脈滴注為主。由于催產(chǎn)素受體過飽和后可能導(dǎo)致作用發(fā)揮不佳，因此多將24h內(nèi)滴注總量控制在60U左右[7]。相關(guān)研究指出[8]，應(yīng)用縮宮素后可顯著增加產(chǎn)婦體內(nèi)宮縮素水平，從而促進(jìn)子宮平滑肌收縮，對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦來說可通過肌注藥物達(dá)到預(yù)防產(chǎn)后出血的目的；小劑量應(yīng)用有助于保持平滑肌節(jié)律性、對(duì)稱性的收縮，從而有助于增加子宮收縮力并增加肌張力，使子宮收縮頻率增加，達(dá)到止血的目的。但也有研究人員指出[9]，縮宮素常規(guī)靜脈注射可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快或心律失常等問題，大劑量應(yīng)用甚至可能誘發(fā)高血壓或水滯留。

2.1.2 卡貝縮宮素 作為長(zhǎng)效縮宮藥的一種，該藥物是一種具有激動(dòng)劑性質(zhì)的長(zhǎng)效催產(chǎn)素九肽類似物，其藥力特性與天然產(chǎn)生的催產(chǎn)素相類似，與子宮平滑肌催產(chǎn)素受體結(jié)合后可引發(fā)子宮規(guī)律性收縮，在原有收縮的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加收縮頻率及增加子宮張力[10]。相關(guān)研究指出[11]，不論采取靜脈注射或肌肉注射，用藥后可在較短時(shí)間內(nèi)引發(fā)子宮收縮并可在2min內(nèi)達(dá)到一定強(qiáng)度，半衰期約在40min左右，可用于選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防產(chǎn)后出血。另外，研究人員指出[12]，與縮宮素相比，該藥物可進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其藥物作用持久性更高且副作用更少，與縮宮素聯(lián)合使用可減少額外使用縮宮素的概率。

3、前列腺素

3.1 米索前列醇 作為人工合成的前列腺素E1衍生物，該藥物最早用于胃潰瘍的治療當(dāng)中。隨著臨床應(yīng)用的增多及對(duì)藥物研究的進(jìn)一步深入，研究人員發(fā)現(xiàn)[13]，該藥物可有助于促宮頸成熟并增強(qiáng)子宮張力，對(duì)引發(fā)全子宮有力收縮具有較好的作用，繼而用于產(chǎn)科治療PPH當(dāng)中。該藥物口服后可迅速吸收，吸收率達(dá)到70%-80%并在用藥后30min左右達(dá)到峰值，半衰期約在90min左右，與其他前列腺素縮宮藥物相比具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、價(jià)格低廉且保存方便的優(yōu)勢(shì)。使用方式早期多以口服為主，近年來逐漸開始通過舌下含服、陰道給藥及直腸給藥等方式應(yīng)用與治療。研究人員[14]對(duì)不同給藥方式后患者機(jī)體藥代動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，舌下含服較其他方式相比可在30min內(nèi)達(dá)到血藥峰值且生物利用度最高，分析原因可能與該方式可有效避免肝臟受過效應(yīng)有關(guān)。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，該藥物最常見的主要以惡心、寒戰(zhàn)及發(fā)熱為主，因此在應(yīng)用過程中應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦反應(yīng)。

3.2 欣母沛 又稱為卡列前素氨丁三醇，是一種合成的前列腺素。該藥物作為強(qiáng)效縮宮劑，含有天然的前列腺素F2α及氨丁三醇，與傳統(tǒng)前列腺素相比具有更好的促宮縮的作用；同時(shí)，藥物可對(duì)15-羥脫氫酶的滅活發(fā)揮抑制作用，使作用時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)并對(duì)宮頸及宮頸下段肌層在內(nèi)的全子宮肌層收縮發(fā)揮持久、有效的刺激，有助于進(jìn)一步促進(jìn)宮縮幅度與頻率的增強(qiáng)[15]。再次，藥物可增加鈣離子，促使肌細(xì)胞膜返流量升高并釋放肌質(zhì)網(wǎng)庫鈣離子，抑制腺苷酸環(huán)化酶并降低肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化，從而刺激子宮平滑肌及基層的收縮從而發(fā)揮止血效果。研究人員類為，該藥物可直接用于產(chǎn)后出血高位患者當(dāng)中并有助于預(yù)防出血，越早應(yīng)用可獲得更好的效果。

3.3 卡前列甲酯 作為前列腺素F2α的衍生物，卡前列甲酯具有前列腺素的生物活性，可通過對(duì)宮底的作用增加子宮壓力從而壓迫子宮肌壁血管達(dá)到減少出血的目的；另外，藥物可通過增強(qiáng)子宮收縮力及頻率在較短時(shí)間內(nèi)引起子宮強(qiáng)直性收縮。用藥后半衰期約在30min左右且不受體內(nèi)激素水平影響，目前一半多與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用有助于促使子宮平滑肌層縮宮素受體增加。研究人員對(duì)產(chǎn)后大出血患者分別應(yīng)用卡前列甲酯栓聯(lián)合卡貝縮宮素及單獨(dú)肌注卡貝縮宮素治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組總有效率顯著高于對(duì)照組且患者止血時(shí)間及陰道出血量均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合卡前列甲酯栓治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于卡貝縮宮素單獨(dú)治療。

4、葡萄糖酸鈣

在肌肉收縮過程中，鈣離子發(fā)揮著重要且明顯的作用，是子宮平滑肌正常生理性收縮過程中的一種必要離子物質(zhì)，可促使子宮平滑肌對(duì)縮宮素產(chǎn)生的敏感性水平增加并使縮宮素用量減少。同時(shí)，鈣離子屬于凝血因子IV的一種，多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)間可產(chǎn)生一定的促凝作用，因此可使神經(jīng)肌肉的興奮性得到有效位置并使胎盤栽面處置后的子宮胎盤創(chuàng)血竇關(guān)閉過程中獲得積極有效的促進(jìn)，幫助血栓形成速度加快并減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。研究人員對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行治療后指出，聯(lián)合縮宮素與葡萄糖酸鈣注射液共同治療可顯著減少產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2h及24h的出血量，是一種理想的治療與預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物。一般來說，臨床多通過靜脈滴注方式給藥，可有效避免由于靜推濃度過高或速度過快導(dǎo)致的心律失常、全身發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5、麥角新堿

此類藥物最早于黑麥麥角菌中制成，可用于促進(jìn)子宮收縮并減少產(chǎn)后出血量，后續(xù)由于此藥物可制成角酰二乙胺因此受到管制。近年來應(yīng)用的馬來酸麥角新堿不僅藥物結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，更可直接作用于子宮平滑??；藥物作用于全子宮可促進(jìn)子宮下段收縮并發(fā)揮收縮止血的效果。目前臨床多通過口服及快速肌注方式予以治療獲得了較好的治療效果。但該藥物對(duì)熱較為敏感，多需冷藏保存，對(duì)于高血壓及冠心病患者不適宜使用，因此在臨床應(yīng)用方面受到一定限制。

6、小結(jié)

近年來隨著我國(guó)二胎、三胎政策的開放，剖宮產(chǎn)及多次流產(chǎn)、孕產(chǎn)婦高齡、孕婦肥胖及巨大兒等均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。積極應(yīng)對(duì)潛在的產(chǎn)后出血，做好高危風(fēng)險(xiǎn)孕婦的評(píng)估以及對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)出血癥狀的產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)具有重要意義。藥物是目前臨床上較為常用的治療產(chǎn)后出血的方法，治療原則在于及時(shí)、有效，從而達(dá)到在較短時(shí)間內(nèi)減少出血量及降低產(chǎn)后出血所致死亡率與感染發(fā)生率的目的。目前臨床對(duì)于產(chǎn)后出血的治療原則多遵循指南，按照“先無創(chuàng)，后有創(chuàng)”的原則，及時(shí)應(yīng)用一線促宮縮藥物，再配合手法按摩進(jìn)行止血。