周赟

廣西桂林市社會福利醫(yī)院（桂林市精神衛(wèi)生中心） 廣西 桂林 541001

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）由Barke等學(xué)者1985年首先創(chuàng)立，是一種應(yīng)用于大腦皮層的無創(chuàng)的電生理技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療。而我國從上世紀(jì)80年代末開始研發(fā)TMS技術(shù)，三十多年來，該技術(shù)已經(jīng)從神經(jīng)電生理的檢測應(yīng)用，發(fā)展到開展神經(jīng)、精神、康復(fù)領(lǐng)域的診療應(yīng)用。特別是近幾年來，TMS技術(shù)在精神心理學(xué)科、神經(jīng)康復(fù)學(xué)科的臨床應(yīng)用得到快速推廣。在精神科領(lǐng)域重復(fù)性經(jīng)顱磁治療（rTMS）在治療某些精神疾病如情感障礙、精神分裂癥、睡眠障礙、焦慮障礙、孤獨癥等取得一定療效。特別是對抑郁癥的治療，其療效得到證實和肯定。本文復(fù)習(xí)文獻，對經(jīng)顱磁刺激治療在精神科臨床應(yīng)用的研究進展作一綜述。

1．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）在精神科的臨床應(yīng)用

1.1 精神分裂癥

rTMS治療精神分裂癥的機制，通過動物實驗和人體研究顯示可能與局部流血量、代謝水平、神經(jīng)元興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)和受體有關(guān)。諸多研究提示rTMS對改善精神分裂癥的幻聽、陰性癥狀和認(rèn)知功能等具體方面有效[1]。研究發(fā)現(xiàn)言語性幻聽與患者腦部結(jié)構(gòu)和功能異常相關(guān)，言語性幻聽發(fā)生時額下回、顳上回、顳中回和中間區(qū)域多個腦區(qū)表現(xiàn)活躍。因此，rTMS治療幻聽的刺激部位多選擇顳頂葉[2]。胡浩浩等[3]在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果顯示可有效改善精神分裂癥頑固性幻聽。

張詠梅等[4]的研究顯示，rTMS聯(lián)合抗精神病藥物治療對改善精神分裂癥的認(rèn)知功能有較好的效果，優(yōu)于單用抗精神病藥物。土文珍等[5]的研究提示10HZ的rTMS治療更有效地改善精神分裂癥陰性癥狀和認(rèn)知功能。趙婧等[6]應(yīng)用θ短

陣快速脈沖刺激模式（TBS）下重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對照研究顯示TBS模式 rTMS治療可以改善老年慢性精神分裂癥患者陰性癥狀和認(rèn)知功能。

1.2 抑郁癥

rTMS對多種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控是發(fā)揮抗抑郁效果的重要機制。能糾正大腦兒茶酚胺及受體的含量，改變血流量和營養(yǎng)因子，改善大腦營養(yǎng)和發(fā)育并降低腦內(nèi)炎癥因子含量，能激活多個腦區(qū)從而改善抑郁癥狀，恢復(fù)認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量[7]。一項大型、多中心、雙盲、單一治療研究，收集325例不用藥的難治性重性抑郁癥患者，隨機分配用rTMS或假裝治療，使用運動閾值磁量的120%，頻率10Hz，每次300個脈沖，每周五次，共6周。結(jié)果顯著改善24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分，增加抑郁量表（MADRS）和HAMD-24評定的有效率和緩解率[8]。Fitzgerald等[9]研究結(jié)果顯示：低頻右側(cè)rTMS與高頻左側(cè)rTMS療效相當(dāng)，均優(yōu)于假刺激。而低頻右側(cè)rTMS具有更好的安全性和耐受性，從而提出低頻右側(cè)rTMS治療可能是更好的治療方式。rTMS對抑郁發(fā)作治療應(yīng)已得到大量的研究證實。有報道稱無藥物抵抗、不伴有焦慮及抑郁程度較重的患者可能急性期治療效果更好。

1.3 心境障礙

一項在雙相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁癥患者中進行的rTMS研究顯示，rTMS對丙戊酸鹽有治療的增效作用且有較好的耐受性[10]。黎娟花等[11]采用右側(cè)前額葉作為刺激部位予以20Hz的刺激強度，結(jié)果顯示20Hz的重復(fù)高頻rTMS有助于控制雙相障礙躁狂發(fā)作患者的躁狂癥狀，且效果在第10天較為明顯。朱欣峰等[12]選取92例雙相障礙躁狂發(fā)作患者進行對照研究，聯(lián)合rTMS 組楊氏躁狂評定量表（YMRS）及臨床療效總評量表（CGI-BP）評分均顯著低于對照組，表明雙相障礙躁狂患者采用rTMS治療有明確效果且安全性好。

1.4 焦慮障礙

相關(guān)研究表明，杏仁核、海馬、丘腦和前額葉皮質(zhì)組成的環(huán)路與焦慮調(diào)節(jié)有關(guān)，rTMS對焦慮癥相關(guān)神經(jīng)環(huán)路通過間接調(diào)控作用從而改善焦慮情緒[13]。rTMS可調(diào)節(jié)突觸可塑性，促進腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放傳遞，從而改善焦慮障礙患者腦區(qū)異?；顒樱槍Σ煌愋徒箲]障礙rTMS對焦慮癥狀改善都有一定作用[14]。

張小東等[15]，選取58例焦慮癥狀伴失眠患者對照研究，合并rTMS組治療后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分顯著低于對照組。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測睡眠潛伏期，覺醒次數(shù)及覺醒時間均較對照組減少，表明rTMS 可顯著改善伴失眠的焦慮癥患者癥狀。Btrkowitl等[16]認(rèn)為：驚恐障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙（PTSD）與右前額皮質(zhì)活性低下，杏仁核與邊緣系統(tǒng)活性亢進有關(guān)。rTMS能增加右前額皮質(zhì)代謝，可能對驚恐障礙及PTSD有效。

1.5 兒童孤獨癥譜系障礙

低頻rTMS作用于孤獨譜系障礙大腦皮質(zhì)異常微型柱，活化微型柱周圍γ－氨基丁酸能抑制中間神經(jīng)元，增強大腦皮質(zhì)抑制作用?；謴?fù)皮層興奮/抑制比例平衡，增強皮質(zhì)區(qū)域之間的功能性聯(lián)系，可明顯改善患者的問題行為、選擇性注意缺陷及執(zhí)行功能缺陷[17]。rTMS在孤獨癥臨床應(yīng)用中幾個關(guān)鍵要素包括：識別有效和可靠地識別點、雙盲評估，可靠的控制條件、有效的刺激參數(shù)、與功能恢復(fù)相關(guān)的腦電改變、尋找合適的生物標(biāo)記分組被試及減少異質(zhì)性等[18]。

1.6 注意缺陷多動障礙（ADHD）

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者皮質(zhì)運動神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲，運動皮層的興奮性和抑制性失衡，引起多動、注意力不集中等相關(guān)癥狀。rTMS可調(diào)節(jié)機體γ－氨基丁酸，改變大腦皮層的興奮性從而改善癥狀。通過對運動皮層的抑制作用，使患者興奮性和抑制性失衡的運動皮層功能得到恢復(fù)。陶丹紅等[19]通過對33例ADHD注意缺陷與多動/沖動混合型患者采用rTMS治療12周后，評估患者SNAP-IV量表（ 父母版）總分及注意力缺陷均分，多動－沖動均分較治療前明顯降低，綜合注意力商數(shù)、綜合控制力商數(shù)、聽覺/視覺控制力商數(shù)、聽覺/視覺注意力商數(shù)均明顯升高，顯示rTMS治療能有效改善ADHD患兒注意力、多動等臨床癥狀。姜楠等[20]采用rTMS、托莫西汀及兩者聯(lián)合治療64例注意缺陷多動障礙患者的對照研究，結(jié)果顯示：單用rTMS及與托莫西汀聯(lián)合rTMS治療均能顯著改善注意缺陷多動障礙患者核心癥狀及執(zhí)行功能，兩者聯(lián)合效果更好。

1.7 強迫障礙（OCD）

rTMS主要通過調(diào)節(jié)局部腦區(qū)的神經(jīng)興奮性對強迫障礙產(chǎn)生治療作用。同時，高頻與低頻rTMS對背外側(cè)前額葉外側(cè)等特定腦區(qū)多巴胺釋放和局部血流量的調(diào)節(jié)也是改善強迫癥狀的可能機制[21]。OCD物理干預(yù)措施已成為認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的研究前沿，OCD的物理干預(yù)措施包括經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激、迷走神經(jīng)刺激等，其中TMS是促進神經(jīng)環(huán)路功能重塑的重要方法成為近幾年研究的熱點。

1.8 其他精神疾病的應(yīng)用

部分研究報告也顯示，rTMS在抽動障礙、發(fā)育協(xié)調(diào)障礙、智力障礙伴發(fā)的行為問題、阿爾茨海默病所致的神經(jīng)認(rèn)知障礙、失眠障礙等精神領(lǐng)域也得到較好的應(yīng)用。

2．不良反應(yīng)及風(fēng)險

應(yīng)用rTMS最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇發(fā)作，以有癲癇家族史者多見，但發(fā)生率極低，目前研究來看，只有1‰。治療后一過性頭痛發(fā)生率較高，均為1/10左右，但持續(xù)時間短，一般無需特殊處理。有報道對雙相障礙偶可誘發(fā)躁狂發(fā)作。曾有人對健康志愿者進行不同頻率，不同強度刺激后檢測認(rèn)知功能、語言流利程度和腦電圖均無明顯影響?？傮w上，rTMS的不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微。

3．小結(jié)

目前在精神科臨床用于治療精神疾病的物理治療手段較少，除傳統(tǒng)的無抽搐電休克（MECT）療效得到充分肯定且廣泛使用外，目前經(jīng)顱磁治療在精神科領(lǐng)域作為一種新的物理治療手段越來越受到重視。臨床上應(yīng)用其治療精神疾病進行探索和研究?？傊?，rTMS作為一種無創(chuàng)性、高安全性的物理治療手段，在精神科有良好的應(yīng)用前景，值得在精神科臨床中進一步探索。