黃怡文，陶 靜

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

血液透析是臨床上治療終末期腎臟病的常用療法。近年來，隨著血液透析技術(shù)的飛速發(fā)展，血液透析患者的生存率逐年提高。便秘是血液透析患者常見的胃腸道并發(fā)癥。許苑等[1]的調(diào)查顯示，血液透析患者慢性便秘的發(fā)生率為36.3% ～66.7%。楊玉潔等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進行血液透析的時間＞2 年的患者其便秘的發(fā)生率為66.7%。其中無尿患者便秘的發(fā)生率為90%，有尿患者便秘的發(fā)生率為27.8%。這提示，隨著血液透析患者殘余腎功能的減退，其便秘的發(fā)生風險逐漸升高，嚴重者可出現(xiàn)超濾量過高的情況，從而可導致其發(fā)生透析性低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥，影響其透析質(zhì)量，增加其發(fā)生心腦血管疾病的風險，危及其生命安全。目前，臨床上常采用益生菌制劑、聚葡糖、穴位按摩療法治療血液透析所致便秘[3-6]。大量的研究表明，用中醫(yī)藥療法治療血液透析所致便秘可取得顯著的療效[7]。筆者查閱了近5 年來用中醫(yī)藥療法治療血液透析所致便秘的相關(guān)文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 血液透析所致便秘的病因病機

《素問·五臟別論》中說：“魄門亦為五臟使”，即指便秘與大腸傳導失司有關(guān)[8]，同時與肺、脾胃、腎等多臟器功能失和相關(guān)。中醫(yī)認為，慢性腎衰竭屬“關(guān)格”的范疇，其病機多為本虛標實，通常以脾腎虛衰為本，濕濁瘀毒為標。久病勞倦，脾腎陽虛，脾不升清，胃不降濁，中焦氣機不暢，運化傳導失常；肺腎陰虛，津液不足，氣血虛衰，則腸道失于濡潤，大腸傳導失司，而成便秘。慢性腎衰竭后期濕濁瘀毒彌漫三焦[9]，氣機升降失司，大腸傳導失常，日久耗傷氣血陰陽，從而可進一步加重便秘。從中醫(yī)角度看，血液透析屬祛邪療法，祛邪的同時會導致水谷精微物質(zhì)丟失，損伐正氣，致肺、脾、腎虧虛，濕濁瘀毒內(nèi)蘊，阻滯三焦氣機，大腸傳導失常；透析脫水，津液枯槁，大腸失于濡潤，而致便秘。研究發(fā)現(xiàn)，血液透析所致便秘患者病情的中醫(yī)辨證分型以脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證為主[10]。

2 血液透析所致便秘的中醫(yī)藥治療對策

2.1 中藥內(nèi)服法

中藥治療血液透析所致便秘需辨證論治，首辨虛實，次辨臟腑陰陽。其中虛證以氣陰兩虛、脾腎陽虛、腎陰虧虛、肺脾氣虛為主，實證以腸道實熱、寒濕阻滯、氣機郁滯為主。治療此病應以益氣、養(yǎng)陰、潤腸、溫補脾腎為主要原則。

2.1.1 益氣養(yǎng)陰潤腸法 陳然[11]應用增液承氣湯對陰虛燥熱型便秘患者進行治療發(fā)現(xiàn)，該方在改善糞便性狀和排便頻率方面的效果顯著。高先樓等[12]將增液承氣湯加減制成顆粒劑，并用其治療陰虛燥熱型便秘。結(jié)果顯示，采用增液承氣湯加減進行治療的患者其治療的有效率為88.46%，明顯優(yōu)于使用乳果糖進行治療的患者。林妍等[13]采用自擬益氣養(yǎng)陰潤腸湯（藥物組成包括生黃芪30 g、玄參30 g、白術(shù)15 g、生地15 g、麥冬15 g、當歸12 g、陳皮12 g、火麻仁10 g、柏子仁9 g、郁李仁10 g）與大黃碳酸氫鈉片治療血液透析所致便秘并比較二者的療效發(fā)現(xiàn)，使用自擬益氣養(yǎng)陰潤腸湯進行治療的患者其治愈率及治療的有效率均更高。紀利梅等[14]的研究表明，采用具有益腎滋陰、潤腸通便功效的自擬方（藥物組成包括熟地黃20 g、肉蓯蓉20 g、火麻仁10 g、生黃芪20 g、當歸10 g、生白術(shù)60 g、升麻 6 g、北沙參10 g、麥冬10 g）治療血液透析所致便秘的臨床療效顯著，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2 其他內(nèi)服治法 血液透析所致便秘患者中不乏陽虛、燥熱內(nèi)結(jié)者，故溫補脾腎、通腑泄熱法也是治療血液透析所致便秘的常用方法。孫海云等[15]指出，用加味濟川煎治療血液透析所致脾腎陽虛型便秘可起到溫補脾腎、調(diào)暢氣機、潤腸通便的作用，能夠降低患者總膽固醇的水平，提高其白蛋白的水平，改善其預后。林越等[16]用加味大柴胡湯( 藥物組成包括柴胡12 g、枳殼10 g、酒黃芩9 g、姜半夏9 g、白芍12 g、酒大黃10 g、肉蓯蓉10 g、麩炒白術(shù)10 g、當歸10 g、玄參20 g)與麻仁潤腸丸治療血液透析所致便秘并比較二者的療效發(fā)現(xiàn)，使用加味大柴胡湯進行治療的患者其療效明顯優(yōu)于使用麻仁潤腸丸進行治療的患者，其排便頻率高于使用麻仁潤腸丸進行治療的患者，蹲廁時間短于使用麻仁潤腸丸進行治療的患者，透析過程中低血壓及肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率低于使用麻仁潤腸丸進行治療的患者。

2.2 中醫(yī)外治法

對于不能耐受中藥口服治療的血液透析所致便秘患者，可運用多種特色中醫(yī)外治療法對其進行治療。

2.2.1 中藥灌腸 有研究指出，用中藥灌腸療法（所用方劑的藥物組成包括生大黃30 g、煅牡蠣30 g、生地榆15 g、生槐花15 g、蒲公英30 g）治療血液透析所致便秘可明顯改善患者的便秘癥狀[17]。商國君等[18]的研究表明，用中藥灌腸療法配合高通量血液透析對血液透析所致便秘患者進行治療能有效調(diào)節(jié)其血清TNF-α、脂聯(lián)素的水平，改善其機體的微炎癥狀態(tài)。

2.2.2 皮內(nèi)針 有研究指出，將一次性皮內(nèi)針置入穴位，留針期間微弱而持久的刺激作用可調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，改善大腸傳導功能。用皮內(nèi)針治療血液透析所致便秘時選取的穴位以腹部穴位居多。有研究表明，采用皮內(nèi)針療法治療血液透析所致便秘可促進患者的腸蠕動，改善其便秘癥狀。楊欣等[19]的研究結(jié)果顯示，采用皮內(nèi)針療法（選取雙側(cè)支溝穴、天樞穴、腹結(jié)穴、大腸俞穴、足三里穴及上巨虛穴）進行治療的血液透析所致便秘患者其療效優(yōu)于口服麻仁潤腸丸進行治療的患者。

2.2.3 中藥貼敷 中藥貼敷療法是指將中藥研磨成糊膏狀貼敷于穴位處。婁麗麗[20]在研究中用復方蓯蓉大黃通便貼（藥物組成包括肉蓯蓉、黃芪各15 g，當歸、枳實、生大黃、丁香各10 g，肉桂5 g，用黃酒調(diào)制，具有溫補脾腎、泄?jié)嵬ū愕墓πВρ和肝鏊卤忝鼗颊叩纳耜I穴、膈俞穴、脾俞穴、腎俞穴處進行貼敷。結(jié)果顯示，治療后患者的排便次數(shù)明顯增加，生活質(zhì)量得到改善。中藥敷臍療法是一種常用的中藥貼敷療法。臍部皮膚薄，局部血運豐富，有利于中藥有效成分吸收入血，發(fā)揮藥效。王華[21]在研究中用自擬補腎活血降濁排毒貼（藥物組成包括黃芪、大腹皮各30 g、大黃炭、決明子各20 g、川芎、酒蓯蓉、茵陳各15 g、土茯苓、丹參、當歸、枳實各10 g，磨粉后加蜜調(diào)成膏狀）對血液透析所致便秘患者的臍部進行貼敷。結(jié)果表明，用自擬補腎活血降濁排毒貼治療血液透析所致便秘可有效縮短患者恢復排便的時間。有研究指出，可用中藥敷臍療法配合其他外治法治療血液透析所致便秘。丁磊等[22]在研究中應用中藥敷臍聯(lián)合臍部艾灸療法（所用方劑的藥物組成包括大黃5 g，川椒、干姜、丹參、厚樸各3 g，將上述藥物研成粉填滿臍部，再用艾絨制成艾柱置于藥粉上，連續(xù)施灸）對血液透析所致便秘患者進行治療。結(jié)果顯示，治療后患者的糞便性狀、排便頻率明顯改善。國海燕[23]采用參黃膏（藥物組成包括大黃、黨參各5 g，炒枳殼、丹參、厚樸各3 g，以陳醋調(diào)制成丸）敷臍聯(lián)合耳穴壓豆（將王不留行籽貼于耳部大腸、小腸、直腸、脾、腎、內(nèi)分泌等穴位處，使患者自覺酸麻脹痛）療法與蓯蓉通便口服液治療血液透析所致便秘并比較二者的療效發(fā)現(xiàn)，使用參黃膏敷臍聯(lián)合耳穴壓豆療法進行治療的患者其療效明顯優(yōu)于使用蓯蓉通便口服液進行治療的患者，治療后其排便頻率高于使用蓯蓉通便口服液進行治療的患者，其排便不適感輕于使用蓯蓉通便口服液進行治療的患者。孫莉姬[24]采用大黃粉敷臍配合腹部按摩療法與長期口服緩瀉劑療法治療血液透析所致便秘并比較二者的療效發(fā)現(xiàn)，采用上述兩種療法進行治療均可有效地減輕患者的臨床癥狀，但采用大黃粉敷臍配合腹部按摩療法進行治療的患者其治療后的生活質(zhì)量及對治療的接受度明顯高于采用長期口服緩瀉劑療法進行治療的患者。

2.2.4 超聲透藥 超聲透藥療法是指在中醫(yī)理論指導下，利用超聲電導儀將超聲波聚焦輻射壓的沖擊力轉(zhuǎn)化為動能，使中藥有效成分透過皮膚進入體內(nèi)。此療法具有起效快、療效顯著等優(yōu)點。申正日等[25]將溫脾湯（藥物組成包括大黃6 g、芒硝3 g、當歸10 g、淡附片3 g、干姜6 g、黨參10 g、炙甘草6 g）制成貼片，并貼在脾腎陽虛型便秘患者左側(cè)大橫穴及右側(cè)天樞穴處，使用彈力繃帶固定耦合電極和貼片，然后進行超聲透藥治療。結(jié)果顯示，治療后患者的中醫(yī)證候積分、便秘癥狀、生活質(zhì)量均顯著改善。張曉平[26]在研究中應用超聲透藥聯(lián)合穴位按摩法對血液透析所致便秘患者進行了治療。進行超聲透藥治療的具體方法是：將大承氣湯制成通便貼，并貼在患者的中脘穴、下脘穴處（可發(fā)揮峻下熱結(jié)之效，加快胃腸蠕動）。進行穴位按摩治療的具體方法是：對患者的中脘穴、天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴、腰骶兩側(cè)腧穴進行按摩，施加機械性刺激。研究結(jié)果顯示，用超聲透藥聯(lián)合穴位按摩法對血液透析所致便秘患者進行治療可長效且穩(wěn)定地保持其排便的通暢。

2.2.5 耳穴壓豆 耳與經(jīng)脈的關(guān)系密切，刺激耳穴可疏通經(jīng)脈、調(diào)理臟腑。進行耳穴壓豆治療常用的耳穴包括大腸、直腸、三焦、肺、脾、腎等。張娟娟等[27]在研究中用耳穴壓豆法（選取主穴大腸、直腸、三焦，配穴肺、脾、腎，刺激上述諸穴可發(fā)揮健脾益腎、通調(diào)三焦、潤腸通便之效）對血液透析所致便秘患者進行了治療。結(jié)果表明，用耳穴壓豆法治療血液透析所致便秘可明顯改善患者的便秘癥狀。有學者指出，艾灸可溫陽益氣，激發(fā)元氣。盧愛秀[28]采用耳穴壓豆聯(lián)合艾灸療法（耳部選穴大腸、脾、皮質(zhì)下、胃、便秘點，同時對神闕穴、大橫穴、承山穴、天樞穴、大腸俞穴施灸）治療血液透析所致便秘，結(jié)果顯示患者治療的有效率較高。相關(guān)的研究指出，耳穴壓豆配合艾灸可調(diào)暢氣機，改善便秘。

2.2.6 腹部按摩 進行腹部按摩即在體外對腹部施加一定的機械性刺激，以促進腹部氣血的運行。對血液透析所致便秘患者進行腹部按摩主要是從右下腹開始沿順時針方向按摩其腹部，使其下腹覺之溫熱，以改善其腸道的血液循環(huán)，加快其胃腸蠕動。臨床上通常采用此療法配合其他外治法對血液透析所致便秘患者進行治療。李亞偉等[29]應用腹部按摩配合穴位點按法治療血液透析所致便秘的結(jié)果表明，此療法在加快腸蠕動、縮短排便間隔時間、軟化大便、減少排便不適等方面均具有良好的臨床療效，且明顯優(yōu)于單純腹部按摩和單純穴位點按。對血液透析所致便秘患者進行穴位點按常用的穴位包括天樞穴、中脘穴、關(guān)元穴、大巨穴、大橫穴、支溝穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴。有研究指出，在進行穴位點按時圍繞脾、胃、腎、膀胱、大腸、三焦經(jīng)及任脈選穴可發(fā)揮健脾和胃、通暢氣機、調(diào)節(jié)大腸傳導之效。許敏霞[30]用腹部按摩和艾鹽包腹部熱熨敷療法治療便秘的結(jié)果表明，用此療法治療便秘的療效顯著。艾鹽包熱熨敷是一種新型的艾灸法。用此療法治療便秘可有效改善患者腹部的血液循環(huán)，同時按摩其神闕穴、氣海穴、關(guān)元穴等任脈要穴可發(fā)揮培腎固本、條達血運之效。

2.2.7 生物反饋療法 肛門生物反饋治療被認為是治療功能性便秘的首選療法。尹和宅等[31]采用中醫(yī)情志調(diào)護（包括心理疏導、傾聽鼓勵、音樂療法等）配合生物反饋療法治療血液透析所致便秘的結(jié)果表明，用此療法治療血液透析所致便秘的臨床療效顯著，可明顯改善患者的排便頻率、糞便性狀，緩解其焦慮、抑郁等精神障礙。

2.3 用中醫(yī)藥療法治療血液透析所致便秘時需重視的問題

筆者認為，用中醫(yī)藥療法治療血液透析所致便秘時需重視的問題主要包括：1）用中醫(yī)藥療法治療便秘的同時，還需調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，讓其多攝入堅果、低鉀類水果、富含膳食纖維的食物，以調(diào)節(jié)其腸道菌群的平衡，同時可指導其通過適當運動來改善便秘。2）用中藥治療血液透析所致便秘時顧護患者的脾胃不容忽視[32]。3）選取中醫(yī)外治法治療便秘時應根據(jù)患者的自身條件逐一分析篩選，可采用多種手法協(xié)同治療的方式，以發(fā)揮最優(yōu)的療效。

3 小結(jié)

大量的研究表明，用中醫(yī)藥辨證論治法治療血液透析所致便秘的療效顯著，治療后患者對治療的滿意度較高。筆者認為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，中醫(yī)藥療法在治療血液透析所致便秘中的應用前景將越來越廣闊。