呂新娟，朱玉萍，夏 智，沈鳴雁

樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

PICC是從外周靜脈穿刺置管，其導管頭端位于上腔靜脈的一種深靜脈置管方法，是用于化療、靜脈高營養(yǎng)治療、危重患者搶救等建立靜脈通路的首選方法，可減少反復穿刺給患者帶來痛苦。但在穿刺送管及日常維護中可出現(xiàn)并發(fā)癥，如導管異位。導管異位包括原發(fā)性和繼發(fā)性異位，其中原發(fā)性異位是指置管過程中發(fā)生PICC導管頭端位于腔靜脈以外的異位[1]。據(jù)報道，國內PICC導管異位發(fā)生率6%～10%[2]。預測導管剩余長度調整法基于血管解剖結構，預測導管剩余長度，評估送管困難時導管頭端所處位置，分析該處血管可能導致送管困難的原因，讓患者做相應體位和動作配合，將導管順利送到位。2019年10月至2020年9月，樹蘭(杭州)醫(yī)院行上肢PICC置管613例，其中發(fā)生送管困難52例，實施預測導管剩余長度調整法，降低原發(fā)性PICC導管頭端異位率。本研究通過醫(yī)院科研倫理委員會審核(批件號：KY2021050)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

納入標準：采用4Fr耐高壓單腔SOLO前端開口導管置管，出現(xiàn)送管困難；送管困難發(fā)生于預測導管剩余長度(以下簡稱剩余長度)15～20 cm或8～12 cm時；置管靜脈為上肢貴要靜脈或肱靜脈。排除標準：穿刺側肢體及鎖骨外傷史、手術史；穿刺側頸部、胸部放療史；穿刺側鎖骨下、腋窩淋巴結腫大壓迫血管者；乳腺癌術后患側肢體。符合納排標準的患者52例，男31例，女21例；年齡41～89歲；送管困難發(fā)生于剩余長度15～20 cm時14例，發(fā)生于剩余長度8～12 cm時38例；肺癌12例，肝癌11例，胃腸道腫瘤8例，血液腫瘤3例，胰腺癌4例，肝硬化3例，顱內感染2例，腦血管意外3例，乳腺癌 2例，盆腔腫瘤2例，冠心病1例，多系統(tǒng)萎縮1例；經左上肢穿刺 15例，右上肢穿刺37例；貴要靜脈41例，肱靜脈11例；第1次置管28例，第2次置管16例，第3次置管7例，第6次置管1例。

1.2 方法

1.2.1PICC穿刺方法

采用超聲引導結合改良賽丁格技術置管，操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關PICC的操作規(guī)程。置管流程：患者平臥位，擬置管上肢與軀干呈90°，所有患者體外測量均采用肱骨髁測量法[3]：從肱骨髁測量至右胸鎖關節(jié)再反折到第三肋間的距離，減去肱骨髁至穿刺點的距離為預測長度，即前端開口的耐高壓單腔SOLO導管修剪后的長度。該測量方法可以由操作者獨自完成，減少人為偏差。置管過程中如出現(xiàn)送管困難或置入后回血不暢，觀察導管剩余長度作相應調整。導管順利送入后，B超檢查初步排除導管頸內靜脈及鎖骨下靜脈異位，再行腔內心電引導的PICC導管頭端定位方法，以心電圖出現(xiàn)特定性P波增高70%～80%為準[4]。所有患者置管術后均行胸部X線攝片，導管頭端位于腔靜脈以外(本研究納入T6～T8以外)，認定為原發(fā)性導管異位。

1.2.2送管困難時采用剩余長度調整法

1.2.2.1 剩余長度15～20 cm

剩余長度15～20 cm送管困難時，采用夾臂法、腋窩上提壓迫法調整，此時導管頭端對應腋靜脈與鎖骨下靜脈入口處，容易發(fā)生腋靜脈內折返或導管誤入胸壁小靜脈導致送管困難。導管在腋靜脈內折返常因腋靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，導管頭端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁而折返進入腋靜脈[5]。此時，將導管自受阻處撤出1～2 cm，采用夾臂法，上肢自然下垂夾緊腋窩，可以讓腋靜脈入鎖骨下靜脈處的曲度變平滑，同時避免導管誤入胸壁小靜脈。對于極度消瘦者，腋窩處靜脈缺乏肌肉、脂肪支撐，可用腋窩上提壓迫法：患者手臂與軀干縱軸平行，助手在床頭以一手手掌置于患者腋窩，壓迫并上提腋窩。該法可以起到較好的輔助作用。

1.2.2.2 剩余長度8～12 cm

剩余長度8～12 cm送管困難時，采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調整。通過回顧38例剩余長度8～12 cm時出現(xiàn)送管困難患者的置管后胸部X線攝片，發(fā)現(xiàn)由于患者身高差異、測量差異及穿刺點位置高低不同，自頭端反向測量8～12 cm，PICC導管頭端在胸部X線攝片上的位置正好位于鎖骨和第一肋骨交叉處段的鎖骨下靜脈。即剩余長度8～12 cm時，導管頭端對應于鎖骨下靜脈進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙。該處鎖骨下靜脈與周圍結構緊密結合，其管壁與第一肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜緊貼，靜脈壁薄，極易被壓癟。導管置入該處時，易發(fā)生導管置入困難或導管異位，尤其是收肩時。為此，實施深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調整剩余長度為8～12 cm送管困難情況。深吸氣后屏氣法：囑患者做胸式呼吸，深吸氣后屏氣，盡量讓胸廓周徑增大2 cm以上，有利于增大鎖骨與第一肋骨交叉間隙，減少因胸廓出口處軟組織異常、骨性異常等因素對該部位血管的壓迫，使得PICC導管可以順利前行。咳嗽法：對于深吸氣后屏氣調整失敗的患者或胸式呼吸配合不到位的患者，教會其吸氣后用力咳嗽，咳嗽的同時分段送入導管，通過深吸氣后用力咳嗽，隨著大量的氣體沖擊而出，胸內壓瞬間降至最低，自發(fā)地吸入大量空氣致使胸廓增大，打開第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導管得以順利送入。角弓反張法：仿鎖骨與第一肋骨間隙張開器原理[5]，在患者肩胛骨下方的腰背部墊枕頭，使其肩胛后收，胸部盡量往前挺起，類似角弓反張，打開鎖骨與第一肋骨間隙，解除該部位骨骼和軟組織對鎖骨下靜脈產生的壓迫，導管順利置入。

2 結果

本組14例剩余長度15～20 cm送管困難，夾臂法調整成功8例；腋窩上提壓迫法調整成功5例；調整失敗1例。調整失敗患者留置導管外露18 cm，術后胸部X線攝片提示導管頭端位于腋靜脈。置管前對該患者靜脈B超評估即發(fā)現(xiàn)該側上肢靜脈分支較多，且腋靜脈有分支存在，由于另一側乳腺癌術后有輕度水腫不宜穿刺，本次穿刺是在與患者和家屬充分溝通風險和失敗的可能性之后的選擇。本組38例剩余長度8～12 cm送管困難，采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調整，分別調整成功26例、7例、2例，失敗3例。分析3例失敗案例，胸部X線攝片提示導管頭端均位于鎖骨下靜脈，其中2例術中即發(fā)現(xiàn)，導管外露11 cm，此2例患者行胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)1例為毀損肺，肺及縱隔嚴重右偏致導管不能送入上腔靜脈，1例第一肋和鎖骨間隙狹窄，僅4.85 mm；另1例送管過程順利，因導管在腋靜脈打圈后頭端位于鎖骨下靜脈，由于腔內心電定位技術、B超檢查局限未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正。

3 討論

3.1 剩余長度調整法可有效調整原發(fā)性PICC導管頭端異位

PICC送管困難和導管異位多見于靜脈匯合處及鎖骨下靜脈進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，當導管預測長度合理，即導管頭端位于T6～T8時，根據(jù)體表測量，剩余長度15～20 cm對應腋靜脈入鎖骨下靜脈處及與胸壁靜脈交匯處；導管剩余長度8～12 cm對應鎖骨下靜脈第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙。鑒于此，根據(jù)導管剩余長度采取不同的調整方法。在52例送管困難患者中，14例患者發(fā)生在剩余長度15～20 cm時，通過采用夾臂法、腋窩上提壓迫法等進行調整，使得腋靜脈入鎖骨下靜脈的曲度變平滑， 同時避免導管誤入胸壁小靜脈；38例發(fā)生在剩余長度8～12 cm時，通過采用深吸氣后屏氣法、咳嗽法、角弓反張法調整，最大限度打開鎖骨下靜脈進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，減少該部位骨骼和軟組織對鎖骨下靜脈的壓迫。同時結合腔內心電定位技術、B超檢查觀察法等方法，分別實現(xiàn)調整成功13例和35例。

3.2 實施剩余長度調整法的局限性

要實施有效的剩余長度調整法，需要患者意識清醒，做相應的動作和體位配合，該方法對于肢體嚴重痙攣、意識障礙、嚴重胸廓畸形、呼吸受限等不能配合的患者，存在一定局限性。筆者旨在引發(fā)更多對原發(fā)性PICC導管頭端異位調整的思考與改進，有助于增進患者安全和舒適度，提高護士工作效率，提升護理質量。