覃琳

來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

急性缺血性腦卒中（CIS）又稱之為腦梗死（CI），是因腦動脈閉塞導(dǎo)致腦組織發(fā)生梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，CIS疾病會引發(fā)患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，具有高致殘率、致死率的特點(diǎn)[1]。準(zhǔn)確、快速的知曉CIS疾病缺血性損傷以及損傷程度可為臨床診斷提供依據(jù)，可有效降低治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率，起到針對性干預(yù)治療的目的。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的不斷完善以及發(fā)展，核磁共振檢查有利于判斷患者缺血性損傷程度，同時(shí)對預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值[2]。本文現(xiàn)對CIS疾病核磁共振檢查展開綜述。

1、核磁共振檢查技術(shù)在CIS疾病診斷中的優(yōu)勢

目前臨床對于CIS診斷主要采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及核磁共振成像（MRI），兩者均有優(yōu)勢。CT檢查具有速度快，對急性期腦出血較為敏感。MRI常規(guī)序列T1W1、T2W2可有效清除骨質(zhì)偽影的干擾，對于CIS疾病診斷具有顯著意義，可有效觀察急性期病灶、位置，數(shù)量等，對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。相關(guān)研究中指出，相比于CT，MRI檢查在病灶檢出率上具有優(yōu)勢，同時(shí)可反映出側(cè)支血管狹窄程度、血管形態(tài)特征以及腦梗塞部位狀況等，反映側(cè)支血管血液供應(yīng)狀況，為臨床診斷以及治療提供有力的參考信息[3]。

2、核磁共振檢查技術(shù)CIS疾病診斷中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)MRI

常規(guī)MRI是診斷ACI疾病的首選技術(shù)之一，主要包含T1加權(quán)成像（T1W1）、T2加權(quán)成像（T2W2）以及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列成像（FLAIR）。ACI患者在發(fā)病6h內(nèi)主要會因腦梗死區(qū)供血?jiǎng)用}閉塞以及栓塞引發(fā)細(xì)胞毒性水腫，但患者腦組織內(nèi)總含水量無顯著變化，對T1、T2弛豫時(shí)間無較大影響，同時(shí)在T1W1、T2W2、FLAIR均無顯著影響，隨著患者缺血性損傷的繼發(fā)性破壞，導(dǎo)致患者血腦屏障遭到破壞，促進(jìn)細(xì)胞毒性水腫呈現(xiàn)進(jìn)展性發(fā)展，直至成為血管源性水腫，T1、T2弛豫時(shí)間延長，在T1W1、T2W2、FLAIR呈現(xiàn)出異常信號。

劉建[4]等學(xué)者研究中以800例腦梗死患者為研究對象，所有患者均行CT、MRI檢查，研究中指出288例超急性期腦梗死患者中有275例DWI信號高表達(dá)，但T1W1、T2W2、FLAIR無明顯信號改變；240例急性期腦梗死患者中235例同樣出現(xiàn)DWI高信號，T1W1、T2W2、FLAIR可見異常信號表達(dá)，其中T1W1呈現(xiàn)低信號、T2W2、FLAIR呈現(xiàn)高信號，T2W2、FLAIR信號強(qiáng)度弱于DWI，272亞急性腦梗死患者可見DWI高信號，T1W1呈現(xiàn)低信號、T2W2、FLAIR呈現(xiàn)高信號，2W2、FLAIR信號強(qiáng)度較DWI信號強(qiáng)?？梢姡琈RI檢查在疾病的診斷中具有顯著意義。

2.2 彌散加權(quán)成像（DWI）

DWI成像主要基于水分子的彌散運(yùn)動，可在生物體內(nèi)對水分子的磁化狀態(tài)進(jìn)行無創(chuàng)控制，同時(shí)對彌散過程不產(chǎn)生影響。在此檢查過程中其定量參數(shù)具有客觀準(zhǔn)確的優(yōu)勢，定量參數(shù)又被稱之為表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC）。在正常情況下細(xì)胞間隙正常，水分子會以一定的速率發(fā)生彌散，而在某些病理改變的情況下，細(xì)胞間隙會出現(xiàn)不同程度的增大以及縮小，其間的水分子彌散狀態(tài)會發(fā)生異常改變。在ACI疾病的檢查中，在細(xì)胞缺血缺氧的狀況下會產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫，當(dāng)細(xì)胞體積增大時(shí)會導(dǎo)致細(xì)胞間隙縮小，兩者之間關(guān)系呈現(xiàn)反比，在DWI上表現(xiàn)為異常高信號，ADC值為低信號，而其它常規(guī)序列早期一般無陽性表現(xiàn)，因此認(rèn)為DWI是診斷ACI疾病最敏感的序列。相關(guān)研究中指出不同部位急性腦梗死病灶DWI檢出率高于CT檢出率，超急性期（＜6h）患者的DWI檢查率78.57%高于CT檢出率7.14%；急性期（6-12h）患者的DWI檢出率100.00%高于CT檢出率41.79%，可見DWI序列對急性腦梗死的診斷具有顯著優(yōu)勢[5]?？梢娫贏CI疾病的診斷中，DWI是重要檢查序列，具有掃描時(shí)間短、可重復(fù)性強(qiáng)、較高地診斷效能等優(yōu)勢。

劉獻(xiàn)知[6]等學(xué)者研究中以100例急性腦梗死患者為研究對象，均行常規(guī)MRI以及DWI檢查，檢查結(jié)果得出在腦梗死患者超急性期、急性期，DWI鑒定診斷優(yōu)于常規(guī)MRI檢查；在腦梗死超急性期、急性期以及亞急性期DWI病灶顯示面積高于常規(guī)MRI檢查，腦梗死晚期慢性期常規(guī)MRI檢查病灶顯示面積高于DWI，差異明顯。但研究中指出，DWI具有空間分辨率低的弊端，患者腦底處磁敏感性偽影可對額葉底部病變診斷造成一定影響，而常規(guī)序列對該部位腦梗死的評估較DWI更具價(jià)值。因此建議DWI聯(lián)合常規(guī)序列檢查，從而準(zhǔn)確鑒別新舊腦梗死灶，提高各個(gè)時(shí)期梗死診斷敏感性、準(zhǔn)確性。

2.3 彌散張量成像（DTI）

DTI是在彌散加權(quán)成像的技術(shù)上衍生的新MR腦白質(zhì)纖維三維成像技術(shù)，常用于臨床腦部以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、療效判定，此檢查方法可通過建立多個(gè)方向的擴(kuò)散敏感梯度磁場，對組織中水分子彌散的各向異性進(jìn)行無創(chuàng)探測。此技術(shù)主要描述白質(zhì)空間彌散軌跡，較為常用的定量參數(shù)主要有平均擴(kuò)散率（MD）、各向的異性分?jǐn)?shù)值（FA）、相對各向異性值（RA）。在ACI疾病的診斷中，當(dāng)患者的腦組織發(fā)生缺血缺氧，腦白質(zhì)纖維內(nèi)的微觀髓鞘結(jié)構(gòu)變化，病灶中心FA下降，和邊緣區(qū)差異顯著，提示患者的腦組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損程度不一，病灶邊緣會出現(xiàn)IP。因此DTI可利用ADC變化以及FA定量變化，在ACI疾病的診斷中明確病變情況，并進(jìn)行預(yù)后評估[7]。在檢查結(jié)束后，對DTI掃描參數(shù)進(jìn)行后處理，神經(jīng)纖維束信息三維顯示的方法，將其稱之為彌散張量纖維束成像（DTT）。

梁海毛[8]等學(xué)者研究中指出，急性腦梗死患者不同時(shí)期，F(xiàn)A值會出現(xiàn)降低趨勢，ADC值呈現(xiàn)升高趨勢，超急性期、急性期病灶中心區(qū)以及邊緣帶的FA值以及ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，依據(jù)DTT成像梗死灶與皮質(zhì)脊髓束關(guān)系分為不累及、受壓無中斷、破壞中斷減少、破壞組織以及受壓組的FA值、ADC以及水NIHSS 評分具有顯著差異，可依據(jù)FA值、ADC值的特征性演變規(guī)律，評估急性腦梗死缺血半暗帶情況，DTI技術(shù)可顯示腦梗死對皮質(zhì)脊髓束的影響，利于評估預(yù)后。相關(guān)學(xué)者研究中指出DTI技術(shù)對于急性腦梗死患者的皮質(zhì)脊髓束進(jìn)行三維重建，可清晰觀察梗死病灶的皮質(zhì)脊髓束損害，同時(shí)對于患者肢體功能恢復(fù)情況具有一定預(yù)測價(jià)值[9]。以上學(xué)者研究觀點(diǎn)具有相似之處。

2.4 磁共振灌注成像（PWI）

PWI屬于MRI功能成像技術(shù)，可有效體現(xiàn)微血管分布情況、血流灌注水平，在顱腦中較為常用的序列包括T2加權(quán)動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)磁共振成像（DSC）、動脈自旋標(biāo)記增強(qiáng)核磁共振成像（ASL），以上兩者均在ACI疾病的診療中評估動態(tài)IP變化具有顯著意義[10]。DSC可經(jīng)靜脈引入對比劑后，會對周圍毛細(xì)血管的磁敏感效應(yīng)產(chǎn)生增強(qiáng)作用，導(dǎo)致磁場不均勻分布，縮短后T2信號形成與之對應(yīng)的動態(tài)影像，從而迅速、準(zhǔn)確的評估局部微循環(huán)到血流動力學(xué)情況，并依據(jù)定量，半定量的參數(shù)變化，判斷掃描區(qū)域的灌注情況。當(dāng)患者局部組織平均通過時(shí)間（MTT）增加時(shí)，腦血流容量（CBV）下降為低灌注狀態(tài)，反之為側(cè)支循環(huán)形成，當(dāng)MTT減少時(shí)，CBV升高為血流再灌注狀態(tài)，顯著則為過度灌注。當(dāng)患者的發(fā)生血管閉塞時(shí)，PWI信號的異常區(qū)提示為低灌注，而PWI不匹配區(qū)提示為IP，若未經(jīng)及時(shí)挽救，極易發(fā)展為ACI，因此臨床上常用PWI綜合性判斷ACI疾病，同時(shí)指導(dǎo)溶栓治療。ASL主要通過動脈自由擴(kuò)散的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記成像平面的上游血液，使其處于自旋弛豫狀態(tài)，待標(biāo)記的血液對組織灌注后在進(jìn)行首次圖像采集，在相同參數(shù)下，對未標(biāo)記血液進(jìn)行圖像采集，對兩次獲得圖像進(jìn)行剪影處理后，獲得腦血流量圖，以此評價(jià)腦血流量灌注情況。

2.5 磁敏感加權(quán)成像（SWI）

SWI成像主要是基于磁場局部不均勻性產(chǎn)生的雌化率效應(yīng)，利用血氧水平依賴效應(yīng)的細(xì)微差異，反應(yīng)組織間磁敏感性的不同，獲取相位圖及磁距圖，進(jìn)行最小密度投影后處理，顯示小靜脈情況。在ACI疾病診斷中，梗死區(qū)每單位體積的攝氧需求增多，會引發(fā)周圍毛細(xì)血管以及引流腦靜脈血管的順磁性物質(zhì)去氧血紅蛋白占比會不同程度升高，T2自旋弛豫會出現(xiàn)縮短，為ACI疾病的診斷以及預(yù)后提供參考價(jià)值。相關(guān)研究中指出，SWI與常規(guī)的MR、DWI以及CT相比，在急性腦梗死微血管出血（CMBs）的檢出率中具有顯著優(yōu)勢，對于ACI疾病的抗凝溶栓治療篩查以及評估中具有顯著價(jià)值，在溶栓治療患者的復(fù)查中，可敏感地檢測出繼發(fā)性出血灶，具有預(yù)后檢測價(jià)值[11]。

唐蘭英[12]等學(xué)者研究以對照組40例急性腦梗死患者采取常規(guī)MRI檢查，實(shí)驗(yàn)組40例急性腦梗死患者聯(lián)合SWI檢查，常規(guī)掃描MRI，采用高分辨率的三維梯度回波序列，重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、反轉(zhuǎn)角、設(shè)置層厚、矩陣、掃描時(shí)間分別為30ms、15ms、20°、2mm、512×448、5-8min，經(jīng)結(jié)果得出對照、實(shí)驗(yàn)組微出血檢出率分別為25.00%、72.50%，可見對于微出血的檢出率實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組。可見SWI有較高的分辨率，通過薄層重建能夠呈現(xiàn)清晰圖像，準(zhǔn)確顯現(xiàn)腦梗死區(qū)面積，同時(shí)對于血液代謝物、靜脈血管以及空氣脂肪等極其敏感，可廣泛應(yīng)用臨床，為疾病診斷、預(yù)后提供參考價(jià)值。

2.6 磁共振血管成像（MRA）

MRA成像主要包括非對比劑增強(qiáng)MRA以及對比劑增強(qiáng)MRA兩種方案，對于顱內(nèi)血管的評估，對比劑增強(qiáng)MRA常見的三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像，是基于血流流變效應(yīng)作為成像對比，靜脈血流進(jìn)行飽帶處理后，反向流動的動脈血流產(chǎn)生MRI信號。此檢查技術(shù)分辨率較低，血管迂曲處信號采集較為困難，其掃描時(shí)間較長，若患者運(yùn)動后檢查，極易出現(xiàn)運(yùn)動偽影，導(dǎo)致成像質(zhì)量受到影響，但具有簡便、無創(chuàng)、無需對比劑等優(yōu)勢，促使MRA檢查技術(shù)成為中藥的檢查序列。對比劑增強(qiáng)MRA需要在血管內(nèi)團(tuán)注外源性對比劑，準(zhǔn)確充分的顯示成像血管的解剖路徑，可明確ACI疾病細(xì)小血管以及狹窄程度。相關(guān)研究中指出，以數(shù)字減影血管造影（DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，在90例急性腦梗死患者中68例患者竄咋學(xué)棍狹窄或閉塞，MRA檢出64例患者存在血管狹窄或閉塞，其靈敏度91.18%、特異度90.91%、準(zhǔn)確度91.11%、陽性預(yù)測值96.88%、陰性預(yù)測值76.92%，研究中指出MRA技術(shù)可有效評估患者腦血管狹窄情況，明確腦梗死范圍，為早期治療、改善預(yù)后有重要依據(jù)[13]。

3、小結(jié)

ACI疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，早診斷、早治療是改善預(yù)后的重要途徑。隨著MRI檢查技術(shù)的應(yīng)用，可對顱腦進(jìn)行多平面、多參數(shù)的掃描，準(zhǔn)確、充分地顯示病變組織。常規(guī)序列MRI檢查具有一定局限性，聯(lián)合多個(gè)序列進(jìn)行檢查，可明確觀察患者豐富的形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)以及動能等信息，對早期診斷、治療具有顯著作用。DWI具有成像時(shí)間短、敏感性高的優(yōu)勢，SWI利于微小血灶的檢出，PWI可觀察灌注情況，DTI能顯示神經(jīng)纖維束受累情況，可見多序列MRI對ACI疾病的診療具有顯著意義。