陳壯

玉林市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 玉林 537000

前言：

腎結(jié)石是由尿液中尿酸、草酸、鈣等晶體物質(zhì)在腎臟中聚集沉積形成，其主要同身體代謝異常、尿路梗阻、尿路感染、服用利尿藥/抗生素/造影劑等藥物、尿量減少等因素有關(guān)，當結(jié)石較大或梗阻時患者將出現(xiàn)梗阻部位疼痛、血尿、尿液混濁等癥狀，若不予以及時有效治療，將嚴重損害患者的身體健康[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)治療方案，其對于腎結(jié)石有著良好的治療效果，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復快、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，為患者所廣泛青睞認可[3-4]。本文將對近些年微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石患者中應(yīng)用的相關(guān)文獻資料進行查閱整理，作出如下綜述。

1.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道

腎鏡通道建立對于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)效果有著直接性的影響，要求操作者需熟悉腎臟器官及周圍解剖結(jié)構(gòu)，將穿刺點選擇在患者12肋緣處，穿刺腎后外側(cè)組腎盞，經(jīng)腎盞“穹窿部”經(jīng)腎實質(zhì)進入腎盞，避開腎乳頭部位[5]。最初經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)建立手術(shù)通道較大，其可便于開展手術(shù)操作，直接去除結(jié)石，但此種方法會增大血管破裂、腎臟損傷等風險性。隨著臨床研究的不斷深入，推出標準/常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（22-30F）、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（14-20F）、超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（11-13F）、超微小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（4.8F），小通道的的建立可以有效降低患者術(shù)中出血量，減小術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后康復進程，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔，提高患者生活質(zhì)量，但小通道會限制碎石工具選擇，延長手術(shù)時間，因此應(yīng)依據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，來保障手術(shù)效果[6-7]。在于泓蛟[8]等學者研究中將行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療和標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者進行中對照分析，對手術(shù)結(jié)果進行調(diào)查顯示微通道組患者術(shù)中出血量明顯低于標準組（P＜0.05），輸血率、腎動脈介入栓塞治療率對比無明顯差異（P＞0.05）；微通道結(jié)石清除率低于標準組（P＜0.05），微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以降低術(shù)中出血量，但結(jié)石清除率和二次手術(shù)率均不如標準組，為了減輕二次手術(shù)所帶來的負擔，老年腎結(jié)石患者應(yīng)優(yōu)先選擇標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

2.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)定位穿刺技術(shù)

X線是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中常用輔助定位穿刺技術(shù)，其貫穿于整個手術(shù)治療過程，幫助操作者了解穿刺針、腎結(jié)石之間的關(guān)聯(lián)性，明確病灶位置、結(jié)石大小/數(shù)量等，術(shù)后可用于判斷是否有結(jié)石殘留，但此種方法對于陰性結(jié)石的定位、成像效果不佳，且醫(yī)護人員長時間處于X線中會對機體造成一定損傷，引起各種突變性疾病[9]。超聲可以獲取腎結(jié)石、腎臟集合系統(tǒng)影像學圖像，確定最佳的進針方向，在穿刺過程中可依據(jù)結(jié)石和腎盞結(jié)構(gòu)任意調(diào)整穿刺針角度、深度，能夠避免因誤穿腎柱導致的出血，提高穿刺成功率，于此同時借助彩超可明確患者腎臟血管分布，在穿刺時可避開血管，可以一定程度降低腎臟損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。但超聲也存在一定的弊端，其無法對整個操作過程進行監(jiān)控，會有取石盲區(qū)，在受到腎臟出血、腎內(nèi)血塊形成等干擾時，影像學圖像清晰度下降將無法準確判斷殘留結(jié)石，降低結(jié)石清除率[11]。在曹文鋒[12]等學者的研究中，對428例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的復雜性腎結(jié)石患者均采取超聲定位引導穿刺，調(diào)查顯示均成功盡力腎穿刺通道，結(jié)石清除率為85.3%，患者未出現(xiàn)血氣胸、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，表明超聲引導下穿刺技術(shù)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中有著良好應(yīng)用效果，可準確定位穿刺部位，提高結(jié)石清除率，是手術(shù)成功的一個關(guān)鍵步驟。唐慶來[13]學者為對比B超與X線2種經(jīng)皮腎鏡穿刺定位方式在受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用效果，選取161患者作為研究對象，分別予以兩種定位穿刺方法，調(diào)查結(jié)果顯示：B超定位組穿刺針數(shù)、皮腎通道建立時間、平均血紅蛋白(Hb)降低水平等指標均明顯優(yōu)于X線定位組（P＜0.05）；且B超定位組術(shù)后即刻、最終結(jié)石清除率均顯著高于X線定位組，說明采用B超定位更能夠提高手術(shù)安全性，減少出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者治療不適感。

3.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的碎石方法

3.1 氣壓彈道碎石

氣壓彈道碎石于1990年瑞士洛桑研制成功，其利用高壓氣體產(chǎn)生能量推動碎石機手表內(nèi)的子彈體，來形成脈沖式振動，借助振動桿將振動傳輸?shù)浇Y(jié)石表面將其擊碎，過程中產(chǎn)熱極少，不會造成熱損傷，且沖擊幅度≤2毫米，對于黏膜造成的機械性損傷較小，患者可能出現(xiàn)輕度水腫、出血等情況，但不會造成嚴重影響。氣壓彈道碎石操作簡單、設(shè)備成本低、碎石效率高，一次碎石成功率在80%以上，可以在短時間內(nèi)達到理想的碎石效果，在基層醫(yī)院中為廣泛應(yīng)用，但此種手術(shù)也存在一定弊端，其僅能擊碎結(jié)石，無法幫助碎石排出，容易導致大量碎石在體內(nèi)殘留，需要醫(yī)護人員配合進行鉗取碎石處理，會大大延長手術(shù)時間，增大感染風險性，影響患者的預(yù)后效果[14]。

3.2 超聲碎石術(shù)

于1953年Mulvaney最先報道運用超聲波擊碎結(jié)石，隨后此項技術(shù)被廣泛應(yīng)用在膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等臨床治療中，其利用超聲碎石裝置的探頭產(chǎn)生高頻振蕩產(chǎn)生頻率為23000-25000Hz超聲波，傳導到探頭尖端引起震動，接觸結(jié)石在高頻共振情況下破裂，此種碎石方法可能準確定位患者結(jié)石病灶位置，可以起到良好的碎石效果，機體組織不會同振動能量共振，對于機體損傷性較小，具有安全、高效、出血少、恢復快等優(yōu)勢[15]。同時此種碎石技術(shù)配備有吸附設(shè)備，在碎石的同時可以將結(jié)石碎塊排出體外，從而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但超聲碎石術(shù)對于質(zhì)地堅硬結(jié)石以及質(zhì)地較軟感染性結(jié)石的碎石效果不佳，無法達到預(yù)期碎石效果，還可能延長手術(shù)時間，因此超聲碎石術(shù)更適用于病癥較輕、結(jié)石密度不大的患者。

3.3 激光碎石術(shù)

激光碎石是將激光發(fā)射源送入體內(nèi)結(jié)石位置，激光產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結(jié)石,強大的激光能量可將結(jié)石粉碎成粉末狀。在泌尿外科結(jié)石治療中常用為鈥激光，鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光,其波長為2100納米，組織穿透深度淺（通常＜0.5毫米），能夠精準進行切割，對于患者黏膜不會造成損害，可以有效避免空腔臟器穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。同一般激光通過沖擊波原理碎石不同，激光產(chǎn)生的殘余熱能具有明顯的止血效果，且鈥激光能量易被水所吸收，可以有效降低對周圍組織的熱損傷，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、出血量少、并發(fā)癥低等優(yōu)勢[16]。激光碎石術(shù)適用于任何成分、任何部位（尿道、膀胱、輸尿管及腎）、任何大小的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，對于較硬結(jié)石也具有良好的碎石效果，一次性碎石率較高，有利于控制手術(shù)時間。

4.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥處理

4.1 術(shù)中、術(shù)后出血

術(shù)中及術(shù)后出血是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最為常見的并發(fā)癥，在手術(shù)過程中出現(xiàn)出血癥狀主要是由于穿刺通道建立失敗、腎臟節(jié)段性血管或葉間血管損傷所引起，為了避免其干擾手術(shù)清晰度，醫(yī)護人員將對出血點進行電凝止血處理，在出血得到有效控制后方可繼續(xù)手術(shù)；若經(jīng)過局部壓迫、輸血等操作后出血仍未得到緩解，應(yīng)立即停止手術(shù)，以防因操作誤差造成其他臟器損傷，并為患者留置腎造瘺管，擇期實施二期手術(shù)[17]。術(shù)后出血多發(fā)生在手術(shù)結(jié)束1周內(nèi)，其主要是由動靜脈瘺形成、假性動脈瘤所導致，對于經(jīng)過保守治療止血無效的患者，應(yīng)對患者采取腎動脈栓塞術(shù)止血，來降低出血對患者的身體損傷[18]。

4.2 感染

尿源性膿毒血癥是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后一種嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生主要可歸咎于兩方面：（1）上尿路結(jié)石患者多伴隨著感染癥狀，術(shù)中在進行碎石操作時會對腎盂黏膜造成一定損傷；（2）為了保障手術(shù)視野的清晰度，需加大灌注壓，將導致腎盂內(nèi)灌注壓力增大。上述兩個因素將導致大量細菌、內(nèi)毒素等將經(jīng)由受損腎盂黏膜、淋巴管等逆行入血，從而菌血癥、膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥，嚴重時可危及患者的生命安全。為了避免感染這一并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，在術(shù)前應(yīng)對患者基礎(chǔ)疾病進行積極治療，保持患者生命體征平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，通過中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗對患者采取針對性抗感染治療；術(shù)中應(yīng)合理設(shè)計穿刺路徑及操作通道數(shù)量，盡可能縮短手術(shù)時間，減少腎盂壓力；術(shù)后保持患者引流管通暢，通過腎盂尿細菌培養(yǎng)來確定抗感染藥物[19]。

4.3 結(jié)石殘留

結(jié)石殘留也是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生同患者手術(shù)耐受性差、手術(shù)時間長、手術(shù)視野不清晰、結(jié)石位置隱蔽、術(shù)者經(jīng)驗欠缺、術(shù)中出血視野不清晰、復雜性或散在多發(fā)的結(jié)石、碎石器械功率較小等多種因素有關(guān)，超聲碎石法可以在碎石的同時達到清除結(jié)石的效果，而對于行氣壓彈道碎石方法或激光碎石方法的患者，應(yīng)于術(shù)后對患者行超聲負壓吸附處理，其不僅可以可以清除碎石，還可以將膿栓及膿液清除，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[20]。對于術(shù)后殘留腎結(jié)石患者，也可以改期行輸尿管軟鏡處理，其是一種新型碎石技術(shù)，運用可彎曲輸尿管軟鏡經(jīng)由原始腔道進入腎臟，提升取石操作的靈活性，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高預(yù)后效果。

5.小結(jié)

隨著臨床研究的不斷深入，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)更為成熟，可依據(jù)患者的情況確定手術(shù)通道大小，來提高手術(shù)有效性和安全性，并可借助X線、超聲等技術(shù)輔助定位穿刺，來提高一次性穿刺成功率?，F(xiàn)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)碎石方法主要可分為氣壓彈道碎石、超聲碎石術(shù)、激光碎石術(shù)，其各有優(yōu)點和弊端，可選擇合適碎石方法行碎石處理，并注意預(yù)防處理術(shù)中/術(shù)后出血、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，以促進患者術(shù)后康復。