韓瑋芬

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 急診科 北京 100044）

癲癇作為大腦的神經(jīng)元出現(xiàn)反復(fù)性異常和同步性放電，引發(fā)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的一類腦部疾病，通俗被稱作為“羊癰瘋”亦或是“羊羔瘋”，該疾病具有反復(fù)性發(fā)作和突然性發(fā)作的特征[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)癲癇的發(fā)病概率在7‰左右，我國(guó)現(xiàn)階段存在的癲癇患者大約為900 萬人次，其中活動(dòng)性癲癇發(fā)病概率在4.6‰左右。國(guó)內(nèi)新發(fā)癲癇概率0.25‰，年新增人數(shù)在35 萬人次左右[2]，而患病人數(shù)中有75%左右的患者在醫(yī)院醫(yī)師的正規(guī)指導(dǎo)下服用抗癲癇的藥物。接受規(guī)范治療之后，患者可正常的學(xué)習(xí)、工作以及生活。癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）主要是指有患者頻繁與持續(xù)性的癲癇發(fā)作已經(jīng)形成了較為固定的癲癇狀況，一次發(fā)作的時(shí)間將控制在30 分鐘之上，抑或是在某一時(shí)間段內(nèi)連續(xù)性發(fā)作幾次，間歇期患者的意識(shí)沒有恢復(fù)[3]。癲癇持續(xù)狀態(tài)作為醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中急重癥性疾病之一，若是患者沒有得到及時(shí)有效的護(hù)理，癥狀較輕的患者會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦損，癥狀嚴(yán)重患者將會(huì)危及到其生命安全。因此，對(duì)持續(xù)癲癇狀態(tài)造血干細(xì)胞移植后的患兒實(shí)施正確的急救與護(hù)理至關(guān)重要。

1 病例資料與治療方法

1.1 病例資料

病程簡(jiǎn)要概括：患兒，女，4 歲，2020 年4 月無明顯誘因間斷出現(xiàn)發(fā)熱伴雙下肢疼痛，就診于大連市兒童醫(yī)院。查血常規(guī)顯示貧血、血小板減少，給予對(duì)癥支持治療，完善骨穿，外送北京海思特查骨髓免疫分型提示為B-AL 可能。2020 年4 月30 日患兒為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)運(yùn)到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，并按序給予CAM 方案化療?；熎陂g，患兒發(fā)熱頻繁，全身皮膚明顯潮紅，考慮強(qiáng)烈細(xì)胞因子風(fēng)暴，予以告知患者家屬患兒病重。同時(shí)患兒血象低下，免疫力差，混合感染可能，調(diào)整抗生素為萬古霉素、米卡芬凈鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及復(fù)方磺胺甲惡唑片加強(qiáng)抗感染治療；反應(yīng)期患兒組織滲漏，尿量少，眼瞼水腫，給予白蛋白補(bǔ)充膠體及利尿劑脫水治療；后患兒體溫恢復(fù)正常，情緒間斷煩躁，查體病理征陽(yáng)性，給予甘露醇降顱壓治療后好轉(zhuǎn)。

2021 年5 月，為行造血干細(xì)胞移植將患兒收入我院，入院后完善相關(guān)檢查未見化療禁忌，于5 月12 日開始予BU-CY+ATG 方案預(yù)處理化療。于5月21 日回輸外周血干細(xì)胞+6 天發(fā)熱，抗生素調(diào)至為美平治療，Tmax40℃，+7 天加用他格適治療，+9天血培養(yǎng)回報(bào)口腔鏈球菌，考慮敗血癥，予舒普深及替加環(huán)素抗感染治療及拔除導(dǎo)管。+11 天患者全身可見多發(fā)皮疹，考慮植入綜合征、急性GVHD 均不除外，予甲強(qiáng)龍15 毫克治療，+12 天皮疹較前增多，予以甲強(qiáng)龍（早15 毫克，晚15 毫克）治療，皮疹較前有所好轉(zhuǎn)，+14 天激素減量至甲強(qiáng)龍10 毫克/12 小時(shí)治療。當(dāng)天22 點(diǎn)18 分，患兒突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼右上凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射無，壓眶反射無，全身青紫。測(cè)血壓：138/93 毫米汞柱，心率142 次/分，指氧60%，考慮癲癇發(fā)作可能性大，立即予以搶救。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

即刻組成以主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師為組長(zhǎng)的搶救小組，予開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，吸氧8升/分，予地西泮2 毫克、甘露醇80 毫升、速尿5 毫克及甲強(qiáng)龍15 毫克。22 點(diǎn)25 分指氧升至98%、心率140 次/分、血壓140/90 毫米汞柱，患兒持續(xù)呼之不應(yīng)，瞳孔等大，直徑2 毫米。22 點(diǎn)50 分患兒出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視，大小便失禁，予地西泮1 毫克，呼吸頻率3 次/分，予尼可剎米0.5 毫升。23 點(diǎn)急查血?dú)夥治觯ㄎ? 升/分）：pH 7.152，PaO2105 毫米汞柱，PaCO297.6 毫米汞柱。再次給予尼可剎米、洛貝林治療，患兒持續(xù)雙眼左側(cè)凝視，對(duì)光反射弱，全身青紫好轉(zhuǎn)，呼吸仍較弱，3 次～4 次/分，尼可剎米及洛貝林交替應(yīng)用，血壓135/90 毫米汞柱，心率120次～130 次/分，指氧98%。零點(diǎn)5 分再次予地西泮2 毫克，復(fù)查血?dú)猓ㄎ? 升/分）：pH 7.195，PaO284.2 毫米汞柱，PaCO286.6 毫米汞柱。零點(diǎn)35 分患兒恢復(fù)自主意識(shí)，可簡(jiǎn)單對(duì)答，血壓：116/89 毫米汞柱，心率120 次/分，指氧96%，呼吸13 次～15 次/分。1 點(diǎn)復(fù)查血?dú)猓ㄎ? 升/分）：pH 7.367，PaO2256.6 毫米汞柱，PaCO254.1 毫米汞柱。

2021 年6 月4 日晚10 點(diǎn)左右患兒出現(xiàn)抽搐、呼衰，立即行氣管插管術(shù)支持呼吸，并予鎮(zhèn)靜，積極予以補(bǔ)液、利尿、控制血壓、輸注血制品等治療，予德巴金、左乙拉西坦、丙戊酸鈉片抗癲癇治療。

患兒未再抽搐，予拔除氣管插管，于2021 年6月14 日轉(zhuǎn)回病房，完善胸部CT 顯示肺部感染較前好轉(zhuǎn)，故予以停用利奈唑胺、科賽斯，僅予以舒普深抗感染治療。2021 年6 月20 日患者生命體征平穩(wěn)，未訴不適，按計(jì)劃予以出院。1 個(gè)月后患兒到門診復(fù)診，未再出現(xiàn)類似癥狀。

2 急救與護(hù)理方式

2.1 現(xiàn)場(chǎng)急救

首先，確?；純旱暮粑劳〞?。需要迅速地把患兒就地平躺，將其頭部放低，把其褲帶和領(lǐng)口解開，使用軟物墊于患兒的頭部，引導(dǎo)其頭部偏于一側(cè)，進(jìn)而確保分泌物和唾液能夠從口角中快速流出。盡快地把開口器或者是外表包有紗布的壓舌板放置在患兒上下磨牙之間，規(guī)避患兒出現(xiàn)咬傷舌頭抑或是頰部問題發(fā)生。而且還便于將患兒的嘔吐物和痰液吸出，將患兒口腔的食物和鼻腔內(nèi)的分泌物及時(shí)快速地清除。不可以強(qiáng)行喂藥和喂水，進(jìn)而有效規(guī)避吸入性肺炎抑或是窒息等并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。由于此類患兒出現(xiàn)昏迷，這就需要運(yùn)用舌鉗把患兒的舌頭拔出，規(guī)避舌根出現(xiàn)后墜，引發(fā)呼吸道阻塞。癲癇發(fā)作主要是因?yàn)榇竽X出現(xiàn)異常放電引發(fā)的疾病，唯有放電結(jié)束之后方可停止發(fā)作。在抽搐的時(shí)候，不可以對(duì)其肢體進(jìn)行強(qiáng)加按壓，進(jìn)而有效規(guī)避出現(xiàn)脫臼抑或是骨折問題。須將患兒身邊的危險(xiǎn)物體移走，由專人進(jìn)行護(hù)理。在必要的時(shí)候需要依照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)于患兒的抽搐進(jìn)行控制。待到患兒抽搐停止之后，需要將其肢體擺放適宜[5]。

其次，持續(xù)低流量吸氧干預(yù)。該操作能夠?qū)⒒純旱哪X部缺氧狀況和其他組織缺氧問題有效改善，若是患兒在吸氧和反復(fù)性吸痰之后仍然存在呼吸困難（每分鐘35 次），血氧飽和度比90%低，依舊有發(fā)紺問題，需要果斷地運(yùn)用氣囊輔助呼吸抑或是開展氣管插管操作[6]。

再次，藥物治療。相關(guān)醫(yī)師需要首先選取抗驚厥類藥物，藥物需具備吸收快、作用強(qiáng)、分布半衰期比較長(zhǎng)、消除半衰期比較短、無意識(shí)抑制和心肺抑制作用等特性。臨床中較為理想的抗驚厥類藥物有以下3 個(gè)特征：第一，能夠進(jìn)行靜脈注射。第二，能夠迅速地進(jìn)入到機(jī)體腦部，有效避免癲癇發(fā)作。第三，沒有難以接受的藥物不良反應(yīng)，在腦部藥物存留時(shí)間比較長(zhǎng)，可避免癲癇再次發(fā)作[6]。

2.2 心理護(hù)理

患兒在發(fā)病的時(shí)候，雖然意識(shí)喪失不省人事，但是在清醒之后，當(dāng)患兒家屬轉(zhuǎn)述病情時(shí)，因?yàn)閷?duì)病情不了解，患兒很容易出現(xiàn)恐懼驚慌的情況，擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作，不斷加重。所以，護(hù)理工作人員需主動(dòng)、積極地關(guān)心患兒，引導(dǎo)患兒正確看待疾病，將其恐懼心理與自卑心理予以消除。可以將其他患兒治愈病例引入其中，確?；純嚎梢愿有刨囜t(yī)護(hù)工作人員，明確病情，降低心理負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。在癲癇持續(xù)狀態(tài)被控制之后，患兒很可能出現(xiàn)低級(jí)性格、精神癥狀、智力衰退以及悲觀失望等問題，這就需要護(hù)理工作人員對(duì)患兒實(shí)施恰當(dāng)?shù)慕逃?，?duì)其進(jìn)行合理化管理，在生活層面上需多加關(guān)注和關(guān)心。運(yùn)用誠(chéng)懇、熱情的語(yǔ)氣與患兒愉快地交談，確保患兒可以正確面對(duì)疾病，擁有優(yōu)質(zhì)的心理，加速疾病的康復(fù)。家屬需在醫(yī)生的指導(dǎo)之下引導(dǎo)患兒堅(jiān)持用藥，不可以擅自停藥，降低藥物使用劑量，抑或是更改藥物的種類，進(jìn)而有效地規(guī)避持續(xù)性癲癇狀態(tài)的發(fā)生。引導(dǎo)患兒生活規(guī)律，飲食規(guī)律，不吃辛辣刺激性食物，適宜地開展腦力訓(xùn)練和體力訓(xùn)練。

2.3 合并傷急救護(hù)理

因?yàn)榘d癇發(fā)作得突然，病勢(shì)比較兇猛，此例患兒出現(xiàn)了合并外傷。護(hù)理人員需對(duì)外傷進(jìn)行簡(jiǎn)單的包扎與止血，利用夾板將患兒骨折位置加以固定，規(guī)避出現(xiàn)反復(fù)性活動(dòng)，引發(fā)血管損傷、神經(jīng)損傷，使得肢體出現(xiàn)殘疾。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途護(hù)理

院前急救的主要特征為急與救，急為快速和緊急，需要運(yùn)用現(xiàn)代化的運(yùn)輸和通訊得以實(shí)現(xiàn)。救主要是運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和熟練的臨床操作來開展。在對(duì)患兒進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，為保證患兒的安全，醫(yī)務(wù)人員需要在患兒旁邊堅(jiān)守，對(duì)其病情發(fā)展進(jìn)行密切觀察，隨時(shí)清除患兒呼吸道內(nèi)的分泌物，確保患兒呼吸順暢。在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需要做到快、穩(wěn)、輕，確保管路通暢，避免管道出現(xiàn)受壓、扭曲、脫出以及移位等情況，加強(qiáng)保暖服務(wù)。對(duì)患兒的意識(shí)狀況和生命體征密切監(jiān)測(cè)，特別要關(guān)注患兒的呼吸節(jié)律、頻率以及深度。

3 出院指導(dǎo)

患兒病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑出院，為患者作出院指導(dǎo)。出院后勿去公共場(chǎng)所，住所每日通風(fēng)2 次，每次半小時(shí)；定期復(fù)查血液，及時(shí)就診；出院后要以高蛋白、高維生素、高熱量的飲食為主；PICC 每周維護(hù)1 次；室內(nèi)禁止養(yǎng)花草、動(dòng)物；隨天氣變化增減衣服，注意個(gè)人衛(wèi)生。

4 討論

腦癱患兒出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可能是因?yàn)椴灰?guī)范用藥、腦炎、腦溢血抑或是藥物中毒引發(fā)的，患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸不規(guī)律以及腦血管的通透性明顯增加等癥狀，導(dǎo)致患兒合并腦水腫、腦缺氧等問題，造成不可逆性損傷，神經(jīng)后遺癥發(fā)病概率高達(dá)9%～20%，致死概率高達(dá)3.6%，需要對(duì)該類患兒實(shí)施有效且及時(shí)的救治護(hù)理。

對(duì)患兒進(jìn)行積極有效治療的同時(shí)，需要加以護(hù)理干預(yù)。由于此類疾病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，病程比較長(zhǎng)，患兒需要堅(jiān)持服藥，使得患兒家屬的經(jīng)濟(jì)壓力比較大，很容易導(dǎo)致患兒與家屬出現(xiàn)抑郁、焦慮和緊張的不良情緒，依從性相對(duì)比較差。這就需要護(hù)理人員耐心地為患兒與家屬詳細(xì)講解癲癇的發(fā)病因素、發(fā)作特征，告訴他們經(jīng)過有效和積極的治療疾病可得以好轉(zhuǎn)。癥狀控制好后，需對(duì)患兒病情狀況密切觀察，運(yùn)用及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)避免并發(fā)癥抑或是意外出現(xiàn)。

對(duì)此例腦癱癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒進(jìn)行急救與護(hù)理后，效果較優(yōu)。由此可見，醫(yī)務(wù)工作人員依照患兒的實(shí)際狀況給予針對(duì)性急救與護(hù)理，可保障患兒的安全。