丁曉飛 周秋蘭 梁曉雯 陳智毅

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種內(nèi)分泌紊亂癥候群,臨床主要以稀發(fā)排卵或無排卵為特征，生殖功能障礙及糖代謝異常為主要表現(xiàn)，其發(fā)生率約占生育期女性無排卵性不孕患者中的80%[1]，患者血中雄激素水平升高、卵泡不能發(fā)育成熟、無排卵。此外PCOS還會增加許多慢性疾病的患病風(fēng)險，有學(xué)者證實(shí)當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗與血清雄激素水平升高時，女性代謝與生殖系統(tǒng)發(fā)生紊亂，心血管系統(tǒng)也會受到影響[2-3]。目前，根據(jù)鹿特丹共識(2003)，將多囊卵巢超聲影像學(xué)特征納為重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]?，F(xiàn)就臨床所采用的超聲診斷技術(shù)進(jìn)行綜述。

一、二維超聲在PCOS中的應(yīng)用

二維超聲是最早應(yīng)用于PCOS中的檢查手段，超聲檢查多囊卵巢形態(tài)學(xué)的存在已被認(rèn)為是多囊卵巢綜合征診斷的組成部分之一。相比早期的經(jīng)腹部超聲，目前已被廣泛使用的經(jīng)陰道超聲可以讓圖像進(jìn)一步優(yōu)化，使圖像更為清晰。二維超聲成像主要觀察子宮與卵巢的形態(tài)，從卵巢大小、卵巢總面積、卵巢間質(zhì)面積、卵泡計數(shù)等方面來評價PCOS中卵巢的內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變。有研究顯示，中國育齡期PCOS婦女的卵巢超聲特征為卵泡數(shù)目增多(單側(cè)數(shù)目≥12個)和卵巢體積增大(單側(cè)體積≥10 mL)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，最大切面上所測得的卵巢間質(zhì)面積與卵巢總面積之比(S/A)與雄激素的水平升高有關(guān)[5]。因此，二維超聲作為PCOS的最常規(guī)檢查手段，為臨床診斷提供了重要價值[6]。

二、彩色多普勒超聲在PCOS中的應(yīng)用

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler ultrasound，TVCD)在對卵巢的結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上還可以對彩色血流顯像特征及血流參數(shù)的變化進(jìn)行觀察。有研究表明通過對正常組增殖期卵巢動脈和PCOS組卵巢動脈的血流顯像特征及參數(shù)的變化加以鑒別，可明顯提高PCOS的診斷水平[7]。TVCD測得PCOS患者卵巢間質(zhì)動脈血流及動脈血流頻譜與正常卵巢比較存在差異。PCOS患者卵巢間質(zhì)動脈血流較正常對照的卵巢間質(zhì)動脈血流豐富。另外，其動脈血流頻譜特征亦不同，PCOS患者為收縮期上升慢，波峰較鈍，高速低阻型頻譜，而正常對照表現(xiàn)為收縮期上升快而波峰較尖銳的頻譜。除此之外卵巢血流變化情況與其內(nèi)分泌變化情況也存在一定關(guān)聯(lián)性[8]。有學(xué)者認(rèn)為，血睪酮、促黃體激素，卵泡刺激素水平影響卵巢間質(zhì)動脈血流的阻力指數(shù)(RI)[9-10]，認(rèn)為卵巢間質(zhì)動脈血流越豐富，促黃體激素水平越高[11]。另有研究者對PCOS組與健康對照組各80例進(jìn)行比較，兩組均接受TVCD檢查、婦科內(nèi)分泌六項(xiàng)[促卵泡成熟激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)]檢測并記錄卵泡數(shù)(FN)、卵巢間質(zhì)面積(SA)、卵巢總面積(TA)、卵巢體積(V)、子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、子宮動脈RI、卵巢動脈PI和卵巢動脈RI，采用Pearson相關(guān)性分析評估超聲特征與婦科內(nèi)分泌指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果表明FN和V均與LH、T水平呈正相關(guān)關(guān)系，SA和TA均與T水平呈正相關(guān)關(guān)系，而卵巢動脈PI和卵巢動脈RI均與LH呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，TVCD結(jié)合內(nèi)分泌指標(biāo)評估能為PCOS的臨床診斷、患者病情的發(fā)展情況及準(zhǔn)確用藥提供一定的幫助[12]。

三、三維能量多普勒超聲在PCOS中的應(yīng)用

近年來，三維能量多普勒超聲逐漸應(yīng)用于臨床，三維能量多普勒超聲是將三維超聲與能量多普勒相結(jié)合，從而更加立體、定量、動態(tài)地顯示組織血流灌注情況。血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化-血流指數(shù)(VFI)是主要的檢測指標(biāo)。已有研究顯示，VI、FI、VFI與血管的數(shù)量及血流速度存在一定關(guān)系[13]。三維能量多普勒超聲較常規(guī)多普勒超聲能獲得更加立體、全面的信息，對于血流信號的檢出更具優(yōu)勢，可將感興趣區(qū)域內(nèi)的血流、細(xì)小血管或深部血管內(nèi)的血流信號顯示得更加清楚。目前關(guān)于PCOS患者經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢測血管化指標(biāo)的研究結(jié)果暫未統(tǒng)一。有文獻(xiàn)報導(dǎo)PCOS組VI、FI、VFI均明顯高于正常對照組[14]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)FI在PCOS組中增加不明顯[15]，而VI、VFI在PCOS組中明顯增加[15-16]，進(jìn)而證實(shí)PCOS卵巢間質(zhì)內(nèi)存在血流動力學(xué)改變。另有研究者認(rèn)為PCOS組與正常對照組VI、FI、VFI差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17-18]。

四、三維容積超聲在PCOS中的應(yīng)用

超聲對PCOS的診斷往往是通過檢查人員的主觀印象進(jìn)行的，沒有對卵泡總數(shù)、卵泡大小或卵巢體積進(jìn)行精確的量化，結(jié)果存在較大差異。三維超聲技術(shù)由于處理功能非常強(qiáng)大，對于卵巢容積的計算分析更加客觀化和數(shù)據(jù)化，大幅度提高了卵泡計數(shù)的可靠性。用三維容積技術(shù)對卵泡進(jìn)行測量的可行性及可重復(fù)性目前得到了很好的驗(yàn)證[19]。研究者將二維超聲、三維超聲分別測量的卵泡體積與實(shí)際抽出的卵泡液容積進(jìn)行比較，證實(shí)了三維容積測量技術(shù)的精確性。研究發(fā)現(xiàn)三維超聲測量容積與實(shí)際卵泡液容積相差較小，僅僅相差0.43～0.96 mL[20]。有研究者[21]測量所有受檢者子宮內(nèi)膜及卵巢體積通過虛擬器官計算機(jī)輔助分析技術(shù)，同時應(yīng)用三維超聲自動卵泡容積測量技術(shù)計數(shù)卵泡并測量卵泡體積，將PCOS組受檢者的子宮內(nèi)膜體積、卵巢體積、卵泡體積、平均卵泡個數(shù)與健康對照組受檢者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PCOS組受檢者三維測量參數(shù)與血清性激素濃度存在一定相關(guān)性，顯示PCOS組患者子宮內(nèi)膜體積明顯小于健康對照組，而卵巢體積及平均卵泡個數(shù)均明顯高于健康對照組。PCOS患者總卵泡個數(shù)與卵巢體積、卵泡體積、血清睪酮濃度均呈正相關(guān)，與血清促黃體生成素濃度/卵泡雌激素濃度無相關(guān)性。三維容積成像技術(shù)為PCOS診斷提供了一種新的客觀的測量方法。然而，需要指出的是該軟件也有一些局限性，只有在超聲圖像質(zhì)量足夠高的情況下才能運(yùn)行良好，而超聲圖像質(zhì)量的高低受設(shè)備設(shè)置的影響。此外，在大多數(shù)情況下，需要使用人工或自動的后處理技術(shù)來減少卵巢外的偽影，或用于識別錯誤的卵泡。

五、超聲彈性成像在PCOS中的應(yīng)用

組織的分子構(gòu)成及微觀結(jié)構(gòu)影響生物組織的彈性(或硬度)，當(dāng)組織分子構(gòu)成或微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時其彈性(或硬度)會發(fā)生相應(yīng)變化，其信息對于診斷疾病及評估療效具有重要參考價值。超聲彈性成像(ultrasounic elastography，UE)是依據(jù)組織彈性不同和施加外力后變形程度不同進(jìn)行成像的一種新興超聲成像技術(shù)，目前主要分為壓迫性彈性成像、聲脈沖輻射力成像、剪切波彈性成像。超聲彈性成像技術(shù)近年已廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、前列腺、肝臟、脾臟、唾液腺、血管等病變的診斷與研究中，其診斷的可靠性逐漸得到臨床的認(rèn)可。UE在婦產(chǎn)科疾病的診斷上也得到臨床廣泛關(guān)注。杜啟亙等[22]隨機(jī)選取臨床診斷為PCOS的患者作為病例組，選取健康女性作為對照組，進(jìn)行常規(guī)超聲和實(shí)時UE檢查，對兩組受試者的卵巢體積、卵泡數(shù)目、彈性模式和應(yīng)變率進(jìn)行測量，彈性模式評定參考類型分別為1型(藍(lán)色或藍(lán)綠色)、2型(綠色或黃綠色)和3型(紅色或橙紅色)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCOS組卵巢體積及卵泡數(shù)量均明顯高于對照組，彈性模式主要為1型，而對照組主要為3型，差異明顯，病例組卵巢彈性應(yīng)變率比值較健康對照組明顯增大，卵巢彈性應(yīng)變率與卵巢體積及卵泡數(shù)量呈正相關(guān)。

六、局限與展望

由于經(jīng)陰道超聲技術(shù)具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，該技術(shù)已經(jīng)從對卵巢形態(tài)學(xué)改變的評估，逐漸發(fā)展到對血流動力學(xué)改變的評估，再到針對卵巢間質(zhì)硬度的探究，被應(yīng)用于PCOS的臨床診斷、治療及相關(guān)研究中。但是經(jīng)陰道超聲檢查新技術(shù)對于PCOS的診斷仍存在一定的局限性，由于PCOS的復(fù)雜性，此類研究相對較少，加之操作者本身的主觀性，超聲新技術(shù)用于診斷PCOS有待探討，針對疾病的發(fā)展情況和嚴(yán)重程度并不能單純依靠超聲做出精確判斷，需要結(jié)合相關(guān)臨床激素水平對疾病進(jìn)行綜合性評估。