李貝多綜述 邵靜波審校

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院血液科（上海 200062）

血栓栓塞（thromboembolism，TE）包括血栓形成和栓塞，可發(fā)生在血液循環(huán)中任何一處心腔、動(dòng)脈或靜脈，以靜脈血栓形成最為常見。血液凝固形成血凝塊稱為血栓形成；形成的血栓脫離原來的位置，并順血流堵塞其他部位則稱為栓塞?？傮w而言，血栓栓塞在一般兒科人群中很少見，每10 000名兒童中約有0.19 起事件[1]，但急性淋巴細(xì)胞性白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）兒童血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高，目前已證實(shí)ALL合并血栓的發(fā)病率逐年提高，報(bào)道從1.1%～36.7%不等，平均3.2%。血栓栓塞發(fā)病率的差異可能與其定義（有癥狀與無癥狀）、檢測血栓的方法、研究設(shè)計(jì)（前瞻性與回顧性分析）以及ALL治療方案有關(guān)[2]。血栓形成和栓塞干擾了ALL治療，影響治愈率，嚴(yán)重者可危及患兒生命。

1 血栓形成機(jī)制

1.1 凝血功能變化

急性白血病血栓形成機(jī)制十分復(fù)雜。原始細(xì)胞可釋放大量血栓前產(chǎn)物，如組織因子（tissue factor，TF）、癌促凝蛋白和細(xì)胞因子。TF可存在于血漿中或整合到額外小泡中。額外小泡是各種細(xì)胞（包括惡性細(xì)胞）通過外膜起泡過程釋放的囊泡結(jié)構(gòu)。在額外小泡表面表達(dá)的TF導(dǎo)致凝血因子Ⅷa復(fù)合物形成，促進(jìn)外源性凝血途徑[3]。癌促凝蛋白有半胱氨酸蛋白酶活性，可獨(dú)立于凝血因子Ⅷ直接激活因子X。白細(xì)胞通過釋放細(xì)胞因子和生長因子激活血小板。血小板中的抗凝蛋白S類似于血漿蛋白S?？鼓鞍譙作為活化蛋白C 和TF 途徑抑制劑的輔助因子發(fā)揮作用，從而限制凝血因子X激活和凝血酶生成，并確保高度活化的血小板和纖維蛋白保持在損傷部位。這種血小板調(diào)節(jié)的凝血被認(rèn)為是生理凝血過程和凝血紊亂的中心，并由此猜測血栓形成可能是由于額外小泡和血小板共同作用造成。在急性白血病中，化療可以直接激活血小板和TF，其引起的大量細(xì)胞死亡也促進(jìn)了這種共同作用。

在ALL患者中，高凝狀態(tài)是由于凝血激活后凝血酶生成增加以及循環(huán)原始細(xì)胞存在。Mitchell等[4]發(fā)現(xiàn)，在白血病患兒治療前，凝血因子Ⅷ、Ⅸ和血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）顯著增高。相比之下，其他促凝止血蛋白，如前激肽釋放酶和XⅢA、XⅢS，以及天然凝血抑制劑，如蛋白C 顯著減少。這些改變的凈效益會促進(jìn)高凝狀態(tài)。

研究報(bào)道，血漿微粒在血栓形成過程起重要作用。微粒是在外周血中循環(huán)的小膜碎片，促進(jìn)TF和具有促凝活性的磷脂（如磷脂酰絲氨酸）的釋放。富含TF的微粒以P-選擇素和P-選擇素糖蛋白配體-1依賴的方式與血小板膜融合，也可以與纖維蛋白原結(jié)合，使TF轉(zhuǎn)移至血栓并促進(jìn)血栓的形成[5]。但在急性白血病患者中，微粒主要在具有單核細(xì)胞成分的急性髓細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病中被描述。

1.2 化療藥物

隨著化療方案的不斷優(yōu)化，ALL 患兒的治愈率超過了80%。有研究發(fā)現(xiàn)，ALL 患兒的血栓形成大多發(fā)生在誘導(dǎo)期和鞏固期，雖然在診斷時(shí)發(fā)生率相對較低（1.4%），但在治療期間發(fā)生率增加了10%[6]。導(dǎo)致凝血功能紊亂發(fā)生率增加的因素有：誘導(dǎo)期（特別是治療前已有明顯凝血異常）、中心靜脈置管及化療引起血管內(nèi)皮損傷、合并使用糖皮質(zhì)激素、有遺傳性血栓形成異常、高危ALL 以及年齡>10歲[7]。

門冬酰胺酶（asparaginase，ASP）清除血中的門冬酰胺，使其分解為門冬氨酸和氨，對ALL 長期無病生存有重要影響。但ASP 不良反應(yīng)也多，其中之一是低蛋白血癥及凝血功能障礙。ASP 會導(dǎo)致天然抗凝劑減少，例如抗凝血酶、蛋白C 和蛋白S，使得凝血酶生成增加和增加血栓形成狀態(tài)[8]。對接受L-ASP治療的兒童ALL患者，血栓形成率高達(dá)5%。其典型血栓形成表現(xiàn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成，特別是硬膜內(nèi)竇血栓形成，也觀察到上肢深靜脈血栓形成（與導(dǎo)管相關(guān)）、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、門靜脈血栓形成和中風(fēng)[9]。ASP 可以將循環(huán)中的谷氨酰胺脫氨為谷氨酸，谷氨酰胺消耗會抑制血小板線粒體功能，使血小板亞群也參與ASP誘導(dǎo)的血栓形成[10]。ASP 通過提高可溶性選擇素-P、高分子量的血管性血友病因子抗原和纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）水平而激活內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血途徑[11]。目前臨床上主要應(yīng)用的ASP 主要有3 種：天然大腸桿菌L-ASP(E.coliL-ASP)，聚乙二醇修飾的大腸桿菌L-ASP (PEG-ASP)，歐文菌L-ASP (Erwinia ASP)。不同類型的ASP半衰期不同，患兒凝血功能存在差異，主要表現(xiàn)在活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）不同程度下降，PEG-ASP 相比L-ASP對于FIB的影響更顯著[12]，但不同類型的ASP對血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)并無顯著影響[13]。

類固醇通過增加凝血因子Ⅷ和Ⅱ，并隨著PAI-1水平升高和α 2-巨球蛋白和組織纖溶酶原激活物的減少而誘導(dǎo)低纖溶狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。ASP和類固醇協(xié)同作用可使抗凝血酶和纖溶酶原等抗凝物質(zhì)減少，Ⅷ因子和vWF 因子增加，導(dǎo)致血液高凝和血栓發(fā)生[1]。

1.3 感染因素

化療后機(jī)體免疫抑制易并發(fā)感染，感染時(shí)釋放的炎癥介質(zhì)造成血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷可促進(jìn)血栓形成，感染引起的炎癥細(xì)胞因子水平升高導(dǎo)致TF釋放、血栓調(diào)節(jié)蛋白下降和纖溶酶原激活物抑制劑的上調(diào)。另外，革蘭陰性菌促進(jìn)TF、TNF-α和IL-1β釋放，而革蘭陽性菌可以釋放直接激活凝血因子XII的黏多糖[14]。

新的證據(jù)表明，炎癥與血栓形成密切相關(guān)。中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)（neutrophil extracellular traps，NETs）是中性粒細(xì)胞用來防御病原體和參與炎癥的武器，是細(xì)胞外游離DNA 的來源，并與癌癥相關(guān)的形成有關(guān)。NETs是細(xì)胞外DNA纖維，包括組蛋白和顆粒成分，如髓過氧化物酶、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和組織蛋白酶G[15]。NETs 的細(xì)胞外DNA 結(jié)構(gòu)為血小板、紅細(xì)胞和血漿蛋白提供了支架。另外也有越來越多的證據(jù)表明，細(xì)胞死亡時(shí)，細(xì)胞外游離DNA 被釋放到循環(huán)中，誘導(dǎo)血小板聚集、促進(jìn)凝血的激活、抑制纖維蛋白溶解和改變凝塊穩(wěn)定性來干擾止血。有些類型的白血病如早幼粒細(xì)胞性白血病可促進(jìn)NET樣結(jié)構(gòu)的形成[16]。

1.4 中心靜脈置管

為減少化療藥物的局部刺激及反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦，目前對于ALL患兒診斷后均行中心靜脈置管。臨床上常用中心靜脈置管有多種，主要有經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）及輸液港，后者在嬰幼兒多見。中心靜脈置管是發(fā)生深靜脈血栓的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，與其他中心靜脈置管方式相比，PICC發(fā)生血栓的機(jī)會更大[17]，考慮與其對血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，尤其管徑大者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過三分之一的上肢深靜脈血栓形成是由PICC引起。一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的PICC 穿刺可以大大降低穿刺失敗的分析，減少血管內(nèi)皮的反復(fù)損傷，從而減少血栓形成；對于急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者，PICC置管在靜脈血栓形成中起著最重要的作用，然而對于ALL 患者，其他潛在因素例如化療藥物起著重要作用[18]。

中心靜脈置管可以造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放促凝物質(zhì)，使纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞以及白細(xì)胞等在血管內(nèi)壁和/或?qū)Ч芨奖诰奂?，從而形成凝塊。另外，白血病原始細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子引起血管內(nèi)皮細(xì)胞活化,特別是TNF-α和IL-1β，上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞中TF、PAI-1和細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，下調(diào)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)，使內(nèi)皮細(xì)胞促凝活性增加，抗凝活性減弱，內(nèi)皮細(xì)胞朝著血栓形成方向改變[19]。

1.5 遺傳因素

遺傳性血栓形成危險(xiǎn)因素會增加成人和兒童的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。它們包括凝血因子ⅤLeiden（FVL），蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶的缺乏，以及凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ增加。凝血酶原基因G20210A和MTFR C677T的變異很常見，它們被認(rèn)為會增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶原變異的存在會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，類固醇會增加凝血酶水平，使凝血酶生成增加的ALL中易患靜脈血栓栓塞。同型半胱氨酸和脂蛋白水平升高是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。葉酸缺乏時(shí)的MTHFR C677T純合子可能導(dǎo)致深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，同型半胱氨酸水平升高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化。作為大多化療方案中的一部分，甲氨蝶呤治療可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)葉酸耗竭，從而抑制同型半胱氨酸甲基化，導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

2 臨床表現(xiàn)

血栓栓塞按照累及的血管系統(tǒng)可分為動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞和靜脈系統(tǒng)血栓栓塞。動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞表現(xiàn)為受累血管支配的相應(yīng)器官缺血，甚至壞死；靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞[20]。與AML 患兒大多發(fā)生上肢深靜脈血栓的情況不同，ALL 患兒約有一半的血栓栓塞發(fā)生其他部位，例如下肢深靜脈血栓、腦靜脈血栓、肺栓塞、右心房血栓[18]。

2.1 深靜脈血栓

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生在下肢[20]，臨床常表現(xiàn)為相應(yīng)部位腫脹、疼痛、紅斑、血管擴(kuò)張，若在心、腦、肺內(nèi)形成則危及生命。DVT 分為原發(fā)性與繼發(fā)性。前者多與結(jié)構(gòu)變異有關(guān)；繼發(fā)性多見于深靜脈置管、腫瘤、重癥感染、創(chuàng)傷、凝血功能紊亂等。在ALL兒童中有癥狀的報(bào)告發(fā)病率約5%，通過影像學(xué)檢查等篩查到無癥狀DVT 的患病率為30%～70%，且大多與中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVC）相關(guān)[21]。PICC相關(guān)血栓大多無癥狀，有癥狀時(shí)大多表現(xiàn)為PICC側(cè)肢體腫脹、靜脈呈條索狀改變、患者自覺腫脹、沿導(dǎo)管方向疼痛[22]。無癥狀血栓形成的高峰期為置管后1周，當(dāng)患兒出現(xiàn)PICC側(cè)疼痛或肢體腫脹時(shí)再完善血管B超，可能會錯(cuò)過有效治療的最佳時(shí)機(jī)。因此置管后1周內(nèi)隨訪血管B超是預(yù)防PICC相關(guān)血栓的重要手段。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞常見為腦靜脈血栓形成（cerebral sinovenous thrombosis，CSVT），最常見的受累部位為硬腦膜竇和皮質(zhì)靜脈。ALL 中CSVT 的發(fā)生率從1%到37%不等，差異與血栓形成的定義（有癥狀與無癥狀）、診斷工具、治療方案等相關(guān)，其中有癥狀的CSVT的發(fā)生率為1.5%[23]。根據(jù)血栓形成的部位和大小，CSVT可表現(xiàn)為無法解釋的頭痛、嘔吐、視覺問題、癲癇發(fā)作、偏癱、嗜睡或精神狀態(tài)改變。有CSVT 的ALL 患兒可有神經(jīng)功能損害，包括學(xué)業(yè)成績較差、智商分?jǐn)?shù)下降、學(xué)習(xí)障礙和額葉功能障礙。血管造影的MRI檢查是疑似CSVT的首選檢查，特征表現(xiàn)是T 1、T 2 序列上靜脈竇的高密度、空三角征和異常信號強(qiáng)度。次優(yōu)成像，如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可能會錯(cuò)過診斷，特別是在疾病的早期。

2.3 心臟血栓

心臟血栓可表現(xiàn)為胸痛和心律失常?？偟膩碚f，右心房血栓（right atrial thrombosis，RAT）占有癥狀血栓栓塞患者的2%左右。Korones等[24]報(bào)告，有癌癥和留置導(dǎo)管的兒童右房血栓的患病率為8.8%，ALL 患兒發(fā)生RAT的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，右心房導(dǎo)管尖端的存在是右心房血栓形成的唯一其他危險(xiǎn)因素。PARKAA 研究指出，ALL 患兒右心房血栓形成的患病率為13.6%[25]。對于不動(dòng)，無蒂且＜2 cm的RAT，根據(jù)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)因素，在使用或不使用抗凝劑的情況下，移除CVC；對于＞2 cm且移動(dòng)的RAT，建議抗凝治療并考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)或溶栓治療[21]。

2.4 肺栓塞

從完全無癥狀到病危，肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患兒的癥狀和體征表現(xiàn)多種形式。典型的表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速、低氧血癥和休克。在PE 中，D-二聚體通常升高，具有較高的陰性預(yù)測值，即D-二聚體陰性結(jié)果有助于排除PE[26]。但最近有研究表明，D-二聚體在血液系統(tǒng)惡性腫瘤排除PE 方面的作用較弱[27]。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但是腎功能損害患者禁用肺動(dòng)脈造影，危重患者和極端年齡（9～12歲）患者難以進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。通氣灌注肺掃描可用于有肺動(dòng)脈造影禁忌癥的患者。

3 預(yù)防及治療

3.1 預(yù)防

抗凝血酶降低提示血栓栓塞可能發(fā)生，輸注抗凝血酶濃縮制劑可能有預(yù)防作用，但國內(nèi)無該制劑，輸注新鮮冰凍血漿是補(bǔ)充抗凝血酶的唯一途徑。但新鮮冰凍血漿含抗凝血酶的量有限，其預(yù)防效果值得懷疑。用肝素特別是低分子肝素預(yù)防血栓栓塞可能是另一種有效的方法。Thrombotect等[28]研究首次證明，與低劑量普通肝素相比，凝血酶替代療法以及依諾肝素的使用可顯著降低ALL誘導(dǎo)期間血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并且出血不是主要問題，推薦ALL 兒童在誘導(dǎo)期間進(jìn)行血栓預(yù)防。還發(fā)現(xiàn)在誘導(dǎo)期間將抗凝血酶活性保持在80%或更高可顯著保護(hù)患者免受血栓栓塞的影響。因此，糾正低抗凝血酶活性可能是預(yù)防TE的有效方法之一。但目前尚無足夠證據(jù)支持何種方法預(yù)防血栓栓塞更優(yōu)。

3.2 治療

3.2.1 低分子肝素 兒童腫瘤學(xué)組和美國血液學(xué)會針對癌癥兒童制定的指南中提出低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是首選的抗凝劑[29]。有研究證實(shí)，LMWH 的使用有助于降低VTE，并且無明顯出血等不良反應(yīng)發(fā)生[13]。ALL 患兒50%以上的癥狀性血栓栓塞發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大部分是腦靜脈竇血栓形成。LMWH 已成功用于ALL兒童腦靜脈竇血栓的治療和二級預(yù)防。美國胸科醫(yī)師學(xué)會于2012 年發(fā)布了有關(guān)兒童血栓形成治療的最新指南，并建議對與癌癥相關(guān)的深靜脈血栓形成至少進(jìn)行3 個(gè)月的抗凝治療，如果沒有發(fā)生凝塊消退，則進(jìn)行延長治療。只要存在以下任何風(fēng)險(xiǎn)因素，就應(yīng)繼續(xù)使用LMWH進(jìn)行預(yù)防：活動(dòng)性癌癥、中心靜脈線（central venous lines，CVL）和化療。對于CVL相關(guān)血栓形成，如果導(dǎo)管功能正常且有必要繼續(xù)治療，建議將導(dǎo)管保持在原位[30]。經(jīng)過治療后血栓消失，繼續(xù)化療直至結(jié)束后按常規(guī)方法拔管；若血栓不消退，則要及時(shí)拔管[22]。

ALL 患兒的止血和血栓形成之間的平衡對在血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)的情況下治療靜脈血栓栓塞帶來了挑戰(zhàn)，目前缺乏對于ALL患兒VTE治療的標(biāo)準(zhǔn)化方案。關(guān)注在血小板減少的情況下調(diào)整抗凝劑的循證有限，但大多數(shù)認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)在（20～50）×109/L時(shí)應(yīng)保持抗凝，但具體計(jì)數(shù)并不相同[31]。在第一個(gè)月，使用全劑量的LMWH和血小板輸注以保持血小板計(jì)數(shù)>50×109/L。此后，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)為（25～50）×109/L時(shí)，可使用半劑量LMWH，如果血小板計(jì)數(shù)<25×109/L，則保持抗凝狀態(tài)。Sorigue等[32]認(rèn)為，鑒于出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，大多數(shù)ALL 患者在診斷時(shí)、誘導(dǎo)治療期間或干細(xì)胞移植期間患有VTE，應(yīng)僅接受3個(gè)月的全劑量抗凝治療。

3.2.2 普通肝素 普通肝素是兒科患者的替代抗凝劑之一，但它具有腸外連續(xù)給藥的局限性，并且與出血傾向增加有關(guān)。

3.2.3 華法林 華法林是目前唯一被批準(zhǔn)用于兒童的口服抗凝劑，其治療指數(shù)很窄，受藥物相互作用和飲食變化的影響，其在兒童癌癥患者中難以使用和監(jiān)測。

3.2.4 直接口服抗凝劑 已廣泛應(yīng)用于成人深靜脈血栓患者，如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，可通過直接抑制凝血酶或Xa 因子作用而發(fā)揮抗凝作用的,其半衰期短，受藥物和飲食相互作用影響小，不需頻繁監(jiān)測血藥濃度及抗凝作用穩(wěn)定，且與傳統(tǒng)抗凝藥物相比血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加[11]。目前有研究顯示，直接口服抗凝劑比LMWH更有效預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高。目前，直接口服抗凝劑尚未在兒童中獲得批準(zhǔn)。EINSTEIN Jr Ⅲ期試驗(yàn)的最新數(shù)據(jù)表明，利伐沙班是治療兒童VTE的有效選擇[33]。兒童腫瘤學(xué)組也正在進(jìn)行關(guān)于阿哌沙班的Ⅲ期研究，評估其在初診ALL患兒誘導(dǎo)化療期間起到的初級靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療的作用[29]。

總之，ALL 患兒血栓栓塞是一種多因素疾病，由多種危險(xiǎn)因素相互作用引起，其中包括白血病本身引起的促凝性、中心靜脈置管的存在和化療藥物及感染的作用。需要提高對血栓栓塞的認(rèn)識和預(yù)防，以降低血栓栓塞的發(fā)生率及危害性。