張方圓，陳春生，張宏

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科結(jié)直腸腫瘤外科 遼寧 沈陽 110004

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來被提出和推廣的一種新的外科理念，其核心是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，優(yōu)化的外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域圍手術(shù)期處理措施，以期降低手術(shù)對(duì)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[1-2]。營(yíng)養(yǎng)治療是其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，甚至?xí)黾硬∷缆蔥3-4]。然而宋春花等[5]對(duì)我國(guó)常見惡性腫瘤患者進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)治療狀況調(diào)查顯示，68.78%的患者沒有獲得任何營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)直腸癌中重度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)分≥4分）比例高達(dá)61.5%，這遠(yuǎn)高于目前國(guó)外報(bào)道水平[6-7]，提示目前我國(guó)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題仍是實(shí)施ERAS的瓶頸。結(jié)直腸外科是認(rèn)可和踐行ERAS理念較早的專業(yè)領(lǐng)域，患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的合理有效應(yīng)用對(duì)于患者實(shí)施全程ERAS至關(guān)重要。本文就ERAS理念下的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行述評(píng)。

1 ERAS理念下的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理

1.1 術(shù)前宣教

多學(xué)科參與的ERAS理念下的術(shù)前宣教中，包括外科醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等針對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的食欲欠佳，進(jìn)食減少，消化不良等情況，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教。來自瑞典[8-9]及英國(guó)[10]的研究提示，結(jié)直腸癌患者術(shù)前的不良情緒來自于因胃腸道不適而引起的對(duì)疾病嚴(yán)重程度的擔(dān)憂，以及確診惡性腫瘤之后的焦慮。我國(guó)學(xué)者叢明華等[11]開展的一項(xiàng)基于國(guó)內(nèi)18家醫(yī)院進(jìn)行的多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，高達(dá)93%的腫瘤內(nèi)科住院患者未接受過規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)宣教。由此看來有針對(duì)性地按照患者治療過程，詳細(xì)介紹圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)各階段中可能涉及的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 （oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的常見劑型及其在全程治療中的作用是有必要的。臨床中可通過向患者及其家屬通俗易懂地解釋清流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食、普食中的代表食物，讓其了解及熟悉治療過程中的各種飲食形式及制劑，消除其焦慮情緒，取得其信任并配合ERAS理念下的營(yíng)養(yǎng)治療的完成，提高他們的治療依從性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

ERAS的實(shí)施過程中，術(shù)前對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，并根據(jù)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)支持是其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)[2]。對(duì)于胃腸道腫瘤患者，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）和我國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)均推薦一旦確診即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定[12-13]。ESPEN認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的對(duì)患者臨床結(jié)局有不利影響的風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前被廣泛認(rèn)可的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具是NRS 2002及NUTRIC評(píng)分[14-15]，這兩者在評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均考慮了年齡、疾病及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。NUTRIC評(píng)分是基于一項(xiàng)大型前瞻性研究二次分析而開發(fā)，用于量化重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方法，故其在結(jié)直腸癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中不常規(guī)使用[15]。NRS 2002評(píng)分是對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及1項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行分析而開發(fā)，并在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)行驗(yàn)證，適用于18～90歲非急診住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行了前瞻性橫斷面調(diào)查研究及前瞻性隊(duì)列研究，驗(yàn)證了NRS 2002評(píng)分在我國(guó)應(yīng)用的有效性，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002評(píng)分≥3分）患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床相關(guān)結(jié)局[16-18]。基于NRS 2002評(píng)分強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，并在多個(gè)國(guó)家均有高質(zhì)量前瞻性臨床研究對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，國(guó)內(nèi)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）推薦采用NRS 2002評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，由接診醫(yī)師或護(hù)士于入院24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，為NRS 2002評(píng)分≥3分患者制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃[19-20]。

由于NRS 2002評(píng)分對(duì)于腫瘤患者及老年患者（≥65歲）存在較高的假陰性率[21-22]，故對(duì)于結(jié)直腸癌患者，即使NRS 2002評(píng)分篩查結(jié)果為陰性，也需要常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定需要在患者入院48小時(shí)內(nèi)由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)師完成[20]，其目的是識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良患者并判斷營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度，以制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的常用方法包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表評(píng)定、膳食調(diào)查、人體學(xué)測(cè)量和能量需求估算[20,23]。其中膳食調(diào)查、人體學(xué)測(cè)量是外科學(xué)教科書介紹的傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法。臨床工作中，因人員、時(shí)間成本及實(shí)操性等原因，應(yīng)用更為廣泛的是各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表。目前臨床中腫瘤患者常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具有：（1）主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）量表，這是由加拿大Detsky團(tuán)隊(duì)對(duì)59例住院患者進(jìn)行前瞻性研究而完成的一種包括病史和體格檢查這兩方面內(nèi)容的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表[23]。SGA量表對(duì)成人不同年齡層以及各種疾病的患者均適用，其信度和效度已得到大量驗(yàn)證。一項(xiàng)包括手術(shù)患者作為研究對(duì)象的系統(tǒng)綜述結(jié)果提示SGA量表在早期發(fā)現(xiàn)住院患者和手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良方面具有優(yōu)勢(shì)[24]。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN） 推薦其用于住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定[25]。但是有文獻(xiàn)指出SGA量表需要實(shí)施人員經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，以確保其準(zhǔn)確性、特異性和敏感性[26]。（2）患者參與的主觀全面評(píng)定 （patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表，這是在SGA量表基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表，由患者自我評(píng)定及醫(yī)務(wù)人員評(píng)定這兩部分組成[27]。其結(jié)果包括定性評(píng)定（無營(yíng)養(yǎng)不良，可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良，重度營(yíng)養(yǎng)不良，共3類）和定量評(píng)定（0～1分為無營(yíng)養(yǎng)不良，2～3分為可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良，4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良）。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦其用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，但ASPEN和ESPEN沒有推薦。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)出版了《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定操作手冊(cè)：PG-SGA》以推進(jìn)PG-SGA量表的臨床應(yīng)用，并根據(jù)PG-SGA量表定量評(píng)定結(jié)果制定了腫瘤患者分類營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑[28]。（3）全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不 良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是由全球幾大洲學(xué)者及ASPEN共同制定的一種通用型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)制定參與者共同投票選出了三個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)（非自主體質(zhì)量減輕、低體質(zhì)量指數(shù)和肌肉量減少）和兩個(gè)病因型標(biāo)準(zhǔn)（食物攝入減少或吸收障礙，疾病負(fù)荷或炎癥）。至少具備一項(xiàng)表型標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)病因型標(biāo)準(zhǔn)即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良[29]。我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)包括1 219例肺癌患者的多中心觀察性隊(duì)列研究，證明GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)測(cè)肺癌患者生存率方面的有效性[30]。目前針對(duì)GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的三個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)中的亞洲診斷閾值還未確定，其信度和效度也正在進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化

ERAS理念的提出者Kehlet教授是丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院的著名結(jié)直腸外科醫(yī)師，故ERAS核心理念提出之初專用于接受結(jié)直腸手術(shù)的患者，僅覆蓋手術(shù)治療前后很短一段時(shí)間，以降低手術(shù)對(duì)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[1-2]。隨著新的治療理念的普及推廣、人口老齡化問題的逐漸凸顯及ERAS在其他外科亞專科的臨床應(yīng)用工作開展，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到接受術(shù)前新輔助治療、年齡偏大或存在輕微基礎(chǔ)疾病的潛在ERAS受益患者已不能完全參照經(jīng)典ERAS流程。因此國(guó)外學(xué)者提出，從疾病或患者群體出發(fā)，將術(shù)前提高重要器官的貯備能力，順利完成ERAS路徑下的手術(shù)治療，術(shù)后及時(shí)轉(zhuǎn)入器官功能康復(fù)這一全程覆蓋的治療模式稱為“圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)（perioperative medicine）”[31]。術(shù)前進(jìn)行包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化和心理支持的多模式術(shù)前康復(fù)干預(yù)，提高重要器官的貯備能力，以應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激這一過程稱為預(yù)康復(fù)（prehabilitation），其目的是為了減少并發(fā)癥的發(fā)生[32]。其中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化的目標(biāo)包括三個(gè)方面：一是提供足夠的營(yíng)養(yǎng)以代償術(shù)后的分解代謝，而不一定是為了彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)不足[32-33]；二是營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練協(xié)同作用，增加患者的預(yù)康復(fù)受益；三是進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)的改善，可在一定程度上緩解患者的術(shù)前焦慮情緒。Gillis等[34]發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果提示，僅包含營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化的預(yù)康復(fù)干預(yù)可縮短結(jié)直腸手術(shù)后的住院時(shí)間，但在促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)（6分鐘步行實(shí)驗(yàn)）方面無明顯影響。而多模式干預(yù)（營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化為主，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為輔）可以促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)后功能恢復(fù)。由此可見，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化在ERAS術(shù)前預(yù)康復(fù)中至關(guān)重要。

雖然目前對(duì)于預(yù)康復(fù)的最佳持續(xù)時(shí)間沒有達(dá)成共識(shí)，但已有的報(bào)道稱4周的時(shí)間足夠改善結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前的身體機(jī)能[35]。故筆者認(rèn)為與之匹配的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化方案也可于術(shù)前4周開始，美國(guó)加速康復(fù)學(xué)會(huì)提出，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，不晚于術(shù)前2周（也許4周或更長(zhǎng)時(shí)間）可能是一個(gè)合理的時(shí)機(jī)[36]。而國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科2018版指南則建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者最好使用口服途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療7～10天[37]。預(yù)康復(fù)理念下的營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化方案強(qiáng)調(diào)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)咨詢和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，鼓勵(lì)攝入健康的高蛋白食物（含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，如雞蛋、魚和瘦肉/乳制品），若患者無法通過日常飲食滿足蛋白質(zhì)需求量，則可通過添加乳清蛋白達(dá)到目標(biāo)需求量，推薦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前1小時(shí)補(bǔ)充，從而最大化地促進(jìn)肌肉合成，達(dá)到預(yù)康復(fù)效果[38]。ESPEN推薦腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入量至少達(dá)到1 g/（kg·d），最好達(dá)到1.5 g/（kg·d）[33]，美國(guó)加速康復(fù)學(xué)會(huì)則推薦1.2～2 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入量[36]。前述兩者都指出，若ONS不能達(dá)到預(yù)康復(fù)目標(biāo)，則盡早行管飼EN治療[33,36]。

筆者認(rèn)為，結(jié)直腸外科醫(yī)師要對(duì)術(shù)前可實(shí)施預(yù)康復(fù)的人群進(jìn)行篩選，不要照搬國(guó)外指南，不應(yīng)誤以為所有高齡衰弱或無法通過時(shí)間改善重要器官貯備能力的患者均可實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)而后行ERAS；應(yīng)對(duì)術(shù)前行新輔助治療的患者，或可通過4周左右時(shí)間改善營(yíng)養(yǎng)及心肺儲(chǔ)備功能的老年患者等潛在獲益人群實(shí)施ERAS預(yù)康復(fù)。ERAS理念下實(shí)施預(yù)康復(fù)的人群與傳統(tǒng)意義圍手術(shù)期存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或合并中重度營(yíng)養(yǎng)不良的人群的處理措施不盡相同，我們?cè)谂R床工作中一定要注意甄別。

2 ERAS理念下的圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備與禁食

曾有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)引起術(shù)前脫水、電解質(zhì)紊亂和患者不適，因此在以往的ERAS流程中，除需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查定位或有嚴(yán)重便秘的患者外，結(jié)腸手術(shù)前不建議行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[39]。2018年一項(xiàng)納入了23個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和13個(gè)觀察性研究，共21 568例接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的患者的薈萃分析，評(píng)估了術(shù)前單獨(dú)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的作用，無論是基于所有研究還是僅基于隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的患者在吻合口漏發(fā)生率、手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)積液，死亡率，再次手術(shù)或住院時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[40]。故而國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科2018版指南對(duì)于結(jié)腸手術(shù)仍然不建議行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[37]。然而，也有一些研究者對(duì)此提出了質(zhì)疑。一項(xiàng)美國(guó)的回顧性隊(duì)列研究和來源于美國(guó)外科學(xué)院結(jié)腸切除術(shù)數(shù)據(jù)庫的研究文獻(xiàn)均提示術(shù)前口服抗生素加機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)后感染性并發(fā)癥（無論是手術(shù)部位感染還是腹腔感染）、縮短術(shù)后住院時(shí)間和降低術(shù)后30天內(nèi)再入院率[41-42]。2021年Lee等[43]基于韓國(guó)人群的回顧性研究也認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服抗生素可以減少手術(shù)部位感染，從而縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。世界衛(wèi)生組織（WHO）的最新的關(guān)于手術(shù)部位感染的防治指南建議將機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素聯(lián)合使用[44]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在關(guān)于擇期結(jié)直腸手術(shù)中使用腸道準(zhǔn)備的臨床實(shí)踐指南推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服抗生素，兩者聯(lián)合使用可減少手術(shù)部位感染、吻合口漏，降低再入院率和縮短住院時(shí)間[45]。我國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南不建議對(duì)擇期右半結(jié)腸切除及腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；對(duì)于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)患者，可選擇口服緩瀉劑聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對(duì)于中低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)中需結(jié)腸鏡檢查定位或嚴(yán)重便秘的患者，建議術(shù)前充分機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素[19]。

對(duì)于術(shù)前禁食禁飲，無論是國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)、美國(guó)加速康復(fù)學(xué)會(huì)還是我國(guó)的結(jié)直腸ERAS指南，除胃潴留或急診手術(shù)患者，均建議避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，可在麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)之前口服不含酒精的清流質(zhì)飲品，麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)飲用12.5%碳水化合物飲品400 mL。其循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)是人進(jìn)食后分泌的胰島素可以持續(xù)作用4～5小時(shí)，如果患者術(shù)前攝入碳水化合物，在胰島素的作用時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以減少胰高血糖素和皮質(zhì)醇的釋放，術(shù)后分解代謝及機(jī)體蛋白質(zhì)流失會(huì)大大減少[46-48]。需要注意的是國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科2018版指南特別強(qiáng)調(diào)患者可能會(huì)因機(jī)械性腸道準(zhǔn)備丟失大約2 L的體液，即使術(shù)前患者口服碳水化合物飲品也可能因補(bǔ)充不足而導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，故對(duì)此類患者需要適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液治療來保證圍手術(shù)期液體平衡[37]。而對(duì)于合并糖尿病的患者，是否需要嚴(yán)格按照指南執(zhí)行尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[37]。

以上圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備與禁食的理念是ERAS的核心，但新近一篇來自國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)關(guān)于ERAS原則實(shí)施情況的調(diào)查報(bào)告文獻(xiàn)卻提到，在面向歐洲結(jié)直腸學(xué)會(huì)成員發(fā)起的一項(xiàng)在線問卷調(diào)查分析結(jié)果顯示，在結(jié)直腸外科ERAS原則執(zhí)行情況方面，執(zhí)行率最低的五項(xiàng)原則包括術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及術(shù)前不禁食[49]。這提示外科醫(yī)師對(duì)這兩項(xiàng)原則的接受度低，筆者推測(cè)因術(shù)前腸道準(zhǔn)備關(guān)系到術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間，在有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議時(shí)，外科醫(yī)師更愿意選擇穩(wěn)妥的處理方案；而麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)飲用碳水化合物飲品需要外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師達(dá)成共識(shí)，否則可能因協(xié)作問題導(dǎo)致執(zhí)行力下降。

3 ERAS理念下的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理

眾所周知，ERAS提出之初的核心理念即包括術(shù)后早期進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。隨著臨床實(shí)踐逐步開展，相關(guān)研究文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表，證明術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不僅是安全的[50]，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及降低死亡率[51-52]。傳統(tǒng)的術(shù)后喂養(yǎng)從清流質(zhì)飲食開始，根據(jù)患者的胃腸道耐受情況逐步過渡。但是新近的研究則提示，與術(shù)后清流質(zhì)飲食相比，術(shù)后低渣飲食不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，并且能減少患者惡心或腸梗阻的發(fā)生，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[53]。2017年來自加拿大的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果則提示術(shù)后接受高蛋白ONS的患者的感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短[54]。而影響結(jié)直腸手術(shù)后患者早期順利經(jīng)口進(jìn)食的因素包括患者行右半結(jié)腸切除術(shù)或Hartmann造口還納手術(shù)，ASA分級(jí)≥3級(jí)，預(yù)防性腹腔引流的放置[55]。因而美國(guó)加速康復(fù)學(xué)會(huì)指南指出若患者能量【25～30 kcal/（kg·d）】和蛋白質(zhì)【1.5～2 g/（kg·d）】目標(biāo)的一半以上不能通過ONS達(dá)到，應(yīng)通過管飼給予EN；而對(duì)于通過口服EN不能滿足50%的能量/蛋白質(zhì)需求量超過一周的患者，即使?fàn)I養(yǎng)良好，也應(yīng)使用PN[36]。國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科2018版指南也指出術(shù)后當(dāng)日即推薦經(jīng)口進(jìn)食，考慮到食物攝入很少超過1 200～1 500 kcal/d，推薦ONS以滿足能量和蛋白質(zhì)的需求[37]。我國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南建議術(shù)后2小時(shí)若無嗆咳、惡心嘔吐、腹脹和頭暈，可進(jìn)行試飲水。對(duì)于術(shù)后不能盡早經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食能量攝入低于60%的必需熱量超過一周且有管飼指征的患者，可在術(shù)后第一天或發(fā)現(xiàn)能量攝入不足時(shí)開始管飼營(yíng)養(yǎng)[19]。由此可以看出，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及指南對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的爭(zhēng)議較少。然而2018年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)則指出由于各項(xiàng)臨床研究存在異質(zhì)性或低質(zhì)量證據(jù)，因此對(duì)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率，降低死亡率和提高患者生活質(zhì)量的這些研究結(jié)果，尚不能下定論[56]。由此可以看出，即使是最早被外科醫(yī)師所接受的ERAS理念內(nèi)容，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也有待進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)與展望

自ERAS理念被提出以來，一般情況較好的擇期手術(shù)患者受益頗多，隨著其核心內(nèi)容及營(yíng)養(yǎng)管理方案不斷改進(jìn)與完善，其應(yīng)用領(lǐng)域也越來越廣泛。但即使是有強(qiáng)大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為其理論基礎(chǔ)，ERAS理念下的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案，從術(shù)前預(yù)康復(fù)，圍手術(shù)期液體管理到術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理方案的優(yōu)化，仍存在較多的爭(zhēng)議。這些爭(zhēng)議為我們今后的臨床圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療提供了研究方向，尤其是隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出，如何結(jié)合患者個(gè)體情況精準(zhǔn)優(yōu)化圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案值得探究。我國(guó)學(xué)者一直活躍于ERAS相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究領(lǐng)域，期待在不久的將來出現(xiàn)更多代表中國(guó)人群的有關(guān)ERAS理念下臨床營(yíng)養(yǎng)的高質(zhì)量研究證據(jù)。ERAS理念下的臨床營(yíng)養(yǎng)研究也終將使更多的患者受益。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。