齊放，印志琪，曾三武#（天津市第一中心醫(yī)院，.皮膚科，.病理科，天津 3009）

黃褐斑是皮膚科常見的一種面部皮膚病，多發(fā)于中年女性，該病病因復(fù)雜，病程緩慢，較難自行消退，治療十分棘手［1］?，F(xiàn)階段，藥物和激光是臨床治療黃褐斑的常用方式，但單一療法不良反應(yīng)較多或療效不理想。而激光聯(lián)合藥物治療可互相彌補(bǔ)不足，具有不良反應(yīng)少、療效佳、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來黃褐斑的首選治療方案。鑒于此，本文將激光聯(lián)合藥物治療黃褐斑的研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為提高臨床治療效果提供科學(xué)參考。

1 黃褐斑的發(fā)病機(jī)制及臨床特征

黃褐斑目前尚無確診病因，可能由精神因素、激素水平變化、紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)等多種因素共同作用［2］。黃褐斑病理特征表現(xiàn)為黑色素在皮膚表皮增多，通常認(rèn)為只是黑色素細(xì)胞體積變大，而其數(shù)量并未增加，多屬于黑色素細(xì)胞亢進(jìn)的一種形式?；颊吲R床常出現(xiàn)淡褐色至深褐色色素沉著斑，多發(fā)于下頜、顴部、鼻背及前額等暴露處。依據(jù)黃褐斑分布處可分為面中部型、顴部型和下頜型，其中前兩種分型占比較多。相關(guān)研究又依據(jù)wood燈下檢查結(jié)果將黃褐斑分為表皮型、真皮型、混合型和不確定型［3］。

2 Q開關(guān)激光聯(lián)合口服藥物治療

2.1 Q開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療 氨甲環(huán)酸是一種纖維蛋白溶解酶類止血藥，其治療黃褐斑的原理機(jī)制至今尚未完全明確?？赡苡捎诎奔篆h(huán)酸有著類似于酪氨酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)，能夠抑制酪氨酸被酪氨酸酶催化，促使其代謝物黑色素的生成減少［4］。另外有相關(guān)研究認(rèn)為，氨甲環(huán)酸可抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，干擾黑素細(xì)胞間聯(lián)系，降低酪氨酸酶的活性，導(dǎo)致黑色素生成減少［5］。楊洪秋等[6]研究結(jié)果顯示，Q 開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑有效率為85.00%，隨訪12周的復(fù)發(fā)率為2.50%，說明Q開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑效果確切，復(fù)發(fā)率較低。

2.2 Q 開關(guān)激光聯(lián)合谷胱甘肽、維生素C 谷胱甘肽是一種人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的含巰基和γ- 酰胺鍵的三肽，其以還原型和氧化型形式廣泛分布于人體各器官內(nèi)，能促使氧化還原系統(tǒng)活化及巰基酶激活，可有效清除自由基，減少色素沉著［7］。維生素C是機(jī)體中重要的抗氧化劑，能還原機(jī)體代謝產(chǎn)生的過氧化氫，抑制多巴醌生成，使得黑色素向水溶性膠樣物質(zhì)轉(zhuǎn)換，能把已經(jīng)附著在皮膚表層內(nèi)的黑色素還原成無色物，常與谷胱甘肽聯(lián)合治療黃褐斑［8］。潘振玉等［9］研究結(jié)果顯示，Q 開關(guān)激光聯(lián)合谷胱甘肽、維生素C 治療黃褐斑8 周有效率達(dá)98.80%。說明Q開關(guān)激光聯(lián)合維生素C、谷胱甘肽應(yīng)用于黃褐斑患者中，可提高短期療效，改善面部美容，但未對(duì)遠(yuǎn)期效果和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行深入研究。

2.3 Q 開關(guān)激光聯(lián)合中藥 黃褐斑歸屬于中醫(yī)的“肝斑”、“黧黑斑”、“面塵”等范疇，多由肝脾腎三臟功能失調(diào)、肝腎陰虛、肝氣郁結(jié)不舒、脾虛不能健運(yùn)、氣虛生化乏源致使氣血不足，不能上榮于面，而產(chǎn)生黃褐斑［10］。治療原則以活血和補(bǔ)虛為主，中醫(yī)通過對(duì)黃褐斑辨證分型取得了較好療效。韓蘭芹等［11］研究結(jié)果顯示，Q 開關(guān)激光聯(lián)合中藥逍遙丸治療黃褐斑可在短期內(nèi)迅速改善皮損癥狀，安全且不易復(fù)發(fā)。分析原因可能為多種中藥具有較強(qiáng)的抗氧化、抑制絡(luò)氨酸酶活性等作用，從而達(dá)到修復(fù)皮膚屏障功能、消除黃褐斑的目的。

3 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療

3.1 Q開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸 Q開關(guān)激光包括翠綠寶石激光、紅寶石激光等，其中1 064 nmQS-Nd：YAG激光最為常用。Q開關(guān)激光通過確保在光斑范圍內(nèi)維持均勻的能量，大幅度減少了治療過程中激光對(duì)面部皮膚的熱損傷及刺激，利用小劑量多次光爆破作用使得色素細(xì)胞功能失活，還可促使色素顆粒更微小化，有助于被吞噬排出［12］。陳永慶等［13］研究表明，Q 開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑有效率為80.00%，可降低患者皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）和黃褐斑生活質(zhì)量評(píng)分，且6 個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率為5.60%。說明Q 開關(guān)激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效顯著，復(fù)發(fā)率低。

3.2 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸 強(qiáng)脈沖光是波長(zhǎng)為500~1 200 nm 的廣譜光，能量柔和，治療作用溫和，常用于擴(kuò)張淺表毛細(xì)血管、色素沉著斑等治療，特別應(yīng)用在血管型黃褐斑患者中療效較好。其依據(jù)選擇性光熱解原理，通過將電光能轉(zhuǎn)化為熱能，并作用在包含較多黑色素的面部角質(zhì)處，打碎由上述角質(zhì)形成的色素團(tuán)塊或細(xì)胞，使其變成微小色素粉塵或細(xì)胞碎屑，從而被巨噬細(xì)胞吞噬后隨淋巴循環(huán)排出或隨皮屑脫落出去［14］。任祥文等［15]研究結(jié)果顯示，強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑4個(gè)月后總有效率為80.00%，明顯優(yōu)于單純藥物治療，且60 例患者中隨訪6 個(gè)月僅1 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。說明強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切，復(fù)發(fā)率較低。

3.3 點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸 點(diǎn)陣激光基于Man‐stein 等［16］提出的點(diǎn)陣式光熱作用原理，以水作為靶目標(biāo)，通過形成以陣列樣排列的微小光束，在皮損區(qū)照射，當(dāng)光束能量被組織吸收后，可在皮膚表面出現(xiàn)多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微熱治療區(qū)，使皮損區(qū)的黑色素升溫、變性、壞死，從而消除黃褐斑。趙晴等［17］研究結(jié)果表明，點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑6個(gè)月有效率為80.00%，顯著高于藥物組或激光組單一治療的有效率。表明點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用于黃褐斑患者中，其有效率優(yōu)于單一方式治療。另欒迎春等[18]研究顯示，點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑有效率為90.00%，復(fù)發(fā)率為2.00%。說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切，且復(fù)發(fā)率低，進(jìn)一步提示氨甲環(huán)酸對(duì)患者面部癥狀的改善效果。

4 總結(jié)與展望

黃褐斑易診難治且容易復(fù)發(fā)，跟其病因復(fù)雜有一定關(guān)系。因此，在治療黃褐斑時(shí)臨床通常主張根據(jù)疾病分型、病因、患者情況等選擇多種方法聯(lián)合進(jìn)行針對(duì)性治療及預(yù)防。隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用和完善，激光聯(lián)合藥物治療黃褐斑已成為近年來研究的一個(gè)熱點(diǎn)［19］。針對(duì)黃褐斑類型為色素優(yōu)勢(shì)型或色素型時(shí)，可選擇藥物聯(lián)合Q 開關(guān)激光予以治療，能有效去除面部色素沉著，但Q開關(guān)激光有著治療間隔短、治療次數(shù)多等缺點(diǎn)。針對(duì)黃褐斑類型為血管優(yōu)勢(shì)型或血管型時(shí)，可選擇藥物聯(lián)合強(qiáng)脈沖光予以治療，能有效緩解毛細(xì)血管擴(kuò)張程度，促使色斑變淡。但強(qiáng)脈沖光容易引起輕微的一過性紅斑和炎癥反應(yīng)后色素沉著，同時(shí)皮損處色素細(xì)胞較為活躍，若治療時(shí)強(qiáng)脈沖光的刺激過強(qiáng)，可能會(huì)加重色素沉著［20］。點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療總有效率較高，對(duì)深部黃褐斑具有一定的優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)研究報(bào)道較少，文獻(xiàn)總有效率不一致，且點(diǎn)陣激光過大的能量可能對(duì)表皮造成水泡、色素沉著等。

隨著人民生活水平的提高，人們對(duì)黃褐斑也更加重視?，F(xiàn)階段，黃褐斑的復(fù)發(fā)仍是以上所有治療方案都不得不面臨的重要問題，仍沒有一種藥物或激光技術(shù)可以阻止黃褐斑的復(fù)發(fā)。臨床需采用聯(lián)合治療方式，并配合中醫(yī)中藥進(jìn)行內(nèi)分泌水平的調(diào)理，以降低黃褐斑的復(fù)發(fā)率。此外，精神異常及情緒波動(dòng)也可促使黃褐斑的復(fù)發(fā)，分析原因可能因情緒波動(dòng)可影響下丘腦-垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致促黑素細(xì)胞激素釋放增加導(dǎo)致色素沉著。因此，臨床在疾病治療過程中，還應(yīng)幫助患者樹立自信和耐心，疏導(dǎo)患者不良情緒?？傊?，內(nèi)外兼治、中西醫(yī)結(jié)合以及多種治療方案的聯(lián)合，將成為今后臨床治療黃褐斑的一個(gè)必然趨勢(shì)。