李富麗 張書豪 王 帥 王連成

(1 天津體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)健康學(xué)院，天津市 300381；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津市 301617；3 天津醫(yī)院康復(fù)科，天津市 300211)

【提要】 特發(fā)性脊柱側(cè)凸是青春期最常見(jiàn)的脊柱畸形，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。如果在早期不及時(shí)阻止脊柱曲線進(jìn)展，手術(shù)治療往往是不可避免的。因此，在臨床中做到盡早診斷并及時(shí)延緩病情的進(jìn)展至關(guān)重要。本文總結(jié)了近年來(lái)的文獻(xiàn)，分析自然進(jìn)展因素、骨強(qiáng)度、側(cè)彎性質(zhì)和干預(yù)方式對(duì)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者病程進(jìn)展的影響，從而為早期識(shí)別特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)展，并為特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者制訂更加準(zhǔn)確的治療方案，進(jìn)而改善青少年患者的預(yù)后提供參考。

站立位下拍攝的脊柱全長(zhǎng)X線片提示Cobb角≥10°，則可診斷為脊柱側(cè)凸[1]。特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)是指伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱側(cè)向彎曲，不伴有先天性脊柱疾病或相關(guān)神經(jīng)肌肉骨骼異常，以青少年較為多見(jiàn)，女性患病率較高。受人口學(xué)特征、所在地區(qū)差異等因素的影響，全球青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)的患病率有所差異，在0.93%～12%之間[2]。AIS的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀干畸形、體象障礙、心理障礙、生活質(zhì)量下降等情況，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療甚至最終會(huì)出現(xiàn)癱瘓。關(guān)于脊柱側(cè)凸發(fā)病機(jī)制的研究仍處于探索階段，筆者認(rèn)為影響AIS進(jìn)展的諸多因素同樣需進(jìn)一步探討。本文就影響AIS進(jìn)展的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，包含自然進(jìn)展因素、骨密度、側(cè)凸性質(zhì)及干預(yù)方式，旨在為臨床治療提供更好的思路，以期達(dá)到早預(yù)防、早診斷、早治療，提高我國(guó)青少年AIS患者的生活質(zhì)量和生命健康水平的目的。

1 自然進(jìn)展因素

AIS進(jìn)展主要受年齡、性別、骨骼成熟度、月經(jīng)初潮等自然進(jìn)展因素的影響。

1.1 年齡與性別 脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，以5歲和10歲為兩個(gè)節(jié)點(diǎn)，將脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育期(從出生至骨骼發(fā)育成熟)分為3個(gè)時(shí)期，其中5～10歲為減速期，而嬰幼兒期和青春期是脊柱生長(zhǎng)發(fā)育的兩個(gè)高峰期[3]。AIS患者發(fā)病后，側(cè)凸會(huì)隨個(gè)體的生長(zhǎng)發(fā)育和激素水平變化而發(fā)生變化。側(cè)凸的進(jìn)展與年齡相關(guān)，青春期的AIS患者脊柱側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[3]，尤其是11～13歲出現(xiàn)身高增長(zhǎng)峰值時(shí)，提示側(cè)凸進(jìn)展存在高風(fēng)險(xiǎn)[4]。青春期脊柱前后柱生長(zhǎng)存在不同的骨化機(jī)制，脊柱前柱主要通過(guò)軟骨內(nèi)成骨的方式生長(zhǎng)，脊柱后柱通過(guò)軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨的方式生長(zhǎng)，前柱的生長(zhǎng)速度快于后柱，這種脊柱生長(zhǎng)不平衡可導(dǎo)致AIS患者在青春期出現(xiàn)病情進(jìn)展[5]。但也有研究表明，患者的年齡越小，脊柱側(cè)凸曲線進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越高，造成這一現(xiàn)象的原因可能是隨著患者年齡的增長(zhǎng)，成年后其骨骼發(fā)育程度逐漸成熟，骨停止生長(zhǎng)，隨之脊柱側(cè)凸的進(jìn)展也較為穩(wěn)定[6]。因此，年齡對(duì)于AIS患者側(cè)凸進(jìn)展的影響，還需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

此外，性別也是影響AIS進(jìn)展的因素之一。有研究報(bào)告，女性AIS患者的Cobb角向30°或更大角度進(jìn)展的可能性約為男性患者的10倍[7-8]，這提示女性患者比男性患者面臨更大的脊柱側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是雌激素在AIS發(fā)病中發(fā)揮部分作用，亦可能是因?yàn)樵诎l(fā)育過(guò)程男女性的脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不同。Schl?sser等[9]觀察了正常青少年生長(zhǎng)突增期前后脊柱矢狀面的變化，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)突增期女性的胸椎后凸角更小，說(shuō)明此時(shí)女性的脊柱穩(wěn)定性更低。因此青少年期女性更容易發(fā)生脊柱畸形，且疾病更易進(jìn)展，但是其具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討。

1.2 骨骼成熟度 骨骼成熟度是影響AIS進(jìn)展的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。多個(gè)指標(biāo)可以反映骨骼成熟度，其中Risser征是臨床常用指標(biāo)之一。Ward等[10]對(duì)Cobb角≥40°的738例AIS患者進(jìn)行隨訪并對(duì)其側(cè)凸曲線進(jìn)展進(jìn)行整體分析，發(fā)現(xiàn)患者的年化側(cè)凸曲線進(jìn)展隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，其中Risser征為0級(jí)或1級(jí)時(shí)年化側(cè)凸曲線進(jìn)展最高，這提示患者的骨骼成熟度越低，其生長(zhǎng)潛能越大，AIS進(jìn)展的可能性越大。需要注意的是，目前，美國(guó)和歐洲的Risser征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在差異：美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將髂骨嵴四等分，沒(méi)有骨化為0級(jí)，骨化1/4為1級(jí)，骨化1/2為2級(jí)，骨化3/4為3級(jí)，髂骨骨骺骨化但未與髂骨嵴融合為4級(jí)，骨骺與髂骨嵴完全融合為5級(jí)[11]；歐洲標(biāo)準(zhǔn)中0級(jí)與美國(guó)Risser征0級(jí)定義相同，但其將髂骨嵴進(jìn)行三等分，分別對(duì)應(yīng)1～3級(jí)，其4級(jí)定義為骨骺與髂骨嵴發(fā)生部分融合但未完全融合的階段[12]。因此，在研究和臨床應(yīng)用Risser征評(píng)估AIS進(jìn)展情況時(shí)要注意指明具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

另外，Sitoula等[13]的研究表明Sanders骨成熟度分期系統(tǒng)(Sanders Skeletal Maturity Staging System，SSMS)與側(cè)凸進(jìn)展有顯著的相關(guān)性，其中SSMS將骨骼從幼稚到發(fā)育成熟的過(guò)程分為1～8期(SS1～SS8)，而SS1期、SS2期和SS3期IS患者的側(cè)凸進(jìn)展存在高風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SS3、SS4、SS5期對(duì)應(yīng)Risser征0級(jí)[14]，處于此階段的AIS患者身高增長(zhǎng)、脊柱縱向生長(zhǎng)最為明顯，為高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展期[15]。此外，有學(xué)者應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端和尺骨分型(distal radius and ulna，DRU)分析AIS患者曲線進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，該分型將橈骨發(fā)育成熟過(guò)程分為11個(gè)等級(jí)(R1～R11)，尺骨發(fā)育成熟過(guò)程分為9個(gè)等級(jí)(U1～U9)；結(jié)果表明，在橈骨6級(jí)/尺骨5級(jí)(R6/U5)、初始Cobb角約為25°時(shí)，AIS患者的Cobb角最終可能超過(guò)40°[16]。拇指骨骺評(píng)分系統(tǒng)(Thumb Ossification Composite Index，TOCI)依據(jù)內(nèi)收肌籽骨和拇指指骨的骨骺形態(tài)變化確定了8個(gè)等級(jí)，即TOCI 1～TOCI 8[17-18]。劉盾等[18]的研究結(jié)果顯示，AIS患者評(píng)估為TOCI 5時(shí)提示有較高的側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。總之，骨骼成熟度作為評(píng)估生長(zhǎng)潛能的指標(biāo)之一，可以用于評(píng)估AIS患者側(cè)凸進(jìn)展的危險(xiǎn)性。

1.3 月經(jīng)初潮 月經(jīng)初潮作為女性進(jìn)入青春期的顯著標(biāo)志，一定程度上反映了女性的生長(zhǎng)發(fā)育情況，而初潮年齡與AIS的進(jìn)展有密切聯(lián)系。有研究表明，在青春期發(fā)生生長(zhǎng)突增后，大約2/3的女性會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)初潮，此時(shí)是脊柱側(cè)凸進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)期，而當(dāng)度過(guò)生長(zhǎng)突增期后，脊柱側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低[2,19]。Mao等[20]的研究結(jié)果顯示，月經(jīng)初潮前2年至月經(jīng)初潮這一時(shí)期AIS患者的側(cè)凸進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最高，月經(jīng)初潮后2年脊柱側(cè)凸基本維持穩(wěn)定狀態(tài)。此外，重度AIS患者的月經(jīng)初潮時(shí)間有所延遲，尤其是在北緯30°以上地區(qū)生活的患者[21]。綜上，月經(jīng)初潮前AIS進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高于月經(jīng)初潮后，當(dāng)AIS女性患者的年齡明顯小于其月經(jīng)初潮年齡時(shí)，其側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。而月經(jīng)初潮與褪黑素、體質(zhì)指數(shù)、地理緯度等指標(biāo)有關(guān)[21-23]，及時(shí)關(guān)注相關(guān)指標(biāo)的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防AIS進(jìn)展具有不可忽視的作用。

2 骨密度

骨密度是指單位體積(體積密度)或單位面積(面積密度)所含的骨量[24]。青春期是骨密度增加的關(guān)鍵時(shí)期，而AIS多發(fā)生于青春期前后，所以AIS患者可能存在骨密度降低，此現(xiàn)象可從青春期持續(xù)到成年期[25]。Song等[26]發(fā)現(xiàn)，骨密度降低可加重AIS患者的側(cè)凸進(jìn)展。Hung等[27]對(duì)324例平均年齡為13歲的AIS女孩進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)股骨頸骨量減少是影響側(cè)凸進(jìn)展的重要因素。Wang等[28]的研究表明，持續(xù)的全身低骨密度是影響側(cè)凸進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素?？梢?jiàn)，骨密度降低是影響AIS患者側(cè)凸進(jìn)展的重要因素。在臨床診斷評(píng)估中，骨密度測(cè)量是判斷側(cè)凸進(jìn)展的輔助手段，而其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步通過(guò)大樣本臨床評(píng)估試驗(yàn)加以探討。此外，維生素D和鈣的最佳水平有助于提高骨密度，因此今后應(yīng)開(kāi)展深入的臨床研究以分析維生素D對(duì)于AIS患者的影響，以及補(bǔ)充維生素D和鈣能否延緩AIS的發(fā)生和進(jìn)展。

3 側(cè)凸性質(zhì)

側(cè)凸性質(zhì)包括側(cè)凸大小、側(cè)凸類型和側(cè)凸方向。脊柱發(fā)育成熟后，Cobb角<30°的AIS患者，側(cè)凸幾乎不再進(jìn)展，Cobb角為30°～50°的患者在一生中側(cè)凸角度的進(jìn)展僅為10°～15°，Cobb角為50°～75°的患者每年側(cè)凸角度的進(jìn)展已達(dá)1°左右[29]，這提示脊柱彎弧的曲度越大，側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究表明，不同類型的側(cè)凸患者，其側(cè)凸的進(jìn)展有明顯差異，進(jìn)展率由高到低依次是雙凸(21%)、胸凸(16.9%)、腰凸(14.3%)、胸腰凸(10.1%)[30]。Soucacos等[30]對(duì)AIS患者進(jìn)行持續(xù)2.5～4年(平均3.5年)的隨訪，發(fā)現(xiàn)在隨訪期間左胸凸的患者沒(méi)有進(jìn)展，而右胸凸和雙凸患者的進(jìn)展率均約為22 %?？傊瑐?cè)凸的大小、類型和方向在不同程度上影響著AIS患者的側(cè)凸進(jìn)展，了解具體的側(cè)凸性質(zhì)并積極利用各種手段進(jìn)行治療，可能有利于延緩AIS的進(jìn)展。

4 干預(yù)方式

AIS的發(fā)生可致患者出現(xiàn)體態(tài)異常、腰背痛、抑郁情緒，甚至影響患者肺功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。確診AIS后，應(yīng)根據(jù)Cobb角及其他相關(guān)指標(biāo)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，以阻止AIS的進(jìn)展。有研究表明，對(duì)于Cobb角<20°者可先給予觀察，對(duì)于Cobb角為20°～25°者給予觀察隨訪的干預(yù)方式或佩戴支具進(jìn)行治療，Cobb角為 26°～45°者可考慮佩戴支具，Cobb角為46°～50°者可佩戴支具或進(jìn)行手術(shù)治療，Cobb角>50°者則可接受手術(shù)治療[8]。此外，臨床上根據(jù)患者的具體情況可將運(yùn)動(dòng)療法貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中。

4.1 支具 支具治療的目的不是進(jìn)行彎曲糾正，而是為了阻止或延緩側(cè)凸進(jìn)展。Karavidas等[31]報(bào)告，支具是阻止AIS進(jìn)展的有效手段。支具主要用于同時(shí)滿足Cobb角為20～45°、Risser征0～2級(jí)、處于生長(zhǎng)發(fā)育期的IS患者，該類患者一般需要佩戴支具至骨骼成熟為止[32]。雖然支具治療是預(yù)防AIS曲線進(jìn)展的有效方法，但對(duì)于部分患者而言，即使接受了支具治療仍存在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，其中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)最高的是Risser征0級(jí)的患者，其次是Cobb角≥40°的患者[33]。此外，支具的佩戴時(shí)間也會(huì)影響側(cè)凸進(jìn)展。一項(xiàng)前瞻性研究表明，在佩戴波士頓支具的時(shí)間>12 h/d的患者中，82%的患者未出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展，而在佩戴時(shí)間<7 h/d的患者中，僅31%的患者未出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展，線性分析結(jié)果也顯示支具的佩戴時(shí)間越長(zhǎng)，患者側(cè)凸進(jìn)展越少[34]。總之，針對(duì)不同情況的患者采用相應(yīng)的支具進(jìn)行干預(yù)對(duì)延緩AIS進(jìn)展有重要意義，但在治療的同時(shí)應(yīng)考慮多方面因素，例如佩戴支具對(duì)患者心理狀況產(chǎn)生的影響及患者皮膚的耐受性等。此外，一些支具還可能帶來(lái)一些不良后果，例如色努支具可有效地減緩輕度AIS的進(jìn)展，但存在限制胸廓發(fā)育、影響雙肩平衡的風(fēng)險(xiǎn)[35]。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法 在臨床上，用于治療AIS的運(yùn)動(dòng)療法包括一般運(yùn)動(dòng)療法和特定運(yùn)動(dòng)療法。一項(xiàng)薈萃研究分析顯示，相較于傳統(tǒng)胸腰骶支具療法，一般運(yùn)動(dòng)療法—核心肌力訓(xùn)練對(duì)Lenke分型中Ⅰ型AIS患者的Cobb角、軀干旋轉(zhuǎn)角度和生活質(zhì)量均有較好的改善作用，可延緩疾病的進(jìn)展[36]。特定運(yùn)動(dòng)療法是目前國(guó)內(nèi)外較為流行的脊柱側(cè)凸運(yùn)動(dòng)療法，包含Schroth療法、脊柱側(cè)凸科學(xué)訓(xùn)練法(scientific exercise approach to scoliosis，SEAS)、巴塞羅那脊柱側(cè)彎矯正學(xué)院(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School，BSPTS)療法、Lyon療法、Dobomed療法、Side Shift療法、脊柱側(cè)凸功能性個(gè)人療法七類[37]，近幾年該療法得到廣泛認(rèn)可[38]。特定運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合支具治療有助于延緩脊柱曲線進(jìn)展，是目前較為推薦的干預(yù)手段[39]。陳俊澤等[40]的研究結(jié)果顯示，矯形器聯(lián)合特定運(yùn)動(dòng)療法較單純佩戴矯形器能更有效地改善AIS患者的Cobb角、軀干旋轉(zhuǎn)角度和疼痛，從而延緩疾病的進(jìn)展。Zapata等[41]將Cobb角為12°～20°、Risser征0級(jí)的AIS患者分為對(duì)照組和特定運(yùn)動(dòng)療法組，對(duì)照組行觀察隨訪，特定運(yùn)動(dòng)療法組采用BSPTS治療，在6個(gè)月和1年時(shí)分別進(jìn)行隨訪；結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，特定運(yùn)動(dòng)療法組AIS患者的Cobb角進(jìn)展明顯減少。同樣地，Negrini等[42]的研究表明SEAS降低了AIS患者的進(jìn)展率，其較常規(guī)理療更有效。一項(xiàng)前瞻性研究表明，相較于單獨(dú)支具治療，佩戴支具期間進(jìn)行Schroth運(yùn)動(dòng)可顯著改善AIS患者的軀干旋轉(zhuǎn)畸形和生活質(zhì)量，可延緩側(cè)凸進(jìn)展并減小Cobb角[43]。所以，特定運(yùn)動(dòng)療法有助于延緩AIS患者的病情進(jìn)展。目前，仍缺乏針對(duì)AIS患者的運(yùn)動(dòng)處方模型。對(duì)于不同類型的AIS患者應(yīng)采取哪種運(yùn)動(dòng)療法才能更有效地延緩側(cè)凸進(jìn)展，目前相關(guān)研究較少。因此，需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來(lái)研究運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于延緩AIS進(jìn)展的有效性。

4.3 手術(shù)治療 當(dāng)患者Cobb角>50°且單純利用運(yùn)動(dòng)療法和支具無(wú)法有效阻止曲線進(jìn)展時(shí)，在臨床上應(yīng)考慮給予其手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方法有前路手術(shù)、后路手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、前后路聯(lián)合和生長(zhǎng)調(diào)控技術(shù)等，上述手術(shù)方法在臨床上均已取得較好療效[38]。應(yīng)根據(jù)AIS患者的側(cè)彎類型選擇其合適的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，以阻止側(cè)凸進(jìn)一步發(fā)展。例如，前路手術(shù)廣泛用于胸腰段及腰段的脊柱側(cè)凸患者[44]；后路手術(shù)常用于腰椎側(cè)凸的患者；行后路固定可能因椎體前、中柱繼續(xù)生長(zhǎng)，發(fā)生Cobb角增加幅度>10°或側(cè)凸頂椎旋轉(zhuǎn)度增加的現(xiàn)象，而前后路聯(lián)合手術(shù)可減少這一現(xiàn)象的發(fā)生[45]。此外，生長(zhǎng)調(diào)控技術(shù)在減輕主彎Cobb角的同時(shí)，還可延緩代償彎弧和冠狀面對(duì)齊的進(jìn)展[46]。

5 小 結(jié)

AIS的病因尚未完全闡明，但影響AIS進(jìn)展的因素卻是多方面的，生長(zhǎng)潛能方面的因素、骨密度、側(cè)凸性質(zhì)、干預(yù)方式都會(huì)對(duì)AIS的進(jìn)展產(chǎn)生一定的影響。在未來(lái)的AIS篩查和臨床治療中，了解上述側(cè)凸曲線進(jìn)展的影響因素對(duì)于預(yù)防和治療AIS具有重要意義。另外，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)廣泛開(kāi)展普及有關(guān)AIS的自查方法、防治要點(diǎn)等知識(shí)的健康教育，加大篩查力度，并進(jìn)一步通過(guò)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)探討影響AIS進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)青少年健康成長(zhǎng)提供合理化建議。