梁舜

北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000

現(xiàn)代外科開放性損傷逐年增多，其中高能損傷人數(shù)逐年上升，其特點(diǎn)為創(chuàng)傷面積大、損傷程度重，多數(shù)患者清創(chuàng)后無法保證一期閉合傷口，傳統(tǒng)換藥過程中治療周期時間長，且患者痛苦增加，后期修復(fù)中感染率高，不利于創(chuàng)面恢復(fù)[1]。當(dāng)前軟組織損傷修復(fù)中常見且有效治療方法為負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD），作為一種負(fù)壓輔助治療技術(shù)，當(dāng)前用于軟組織創(chuàng)面損傷、潰瘍等疾病治療中取得顯著成效。VSD結(jié)合醫(yī)用高分子泡沫材料、負(fù)壓吸引裝置，利用醫(yī)用薄膜將醫(yī)用高分子泡沫材料貼附在創(chuàng)面，經(jīng)負(fù)壓吸引裝置持續(xù)工作并維持薄膜下泡沫區(qū)呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，利于滲液排除并改善局部血液循環(huán)[2]。當(dāng)前被用于糖尿病性潰瘍、重度壓瘡、燒傷后感染創(chuàng)面、骨科創(chuàng)傷感染以及慢性骨髓炎等慢性難愈性創(chuàng)面治療中[3]。為進(jìn)一步探討VSD在創(chuàng)面游離皮片移植術(shù)中效果，文章就其相關(guān)內(nèi)容如下綜述。

1.歷史回顧

二十世紀(jì)六七十年代前，蘇聯(lián)針對負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)并開展相關(guān)研究，直至現(xiàn)代社會，當(dāng)前負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)得到廣泛發(fā)展，且臨床應(yīng)用歷史悠久[4]。1986年Kostiuchenok等學(xué)者針對感染性創(chuàng)面開展負(fù)壓治療，并發(fā)表有關(guān)治療療效文章，證實(shí)針對外科清創(chuàng)后傷口采取負(fù)壓吸引治療可獲得更為顯著成效，降低感染化膿創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，創(chuàng)面愈合率顯著提升，在此之后負(fù)壓創(chuàng)口表面所形成封閉空間所配合均勻負(fù)壓吸引持續(xù)引流所得出清潔創(chuàng)面治療方式命名為負(fù)壓封閉引流法（VSD），初期階段該類治療技術(shù)應(yīng)用目的為促進(jìn)傷口愈合[5]。直至1993年德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann教授首次將負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于臨床。對當(dāng)時各學(xué)科技術(shù)而言，負(fù)壓封閉引流技術(shù)出現(xiàn)為革命性發(fā)展與創(chuàng)新。1994年裘華德教授等率先向國內(nèi)引進(jìn)這一技術(shù)，VSD并在國內(nèi)應(yīng)用及發(fā)展。伴隨著VSD在臨床廣泛應(yīng)用，當(dāng)前針對復(fù)雜性難愈創(chuàng)面治療上選擇VSD技術(shù)已經(jīng)成為一種新的趨勢。

2.作用機(jī)制

2.1 改善創(chuàng)面血液微循環(huán)

潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈重要原因之一為潰瘍部位血液供應(yīng)不足。當(dāng)前創(chuàng)面血運(yùn)障礙會引起創(chuàng)面局部供氧、營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，引起代謝產(chǎn)物堆積。配合負(fù)壓吸引后可促進(jìn)血管擴(kuò)張，創(chuàng)面周圍血流灌注相對增加。此外，通過適度負(fù)壓吸引后，可刺激細(xì)胞分裂并促進(jìn)新生血管生長，進(jìn)而局部創(chuàng)面血流微循環(huán)得以改善[6]。對其原因分析，經(jīng)負(fù)壓引流后，內(nèi)皮細(xì)胞空隙有效縮小，利于重建血管基底膜，局部組織壓力有效降低，周圍組織變成高壓區(qū)，與負(fù)壓組織間會產(chǎn)生壓力差加速血液流動，進(jìn)一步改善血液循環(huán)[7]。同時，負(fù)壓會產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，進(jìn)一步減弱創(chuàng)面周圍組織承受的壓力，微血管負(fù)荷進(jìn)一步減輕，血液流速增強(qiáng)并促進(jìn)水腫消退，繼而可改善血液循環(huán)系統(tǒng)，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2 提升生長因子水平

研究指出[8]，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）被證實(shí)能夠高效刺激血管生長，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對慢性創(chuàng)面患者而言，VEGF水平呈現(xiàn)下降趨勢，為此，采取合理有效措施提升慢性創(chuàng)面患者VEGF水平對促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有重要意義。相關(guān)研究指出[9]，實(shí)施VSD治療后VEGF在肉芽組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)水平顯著提升，VEGF標(biāo)記指數(shù)在治療后7d、14d增加最為顯著。同時相關(guān)研究指出[10]，經(jīng)VSD治療后，患者肉芽組織中堿性成纖維細(xì)胞生長因子（b-FGF）表達(dá)水平較治療前顯著升高，且升高幅度顯著高于常規(guī)換藥治療患者。由此得出，VSD治療下可進(jìn)一步提高創(chuàng)面修復(fù)患者VEGF、b-FGF水平，利于創(chuàng)面愈合。與VSD能控制全方位負(fù)壓作用，進(jìn)而促進(jìn)皮膚組織生成并分泌降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等提升VEGF、b-FGF水平，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3 減輕創(chuàng)面組織水腫

實(shí)施負(fù)壓封閉治療后，可及時對創(chuàng)面過多液體、壞死組織清除，利用引流管對創(chuàng)面引流液清除，進(jìn)一步減輕血管后負(fù)荷。同時，可減輕創(chuàng)面水腫及組織間隙壓力，促進(jìn)淋巴液回流通暢，進(jìn)而促進(jìn)血液灌注及輸送營養(yǎng)物質(zhì)，最大程度將抗生素治療有效性發(fā)揮出來。同時，配合血流灌注，可增加創(chuàng)面局部堆積炎癥因子濃度，降低創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫。配合負(fù)壓封閉引流下，清除過多液體同時可減少金屬蛋白酶、胞漿素、凝血酶、彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶的水平，減傷上述物質(zhì)則利于創(chuàng)面愈合速度加快。研究指出[11]，經(jīng)負(fù)壓作用下創(chuàng)面血管周細(xì)胞、基質(zhì)形成并利于創(chuàng)面微血管形成，因周細(xì)胞收縮特性下，創(chuàng)面血流量增加可生成創(chuàng)面肉芽組織，證實(shí)配合負(fù)壓治療可改善周細(xì)胞增殖，進(jìn)而對創(chuàng)面血流加以調(diào)控。

2.4 控制感染

慢性創(chuàng)面作為病理性炎癥反應(yīng)并滲出大量滲出物及壞死組織，為細(xì)菌生存提供適宜生長環(huán)境，同時會生成大量細(xì)菌產(chǎn)生相應(yīng)毒素及炎性介質(zhì)，不利于創(chuàng)面愈合。研究指出[12]，VSD下可有效降低白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)水平，進(jìn)一步控制炎癥反應(yīng)并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對其原因分析指出，VSD治療過程中，負(fù)壓作用下可貼緊皮膚，并阻止分泌物蔓延，處于負(fù)壓狀態(tài)下營造出相對缺氧環(huán)境，并有效抑制細(xì)菌生長、增殖。同時，VSD封閉引流生物貼膜可形成相對封閉微環(huán)境，進(jìn)一步阻止細(xì)菌入侵并利于創(chuàng)面愈合。

3.負(fù)壓封閉引流術(shù)在創(chuàng)面游離皮片移植術(shù)中應(yīng)用分析

皮膚作為機(jī)體天然屏障，一旦破壞會遭受到細(xì)菌侵犯并引起化膿性感染。為此，針對皮膚軟組織缺損患者而言，創(chuàng)面及時閉合并成為治療最后步驟及重要環(huán)節(jié)之一。針對游離皮片移植患者而言采取加壓原理與創(chuàng)面貼合，但對壓力控制取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其應(yīng)用于大面積皮片移植中手術(shù)失敗率偏高[13]。對不平整復(fù)雜創(chuàng)面打包壓力不均及皮片固定不牢時，可能會在創(chuàng)面周圍形成四腔，此時滲出液引流不暢會引起感染，出現(xiàn)皮片漂浮，難以與創(chuàng)面肉芽貼合。相比較傳統(tǒng)打包方式，經(jīng)植皮后配合VSD覆蓋后，可使得皮片獲取均勻壓力，避免皮片漂浮及移動發(fā)生，同時可吸出皮下滲出液，增加游離皮片與肉芽貼合，為皮片生長提供良好環(huán)境，提高游離皮片存活率。研究指出[14]，對下肢靜脈性潰瘍患者予以自體游離皮片植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療，可有效促進(jìn)潰瘍面植皮愈合，降低創(chuàng)面感染率及換藥次數(shù)，且患者住院時間縮短，整體應(yīng)用效果顯著優(yōu)于單純自體游離皮片移植。游離皮片植皮術(shù)完成后應(yīng)用VSD技術(shù)利于皮片與創(chuàng)面接觸，壓力分布均勻并利于組織污染物、分泌物及時排除并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD作為預(yù)防感染的一種應(yīng)用負(fù)壓原理的引流技術(shù)，能增多負(fù)壓區(qū)域血流量及蛋白質(zhì)合成，加快創(chuàng)面肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合，VSD粘性薄膜封閉性可隔絕創(chuàng)面、外環(huán)境，創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)性偏低，治療痛苦減輕。研究指出[15]，對皮膚惡性腫瘤患者采取VSD聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面，其中33例患者全部皮片I期成活，植皮區(qū)未見到積液及感染灶，術(shù)后創(chuàng)面平整，且術(shù)后局部外觀與功能良好，其中1例隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損位于肩背部，難以制動且腫瘤浸潤較深，皮片與活動肌肉無法貼合，粘貼薄膜出現(xiàn)松動脫落，皮片壞死，但肉芽組織生成良好，經(jīng)二次清創(chuàng)植皮后皮片生長良好。針對自體游離皮片移植治療患者而言，聯(lián)合VSD治療可促進(jìn)創(chuàng)面愈合并改善患者生活質(zhì)量。但實(shí)施VSD手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)徹底清除創(chuàng)面壞死組織，徹底止血，可保障并預(yù)防無活動性出血，密切觀察引流管并預(yù)防引流管堵塞。

4.VSD的局限性和改良

當(dāng)前VSD技術(shù)在創(chuàng)面治療中廣泛應(yīng)用，但應(yīng)用中存在著明確治療禁忌，針對由凝血功能障礙、半透膜過敏及缺血性創(chuàng)面患者應(yīng)當(dāng)禁止使用，針對創(chuàng)面合并厭氧菌感染時，若處于封閉環(huán)境下會加速細(xì)菌生長。同時，創(chuàng)面修復(fù)早期階段創(chuàng)面滲出液中包含著較多纖維素、纖維蛋白原及促凝血物質(zhì)，上述物質(zhì)經(jīng)VSD吸引作用下會積聚呈血凝塊。針對滲出較多創(chuàng)面中往往會存在局部泡沫材料內(nèi)部瘀堵，滲出液難以吸出，VSD吸引管被堵住，需更換新的VSD材料并產(chǎn)生新得費(fèi)用。為此，研究指出[16]，滲出物較多創(chuàng)面開展負(fù)壓吸引過程中可適量沖洗，嚴(yán)格控制沖洗流量，能防范引流管堵塞，同時予以組織一定營養(yǎng)支持。研究指出[17]，應(yīng)用雙套管脈沖持續(xù)沖洗結(jié)合VSD治療骨髓炎，經(jīng)改良后VSD可通過調(diào)節(jié)脈沖控制沖洗流量，與單純VSD相比較具有顯著優(yōu)勢，且明顯加快創(chuàng)面愈合速度。

5.小結(jié)

現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)技術(shù)及生物材料研究深入，對外科開放性損傷治療上有了更多新的技術(shù)和認(rèn)識。從原有傳統(tǒng)打包植皮術(shù)過渡至VSD技術(shù)與游離皮片移植術(shù)結(jié)合，技術(shù)進(jìn)步下對皮膚軟組織損傷患者后期治療及恢復(fù)上帶來了新的希望，進(jìn)一步減輕生理疼痛、心理負(fù)擔(dān)，同時可減少患者經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療資源浪費(fèi)。當(dāng)前VSD技術(shù)發(fā)展至今，在游離皮片移植術(shù)應(yīng)用上依然存在者或多或少限制，針對恰當(dāng)病例而言，上述技術(shù)應(yīng)用下可獲取良好經(jīng)濟(jì)及社會效益，作為一種廣闊發(fā)展前景，為一項(xiàng)值得進(jìn)一步推廣的技術(shù)。