穆笑娜，盧 蘇

（1. 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101400 ；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

宮 腔 粘 連（intrauterine adhesions） 又 稱Asherman 綜合征，是指由各種原因導致子宮內膜基底層破壞，使子宮內膜的功能層無法在性激素的作用下自行增生、修復，受損部位纖維細胞增生活躍，內膜組織最終被纖維組織所取代，導致部分或全部的宮腔或宮頸管形成粘連。90% 的宮腔粘連均是由過度刮宮引起[1]。在我國，人工流產手術是宮腔粘連最常見的誘因[2]。宮腔粘連會導致女性出現(xiàn)月經過少、閉經、不孕、復發(fā)性流產、試管嬰兒胚胎移植失敗、胎盤植入等情況，嚴重影響其身心健康。宮腔鏡下宮腔粘連分解術（tanzania communications regulatory au-thority，TCRA）是目前公認的治療宮腔粘連最有效的方法，其優(yōu)點是能在宮腔鏡的直視下分離或切除粘連的組織，且手術創(chuàng)傷較小。臨床上在對患者實施TCRA 后，常采用大劑量雌激素或雌孕激素序貫療法、宮內放置節(jié)育環(huán)或球囊導尿管、宮腔注入透明質酸鈉凝膠、羊膜移植等方法對其進行治療，以防其病情復發(fā)。采取上述治療方法雖然可在一定程度上降低患者術后病情的復發(fā)率，但其術后宮腔再粘連的發(fā)生率仍高達3.1%～23.5%[3]。因此，如何預防TCRA 后宮腔再粘連的發(fā)生已成為臨床醫(yī)生關注的重點及治療難點。祖國醫(yī)學中雖無“宮腔粘連”這一病名，但根據其臨床特點，可將其歸于“月經過少”“閉經”“不孕癥”“滑胎”“婦人腹痛”等范疇進行論治。目前，臨床上多采用中西醫(yī)結合的方法預防TCRA 后宮腔再粘連的發(fā)生。盧蘇教授為博士研究生導師，曾任江蘇省中醫(yī)院婦科主任，同時任南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院婦科教研室副主任，為江蘇省“333工程”新世紀科學學術帶頭人培養(yǎng)對象，從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年，在宮腔鏡、腹腔鏡、惡性腫瘤手術等領域有著豐富的臨床實踐經驗，善用中醫(yī)藥治療各類婦科疾病，其遣方用藥勤求古訓，又師古不泥，博采眾方?，F(xiàn)將其對宮腔粘連術后病因病機的認識及治療經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 沖任損傷

中醫(yī)學認為，腎、天癸、沖任二脈主女性月經和生殖。婦人病的病理機制是沖任督帶（胞脈、胞絡）受損，傷及胞宮，導致胞宮出現(xiàn)經、帶、胎、產、雜諸病。《婦科玉尺·胎前小產》中說：“小產重于大產，蓋大產如栗熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產?！北R蘇教授認為，自然分娩有如瓜熟蒂落、水到渠成，而人工流產手術等宮腔操作乃金刃直接損傷胞宮，影響沖任而為病?！秼D人大全良方》中說：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致，蓋沖任之脈為十二經之會海?！薄夺t(yī)學源流論》中說：“凡治婦人，必先明沖任之脈……”。胞脈系于腎，沖任二脈皆起于胞中，腎為沖任之本，沖為血海，任主胞胎，金刃損傷沖任，沖任氣血虧虛或阻滯不暢，可致月經衍期、經量漸少，甚則胞脈閉塞，閉而不潮，沖任失調，胞宮藏泄失司，妊育失常。

1.2 腎虛血瘀

腎藏精，主生殖，胞絡系于腎?！陡登嘀髋啤分姓f：“經水出諸腎……經本于腎?！毕忍旆A賦不足，后天反復流產或頻繁宮腔操作更致腎中精氣損傷，精虧血少，沖任血?？仗?，精血俱損，化源不足而致月經量漸少甚或閉經；宮腔操作后余血未凈，若邪氣入侵與血搏結形成“瘀血”，其既為病理產物，又是致病因素，舊血不去，新血不生，沖任、胞宮受阻，氣血運行不暢，則致月經的期、量、色、質等異常，引起月經愆期、閉經、經量過少、經色紫黯或夾血塊、婦人腹痛等，瘀停胞脈，不能攝精成孕，遂致不孕。而腎虛與血瘀常互為影響，腎氣虛弱，推動無力，氣血運行不暢而成瘀滯；瘀滯形成，脈絡受阻，氣血津液運行受阻，則腎精腎氣生化乏源，腎氣更虛。因此，宮腔粘連的病機總屬“沖任受損，腎虛血瘀”。

1.3 情志因素

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中說：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒、郁氣所傷，故經病因于七情者居多……”若憂思不解，積念在心，陰血暗耗，心氣不得下達，沖任血少，血海不能按時滿盈，可致月經過少、閉經。因此，盧蘇教授認為本病不僅與“腎”有關，也與“心”密切聯(lián)系。《黃帝內經·素問·靈蘭秘典論》中說：“心者，君主之官也，神明出焉”“主明則下安，主不明則十二官?！薄＿@恰如其分地說明了“心”的重要地位。因此，盧蘇教授在治療本病時強調從心論治的重要性，即情志疏導及合理調節(jié)心- 腎- 胞宮軸的功能。

2 治療經驗及特色

王肯堂在《證治準繩·女科》中指出：“經水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之?！睂m腔粘連術后的論治，應辨明虛實側重，不可妄行攻伐，濫投滋補，而犯虛虛實實之戒。盧蘇教認為本病的治療應以調理沖任、益腎活血為主要原則，同時結合調臟腑、調沖任、調氣血、調節(jié)心- 腎-子宮軸，以期早日幫助患者恢復正常的月經并改善其妊娠結局。

2.1 中醫(yī)治療

研究證實，補腎活血中藥不僅有助于改善妊娠大鼠子宮內膜的血液循環(huán)，恢復子宮內膜的形態(tài)，還可促進其子宮內膜胞飲突的生長，從而可提高其臨床受孕的幾率[4]。盧蘇教授針對宮腔粘連術后“沖任受損，腎虛血瘀”這一病機，自擬“益腎活血方”進行治療，其方藥組成是：炙鱉甲、紫河車、熟地、川續(xù)斷、當歸、桃仁、紅花、赤白芍、莪術、川牛膝、柏子仁、丹參、香附。方中的炙鱉甲、紫河車、熟地、川牛膝可養(yǎng)血、補腎、益精，癸水足，則月經的物質基礎厚實；川續(xù)斷可反佐；桃仁、紅花、赤白芍、莪術、當歸可活血調經、消癥散積；柏子仁、丹參可寧心安神、降心氣，心氣下通則胞脈通達；香附可理氣行滯，助他藥活血通脈之功。盧師對于本病兼次證的治療也頗具特色，如兼有大便溏薄者，加廣木香；體倦乏力、久病體弱者，加炙黃芪、太子參；夜寐欠安者，加夜交藤，甚則失眠早醒、多夢少寐者，加青龍齒、合歡皮；性躁多怒者，加廣郁金；腰酸膝軟者，加桑寄生；頭昏、頭暈且疼痛者，加潼蒺藜或白蒺藜；潮熱盜汗者，加雙鉤藤、浮小麥；納谷不香者，加焦六曲；面生痤瘡、體胖痰多者，加炒黃芩、桑白皮、連翹；月經量多伴咽干鼻燥、眩暈耳鳴、腰酸膝軟者，加女貞子、墨旱蓮；經行腹痛者，加延胡索；經行血塊多者，加花蕊石、鹿含草等。此病患者術后于門診治療期間，必須順應其月經各期的陰陽消長變化及氣血活動特點采用調周法進行治療，正如《醫(yī)學綱目》所說的“求子之法，莫先調經”。行經期治之以活血通經，經后期治之以滋陰益腎，經間期治之以益腎活血，經前期治之以補腎助陽。同時，盧師常鼓勵此病患者術后宮腔的形態(tài)一旦恢復正常，應盡早妊娠。Shokeir 等[5]研究指出，宮腔粘連術后患者在取環(huán)后3 ～9 個月內的妊娠率最高，術后時間越長，其妊娠難度越大。

2.2 西醫(yī)治療

雌激素在宮腔粘連患者術后治療中的應用已十分普遍，但所用雌激素的類型、給藥劑量及給藥時間尚無統(tǒng)一標準。目前，國內治療宮腔粘連術后所用的雌激素其用藥劑量在0.3 mg/d ～3.125 mg/6 h 之間[6-7]。盧蘇教授認為，宮腔粘連術后加用雌激素進行治療能促進患者子宮內膜的修復，但雌激素的用量應逐漸減少，避免因長期應用高劑量的雌激素而增加患者血栓、腫瘤等不良事件的發(fā)生風險。

3 相關臨床研究

本研究通過電話溝通或門診復查等方式對2017 年4 月至2018 年4 月在江蘇省中醫(yī)院行TCRA 且有生育要求的30 例宮腔粘連患者進行回訪，統(tǒng)計術后1 年內其月經及妊娠情況。這些患者的年齡為22 ～45 歲，參照美國生殖學會1998年宮腔粘連評分標準對其病情進行分級，其中輕度、中度、重度宮腔粘連患者分別有12 例、15 例、3 例。術后采用益腎活血方+ 雌孕激素序貫法（戊酸雌二醇，2 mg/ 次，q12h×28 d →戊酸雌二醇，1 mg/ 次，q8h×28 d →戊酸雌二醇，2 mg/次，qd×28 d，第19 天加用地屈孕酮，10 mg/次，q12h）進行治療，結果顯示，治療后這些患者中月經改善的患者有14 例，其月經的總改善率為46.7% ；1 年內妊娠的患者有8 例，其總妊娠率為26.7%（妊娠率=妊娠人數/總人數×100%），其中有1 例患者在妊娠期間出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育的情況，有4 例患者隨訪失聯(lián)。由此我們認為，益腎活血方聯(lián)合雌孕激素序貫療法在改善TCRA 后患者月經及遠期妊娠結局方面療效顯著。

4 病案舉隅

患者朱某，于2016 年9 月因“未避孕2 年未孕”行子宮輸卵管碘油造影檢查，提示宮腔粘連，雙側輸卵管通暢。行宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連。月經40 d ～2 個月一行，7 d 凈，月經的量、色、質可。2016 年9 月11 日于江蘇省中醫(yī)院行“TCRA+ 宮內節(jié)育器放置術”，宮腔鏡下見：宮頸管通暢，宮腔底部重度肌性粘連；雙側輸卵管開口可見，宮腔內見少量子宮內膜樣組織漂浮。術中診斷：宮腔重度粘連。術后予以上述雌孕激素序貫療法+ 益腎活血方進行治療，治療3 個月經周期后行“宮腔鏡檢查術+ 取環(huán)術”。此后該患者堅持服用中藥益腎活血方并輔以調周法進行治療。末次復診時間：2017 年9 月28 日，末次月經時間：2017 年7 月26 日。本次月經5 d 凈，經量中等，色紅，無血塊，無痛經。就診時停經64 d，無陰道流血，左下腹稍有隱痛不適，神疲倦怠，納可寐安，二便調。輔助檢查：行婦科彩超檢查提示早孕，妊娠囊大小為1.8 cm×0.7 cm，見少量胚胎組織；行早孕三項檢查，結果顯示雌激素（E2）為839 ng/mL，孕激素（P）為37.68 ng/mL，β- 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為30288.0 mIU/mL。予以益腎安胎方行保胎治療，后定期進行孕檢提示其胚胎發(fā)育良好。

5 小結

宮腔粘連在臨床婦科較為常見。TCRA 是目前臨床上治療本病最為理想的方法，但部分患者術后預后不佳，其病情易反復[8-9]。另外，此病患者在治療期間會出現(xiàn)較大的心理壓力[10]。而長期的焦慮、抑郁等不良心理會使其喪失生育信心，導致其生活質量下降。盧蘇教授認為，宮腔粘連術后的治療應以身心同治、調補機體、育胎奠基為主要原則，她運用益腎活血方聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療本病取得了較為理想的療效。但該治療方案有待于臨床推廣并通過更大樣本量的回訪統(tǒng)計以求改良，從而為患者制定個體化的中西醫(yī)治療方案，有效預防其術后病情復發(fā)，使其恢復正常月經并提高其妊娠率。