檀春榮

靈山縣人民醫(yī)院 廣西 欽州 535400

近年來(lái)，腦梗死（cerebral ischemic stroke,CI）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，其又稱(chēng)為缺血性卒中，主要由多類(lèi)因素，而造成腦血液供應(yīng)異常，進(jìn)而誘發(fā)缺血、缺氧性壞死，對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。而吞咽障礙屬于CI常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要由吞咽有關(guān)的中樞、神經(jīng)部位損傷，而誘發(fā)一組臨床綜合征，如皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干、延髓吞咽中樞等。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)吞咽障礙患病率可達(dá)到39.4%，其中具有51.14%為CI患者[2]。若未予以對(duì)癥、合理干預(yù)，可誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，如窒息、反復(fù)咳嗽、肺炎，且直接改變飲食及液體攝入后的營(yíng)養(yǎng)狀況[3]。同時(shí)CI吞咽障礙患者中，具有1/3可誘發(fā)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而誤吸產(chǎn)生的吸入性肺炎，已成為CI后三大致死原因之一[4]。故針對(duì)CI伴吞咽障礙患者予以針對(duì)性治療同時(shí)，配合系統(tǒng)化、精細(xì)化康復(fù)護(hù)理，積極改善患者吞咽功能?，F(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)吞咽障礙的治療研究不斷擴(kuò)增，但對(duì)康復(fù)護(hù)理方面存在一定局限性。鑒于此，本文綜述CI伴吞咽障礙患者的護(hù)理進(jìn)展，為護(hù)理人員制定CI后吞咽障礙護(hù)理方案奠定一定依據(jù)，現(xiàn)詳細(xì)如下：

1 評(píng)估篩查工具

1.1 洼田飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)已被臨床歸納為評(píng)估吞咽障礙的經(jīng)典判斷方案，其憑借著簡(jiǎn)便性、可靠性等優(yōu)勢(shì)，已獲得臨床諸多醫(yī)師及學(xué)者的青睞。此項(xiàng)目操作期間，需協(xié)助患者取坐位，觀(guān)察飲下30ml溫開(kāi)水，所需時(shí)間，掌握患者飲水具體狀況[5]。研究發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗(yàn)即使對(duì)未接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行操作，其測(cè)信度可達(dá)到87%，但此項(xiàng)目試驗(yàn)對(duì)誤吸檢出率存在一定漏診現(xiàn)象，可達(dá)到64.3%[6]。另研究發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗(yàn)篩查誤吸陽(yáng)性檢出率為40.00%，極易增加漏診隱匿性誤吸風(fēng)險(xiǎn)，探究因素，因臨床上一般以有無(wú)誘發(fā)嗆咳或嘶啞進(jìn)行反映誤吸是否存在，但吞咽障礙患者易造成咳嗽反射中樞受損，進(jìn)而增加靜止性誤吸發(fā)生，故通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行鑒別存在一定難度系數(shù)[7]。

1.2 容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST）

V-VST主要協(xié)助患者吞咽不同稠度和容積液的液體，進(jìn)行評(píng)估其吞咽的有效性，其與洼田飲水試驗(yàn)相比較，評(píng)估效果更加顯著，能夠進(jìn)一步篩出隱形誤吸，且有效判斷患者對(duì)不同性狀食物的吞咽能力。同時(shí)在容積上，需提倡將少量、中量、多量，分別從5、10、20ml，改為3、5、10ml，但現(xiàn)階段我國(guó)臨床尚未制定系統(tǒng)化液體食物稠度分級(jí)，加之該項(xiàng)目操作較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用范圍存在一定局限性[8]。

1.3 電視透視錄像造影檢查（VFSS）

VFSS屬于判斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，其能夠?qū)Σ煌A段吞咽狀況實(shí)施判斷，進(jìn)而掌握吞咽障礙發(fā)生部位。最新研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙檢查，應(yīng)用于非急性期CI患者吞咽障礙的判斷效果更加顯著，能夠?yàn)楹笃诳祻?fù)訓(xùn)練起重要指導(dǎo)作用，進(jìn)而提高康復(fù)質(zhì)量[9]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于造影檢查需通過(guò)專(zhuān)業(yè)能力較強(qiáng)人員進(jìn)行操作，于X線(xiàn)透視下，對(duì)各階段的吞咽運(yùn)動(dòng)實(shí)施造影，伴有一定風(fēng)險(xiǎn)性，故在普及上存在一定難度系數(shù)[10]。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 強(qiáng)化口腔衛(wèi)生

2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推出《成人腦卒中康復(fù)指南》顯示，利用執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，可有效規(guī)避CI后吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。針對(duì)洼田飲水實(shí)驗(yàn)3級(jí)以下吞咽障礙患者，護(hù)理人員需詳細(xì)指導(dǎo)患者選擇適宜漱口液漱口，而無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者，護(hù)理人員則加強(qiáng)口腔護(hù)理干預(yù)[12]。研究發(fā)現(xiàn)呢，在清潔口腔的同時(shí)，早期融入口腔運(yùn)動(dòng)，則能夠促進(jìn)舌肌、咀嚼肌等訓(xùn)練[13]。相關(guān)學(xué)者證實(shí)，在口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施冷熱刺激口腔訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[14]。

2.2 加強(qiáng)飲食管理

研究發(fā)現(xiàn)，利用飲食管理來(lái)改善患者預(yù)后效果具有關(guān)鍵性作用。我國(guó)CI患者營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)組發(fā)現(xiàn)，完善進(jìn)食管理能夠進(jìn)一步穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。2018年，老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組發(fā)現(xiàn)，飲食管理可歸納為3方面：（1）飲食指導(dǎo)，包括就餐用具、環(huán)境、姿勢(shì)以及一口量。（2）食物制備，如調(diào)整食物形態(tài)，制定合理性黏稠度以及烹飪方式。（3）食物選擇，切勿食用辛辣食物，以清淡、易消化、高蛋白食物為主。有關(guān)學(xué)者將吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施肌電生物反饋治療配合吞咽攝食訓(xùn)練管理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙改善總有效率為92.5%，肺部感染發(fā)生率為10%，進(jìn)一步證實(shí)，利用進(jìn)食的科學(xué)性管理，可有效改善吞咽障礙，降低相關(guān)性肺炎發(fā)生[15]。

2.3 健康教育

CI后吞咽障礙患者極易誘發(fā)消極情緒，產(chǎn)生病恥感，尤其是留置胃管患者，在經(jīng)濟(jì)和形象上可直接增加心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而干擾患者康復(fù)進(jìn)程。故強(qiáng)化CI后吞咽功能障礙的健康宣教，積極闡述吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制、護(hù)理方案以及康復(fù)指導(dǎo)等，使其能夠進(jìn)一步認(rèn)知自身病情，提高康復(fù)信心。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，良好的心理干預(yù)，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化患者配合度，而完整的知識(shí)宣教可維持良好醫(yī)患關(guān)系及信任度[16]。

2.4 基于康復(fù)護(hù)理

基于醫(yī)院康復(fù)護(hù)理模式，主要通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作，綜合各學(xué)科資源，通過(guò)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，如QQ、微信群以及公眾號(hào)等渠道，以綜合有效制定精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)[17]。由于吞咽障礙發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，腦卒中后神經(jīng)相關(guān)區(qū)域極易受到不同程度的損傷，進(jìn)而造成吞咽無(wú)力、吞咽遲緩、口腔內(nèi)感染、咀嚼無(wú)力、喉關(guān)閉不全等。因此需依據(jù)不同發(fā)病機(jī)制，而制定系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理方案。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，可有效結(jié)合多學(xué)科資源特點(diǎn)，改善吞咽功能，并形成良性循環(huán)[18]。而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士等。另研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)技一體化模式護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低肺炎發(fā)生率，該方案主要由護(hù)士、醫(yī)師、康復(fù)師所組織，以護(hù)士為主導(dǎo)，成員職責(zé)分工明確，及時(shí)反饋吞咽障礙的恢復(fù)效果，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立微信群，對(duì)存在缺陷或不足的護(hù)理方案予以調(diào)整，而護(hù)理人員均通過(guò)綜合性系統(tǒng)化、精細(xì)化、科學(xué)性護(hù)理干預(yù)，包括訓(xùn)練干預(yù)、心理護(hù)理、健康教育，進(jìn)而進(jìn)一步穩(wěn)定患者病情，改善吞咽障礙[19]。

2.5 家庭康復(fù)護(hù)理

出院后第2、4周實(shí)施家庭訪(fǎng)視工作，以后每月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括康復(fù)護(hù)理方案、健康教育，并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化其康復(fù)信心。同時(shí)及時(shí)掌握患者近期機(jī)體狀況，指導(dǎo)患者及家屬實(shí)施口腔護(hù)理干預(yù)。依據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，對(duì)患者及家屬實(shí)施系統(tǒng)化指導(dǎo)，常用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可歸納為嘴唇、兩部運(yùn)動(dòng)、舌頭運(yùn)動(dòng)、咽部運(yùn)動(dòng)、局部做口腔周?chē)茨?、喉部運(yùn)動(dòng)，并通過(guò)小食物實(shí)施吞咽練習(xí)[20]。

3 小結(jié)

雖CI吞咽障礙護(hù)理獲得一定進(jìn)展，但現(xiàn)階段我國(guó)關(guān)于CI后吞咽障礙康復(fù)護(hù)理方案研究主要局限于醫(yī)院，在患者出院后的家庭以及社區(qū)干預(yù)方面研究存在一定局限性，故今后需進(jìn)一步研究，在康復(fù)護(hù)理方案制定上可充分發(fā)揮護(hù)士主導(dǎo)作用，并參考國(guó)外研究，結(jié)合我國(guó)實(shí)情對(duì)康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行一定調(diào)整。