姚開虎

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/北京市兒科研究所皮膚疾病研究室/兒科學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科/教育部兒科重大疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045）

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于2022年7月23日宣布2022年人感染猴痘（human monkeypox，HMPX）疫情為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生緊急事件（Public Health Emergency of International Concern）［1］。其主要目的是鼓勵各國政府和全球公眾嚴(yán)肅認(rèn)真地對待HMPX 疫情，在此背景下有利于WHO和相關(guān)機(jī)構(gòu)籌措資金，開展防控工作［2］。盡管目前監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，2022 年非地方性流行國家和地區(qū)HMPX 病例以成年男性占絕對優(yōu)勢，但該病的流行已擴(kuò)散到一般社群，威脅包括兒童在內(nèi)的各年齡段人群的健康。美國疾病預(yù)防和控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）報告，2022 年5 月中旬至8月18日，全美HMPX確診病例為14 115例，比前1周增加了超過30%的新病例，且兒童病例數(shù)上升，至少已有12 名兒童被感染；兒童最可能的感染來源是其監(jiān)護(hù)人［3］。全球已停止痘苗常規(guī)接種40 余年，兒童和青少年普遍對猴痘病毒（monkeypox virus，MPXV）等正痘病毒易感；且兒童，尤其是年幼兒童，以及存在免疫功能降低的患者是HMPX重癥和死亡的高危人群［4］。為了規(guī)范兒科HMPX的臨床管理，CDC 專為服務(wù)于18 歲以下兒童和青少年的醫(yī)護(hù)人員發(fā)布了《兒童和青少年猴痘的臨床注意事項(xiàng)》，以幫助醫(yī)護(hù)人員規(guī)范管理接觸過猴痘（包括HMPX 和動物猴痘），或疑似或確診HMPX的兒童和青少年［5］。該文件突出了兒童和青少年的特點(diǎn)，針對兒科臨床實(shí)踐的特殊問題提出了很多實(shí)用性建議，值得正在準(zhǔn)備應(yīng)對可能的猴痘疫情的國內(nèi)兒科醫(yī)護(hù)人員研究學(xué)習(xí)。為便于國內(nèi)兒科同道參考，本文介紹并解讀該文件的重要內(nèi)容。

1 兒童和青少年猴痘的背景知識

截至2022 年8 月19 日，2022 年非地方性流行國家和地區(qū)的HMPX病例已累計(jì)達(dá)到40 971例，涉及87個國家和地區(qū)［6］。目前，歐洲監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，報告病例中18 歲以下兒童僅占0.14% （22/16 026）［7］；美國病例中兒童占比低于0.09%（12/14 115）［3］。但是，有HMPX 地方性流行國家和地區(qū)的早期病例總結(jié)中存在較高比例的兒童和青少年病例，15 歲以下兒童占比可達(dá)85%～93%［8］。迄今尚不清楚兒童是否比成人更易感MPXV。有關(guān)兒童猴痘的數(shù)據(jù)有限，但感染Ⅰ支（既往稱剛果盆地支或中非支）MPXV的患者數(shù)據(jù)表明，該病在8歲以下兒童中可能更為嚴(yán)重。此外，存在免疫功能降低或某些皮膚?。ㄈ鐫裾睿┑母腥菊哂邪l(fā)生嚴(yán)重疾病的風(fēng)險［5］。

2022年HMPX病例集中于男男性行為者（men who have sex with men，MSM）的特殊社群［7］，但這并不意味著HMPX 傳播僅限于這一群體的特殊途徑。猴痘主要通過接觸患有感染MPXV的人或動物的體液（如病變滲出液和呼吸道分泌物），或通過接觸其污染物（如共用衣物、毛巾、洗浴用品和床上用品）而感染。MPXV 也可在孕期傳染胎兒，或因分娩和分娩后的密切接觸感染新生兒［5］。

2003 年美國HMPX 暴發(fā)疫情后，非洲以外的國家和地區(qū)還發(fā)生過多次猴痘暴發(fā)。病毒學(xué)研究表明，非洲以外的HMPX 疫情都是由Ⅱ支（既往稱西非支）MPXV 所致［8］。迄今沒有感染Ⅱ支MPXV兒童病例發(fā)生并發(fā)癥的大宗數(shù)據(jù)［5］。但是，2003年美國HMPX疫情中，2例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的均為兒童［8］。

2 癥狀和體征

與成人相似，兒童和青少年猴痘最常見的癥狀是皮疹，從斑丘疹發(fā)展為水皰、膿皰，最后形成結(jié)痂。早期的非洲猴痘流行國家和地區(qū)的臨床總結(jié)表明，不同年齡階段的臨床表現(xiàn)并無明顯不同［8］。HMPX偶爾會導(dǎo)致并發(fā)癥，包括腦炎、蜂窩織炎、肺炎、敗血癥、膿腫、嚴(yán)重淋巴結(jié)病引起的氣道阻塞、角膜炎和角膜瘢痕等［5］。HMPX的并發(fā)癥、重癥和死亡更容易發(fā)生于兒童［8］。

典型HMPX 的癥狀和體征主要包括全身癥狀（發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛、嘔吐、呼吸、寒戰(zhàn)、咽痛和頭痛等）、皮疹和淋巴結(jié)腫大等［7，9］。WHO歸納HMPX 典型癥狀為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，繼之以離心性皮疹［10］。HMPX 有口咽病變時可能出現(xiàn)吞咽困難或咳嗽。當(dāng)HMPX 患者觸摸病變后再接觸眼及周圍時，患者可出現(xiàn)眼內(nèi)病變、眼瞼腫脹或眼瞼結(jié)痂等表現(xiàn)［5］。

實(shí)際上，HMPX的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，不同疫情的臨床總結(jié)常常有明顯的差異。既往及2022 年疫情中，無癥狀、無皮疹、無發(fā)熱、局限性皮疹、缺少乏力等全身癥狀等不典型表現(xiàn)形式皆已報道［7，10-12］。有學(xué)者認(rèn)為，迄今對HMPX的臨床認(rèn)知不夠準(zhǔn)確［13］。

HMPX 皮疹可能與兒童常見的其他皮疹相混淆，包括水痘、手足口病、麻疹、疥瘡、傳染性軟疣、皰疹、梅毒（包括先天性梅毒）、過敏性皮疹及藥疹［5］。現(xiàn)階段，鑒別診斷中尤要重視水痘［9］，至今絕大部分地區(qū)的醫(yī)生診斷水痘都基于臨床表現(xiàn)，并沒有開展實(shí)驗(yàn)室檢查。而且，HMPX可以和水痘等發(fā)生合并感染［9］。因此，只要兒童和青少年存在疑診HMPX 的癥狀和體征，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)檢測，特別是符合疑似HMPX 流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的兒童［5］。我國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《猴痘診療指南（2022 年版）》中關(guān)于HMPX 流行病學(xué)規(guī)定為具備以下任一項(xiàng)：（1）發(fā)病前21 d 內(nèi)有境外猴痘病例報告地區(qū)旅居史；（2）發(fā)病前21 d內(nèi)與猴痘病例有密切接觸；（3）發(fā)病前21 d 內(nèi)接觸過猴痘感染動物的血液、體液或分泌物［14］。同時，應(yīng)積極評估疑似HMPX患者與皮疹或HMPX患者或動物猴痘的接觸情況或暴露風(fēng)險強(qiáng)度，是后續(xù)管理和治療的決策依據(jù)［5］。

3 猴痘的管理

一旦發(fā)現(xiàn)可疑HMPX，就應(yīng)向衛(wèi)生行政部門上報?！逗锒环揽丶夹g(shù)指南（2022版）》明確規(guī)定發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例后，應(yīng)于24 h 內(nèi)通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，且要求當(dāng)各縣（區(qū)）出現(xiàn)首例HMPX 或聚集性病例（≥2 例），轄區(qū)疾控中心應(yīng)當(dāng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報［15］。

與成人一樣，兒童和青少年猴痘患者在患病期間也應(yīng)隔離治療，并應(yīng)密切監(jiān)測病情變化。對于兒童患者，應(yīng)特別注意覆蓋，保護(hù)病變皮膚，防止兒童抓撓皮損或觸摸眼睛，以免導(dǎo)致自身接種（auto-inoculation）和更加嚴(yán)重的疾病。在患病期間，應(yīng)鼓勵患者適當(dāng)增加液體攝入，特別是存在大范圍皮膚受累，可能發(fā)生額外液體損失的患者［5］。年齡越小的兒童體液相對含量越大，有廣泛皮損，或因口咽病變致吞咽困難時更需重視補(bǔ)充液體等問題。

4 治療

美國CDC《猴痘治療臨時指南》并沒有根據(jù)年齡段給出不同的治療決策依據(jù)，兒童和青少年猴痘需考慮治療的情況與成人相似［16］。HMPX 通常是一個多表現(xiàn)為輕癥的自限性疾病，不需要特殊治療。但存在下列情況的患者應(yīng)考慮積極治療：（1）患嚴(yán)重疾病的兒童和青少年，如出血性疾病、融合性病變（confluent lesions）、腦炎、淋巴結(jié)病引起氣道阻塞，或其他需住院治療的情況。（2）發(fā)生猴痘并發(fā)癥的兒童和青少年，如肺炎、敗血癥、眼部病變、蜂窩織炎或膿腫。（3）存在發(fā)生嚴(yán)重疾病風(fēng)險的兒童和青少年，包括8歲以下兒童；存在免疫功能降低的兒童和青少年；患過或現(xiàn)患特應(yīng)性皮炎，或有其他活動性剝脫性皮膚疾?。╝ctive exfoliative skin conditions）的兒童和青少年，如濕疹、燒傷、膿皰病、水痘-帶狀皰疹、單純皰疹、嚴(yán)重痤瘡、嚴(yán)重尿布皮炎伴大面積皮膚剝脫、銀屑病或Darier ?。疵医腔。?；非常見部位發(fā)生感染的兒童和青少年，如眼睛、面部或生殖器感染［5］。

4.1 特考韋瑞

患有嚴(yán)重HMPX 或存在嚴(yán)重疾病風(fēng)險相關(guān)基礎(chǔ)疾病，以及患有并發(fā)癥的兒童和青少年可使用特考韋瑞（tecovirimat）治療，它是目前抗HMPX的一線選擇藥物。目前特考韋瑞治療HMPX 的療效證據(jù)主要來自動物研究，這些研究顯示該藥可降低病死率。也有1項(xiàng)病例研究顯示該藥可縮短病程和排毒時間。曾有1 例28 月齡兒童使用了特考韋瑞，沒有發(fā)現(xiàn)與該藥物相關(guān)的任何不良反應(yīng)。體重13 kg 以上的兒童選擇口服特考韋瑞制劑最為實(shí)用，該藥可與軟食品混合后服用，吃脂肪餐有助于確保最佳的藥物吸收。對體重13 kg 以下兒童需精確計(jì)算劑量，選擇靜脈治療更為合適。該藥靜脈制劑含有羥丙基-β-環(huán)糊精（hydroxypropyl-βcyclodextrin），建議在接受靜脈特考韋瑞治療的兒童和青少年在治療期間至少每周監(jiān)測1 次腎功能，尤其是2歲以下的兒童患者。因?yàn)閯游镅芯刻崾具@種成分在高劑量下可能有腎毒性［5］。

4.2 其他治療

其他治療藥物在非常情況下才考慮使用，如非常嚴(yán)重的感染、特考韋瑞治療過程中病情依然進(jìn)展，或存在禁用或無法使用特考韋瑞的情況。痘苗免疫球蛋白（vaccinia immune globulin）被批準(zhǔn)用于治療痘苗病毒（vaccinia virus）疫苗并發(fā)癥，可用于治療嚴(yán)重HMPX，但尚不清楚兒童是否會從中受益［5］。還有2種抗病毒藥物可以用于HMPX治療：（1）西多福韋（cidofovir），又名vistide，是一種用于治療獲得性免疫缺陷綜合征發(fā)生巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎時使用的抗病毒藥物；（2）布林西多福維（brincidofovir），也稱為CMX001 或Tembexa，是用于治療成人和兒童天花疾病（包括新生兒）的抗病毒藥物。疫苗免疫球蛋白、西多福韋和布林西多福維都還沒有治療HMPX有效性的數(shù)據(jù)［16］，更缺乏兒童和青少年人群的臨床評估。此外，在美國獲得這些藥物也并不容易，需要向美國國家戰(zhàn)略儲備（US Strategic National Stockpile）申請，或通過擴(kuò)展使用研發(fā)新藥（expanded access Investigational New Drug，EA IND）的流程獲取［5］。

目前國內(nèi)尚無特異性抗MPXV的藥物。HMPX治療主要考慮對癥支持和并發(fā)癥的治療［14］。HMPX 臨床治療過程中要重視猴痘的心理支持治療［9，14］，因?yàn)镠MPX 存在可能明顯影響患者心理和情緒的因素，包括HMPX 有遺留皮膚損害的風(fēng)險，影響外貌；2022 年HMPX 疫情與MSM 群體關(guān)系密切，容易產(chǎn)生污名化問題；HMPX需長期隔離治療，可能引起情緒變化。此外，國內(nèi)HMPX 治療還可以開展中醫(yī)治療［14］。

5 暴露后預(yù)防

涉及暴露后預(yù)防（post-exposure prophylaxis，PEP）的預(yù)防性治療（prophylactic therapeutics）包括疫苗接種、免疫球蛋白和抗病毒藥物。關(guān)于兒童猴痘PEP 方面的數(shù)據(jù)有限，目前也沒有預(yù)防HMPX 的疫苗或者其他產(chǎn)品獲批用于兒童或青少年。CDC 認(rèn)為因此就禁止給需要的兒童或青少年提供PEP 也不恰當(dāng)，應(yīng)基于患者暴露水平和個體發(fā)生嚴(yán)重疾病的風(fēng)險來決定是否提供PEP［5］。

5.1 疫苗接種

實(shí)際上，還沒有為預(yù)防HMPX 開發(fā)過疫苗產(chǎn)品［17］。 目 前 推 薦 的2 種 疫 苗（JYNNEOS 和ACAM2000）前期研發(fā)的主要目的是為應(yīng)對可能發(fā)生的天花病毒生物恐怖。但從早期HMPX 病例臨床表現(xiàn)輕重程度與痘苗接種史的關(guān)系研究，以及正痘病毒屬內(nèi)不同病毒的交叉免疫反應(yīng)來看，接種含有痘苗病毒的疫苗也可以預(yù)防猴痘，還可減輕病情和避免死亡［8，17-18］。對于當(dāng)前HMPX 疫情，WHO 認(rèn)為不需要也不推薦采用人群大規(guī)模接種疫苗來預(yù)防和控制。接觸前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis）只推薦給存在風(fēng)險的醫(yī)務(wù)人員、正痘病毒實(shí)驗(yàn)室人員、進(jìn)行MPXV檢測的檢驗(yàn)人員，以及其他可能面臨風(fēng)險的人員；其他人員只需考慮PEP 接種，最好在暴露后4 d 內(nèi)進(jìn)行，以防止疾病的發(fā)生［19］。既往天花預(yù)防的研究表明，痘苗基礎(chǔ)免疫后的抗體應(yīng)答通常比自然感染早出現(xiàn)4～8 d；暴露后3～4 d接種痘苗，也可產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的保護(hù)作用；即使感染后4～5 d才接種，也可避免產(chǎn)生致死性結(jié)果［17］。

JYNNEOS 含有一種不可復(fù)制的痘苗病毒，還沒有在兒童人群開展過臨床研究。但是，這種非復(fù)制型痘苗病毒也包含在其他疫苗中，如結(jié)核病、麻疹和埃博拉疫苗，這幾種疫苗的臨床研究中包括5 月齡的兒童，并沒有報告過嚴(yán)重的安全問題。在美國，兒科使用JYNNEOS 需通過EA IND 流程。ACAM2000 含有復(fù)制型痘苗病毒，美國允許在EA IND 框架下用于猴痘預(yù)防（包括成人與兒童）。它可以在風(fēng)險-效益評估和全面審查可能增加患者不良事件的風(fēng)險因素后使用［5］。

接種痘苗最常見的不良反應(yīng)是接種部位疼痛、肌肉酸痛和疲勞，與其他疫苗稍有不同的是局部瘙癢。接種痘苗后可能發(fā)生各種皮疹，多為良性疾病過程［17］。英國2018～2019 年HMPX 疫情和美國2022 年疫情中，包括嬰兒在內(nèi)的一些兒童接種了JYNNEOS，沒有報告任何不良事件［5］。嚴(yán)重的不良事件主要與接種后失控的病毒復(fù)制有關(guān)，可能導(dǎo)致危及生命的痘性濕疹（eczema vaccinatum）和進(jìn)行性痘苗?。╬rogressive vaccinia）。有活動性或處于靜止期的典型局部皮炎（包括濕疹）的人在接種痘苗后，或者因接觸接種者被感染，可能發(fā)生痘性濕疹。痘性濕疹通常出現(xiàn)在發(fā)生濕疹或以前發(fā)生濕疹的部位。局部炎癥明顯，有時蔓延到正常皮膚，可伴有高熱和全身性淋巴結(jié)腫大，可能由于大量滲出而流失體液和電解質(zhì)，如能及時使用痘苗免疫球蛋白和支持治療，則很少死亡。進(jìn)行性痘苗病也稱為壞死性或壞疽性痘苗病、播散性痘苗病，是接種痘苗最嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅影響免疫缺陷患者，這些患者的接種部位病灶不能愈合，局部通常沒有典型的紅腫炎癥跡象，繼發(fā)性的病灶有時會在其他部位出現(xiàn)并蔓延；使用痘苗免疫球蛋白只有部分療效。免疫正常者接種痘苗后也可能出現(xiàn)全身性出痘，多發(fā)生于接種后6～9 d，在非接種部位出現(xiàn)皮損，為良性反應(yīng)。沒有禁忌證的接種人群中，接種后腦病和腦炎是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要見于幼兒，尤以小于12 月齡嬰兒為多，但非常罕見［17］。

正因?yàn)楹瑥?fù)制活性病毒有嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險，美國CDC 規(guī)定12 月齡內(nèi)的嬰兒與存在以下情況的兒童和青少年禁用ACAM2000：（1）先天性或獲得性免疫缺陷，包括服用免疫抑制劑的患者和艾滋病患者，無論其當(dāng)時免疫狀態(tài)如何皆禁用；（2）特應(yīng)性皮炎/濕疹患者，以及有特應(yīng)性皮膚炎/濕疹或其他急性或剝脫性皮膚病病史者；（3）懷孕；（4）心臟?。唬?）使用局部類固醇治療的眼病。使用ACAM2000還應(yīng)評估意外接種、自身接種和家庭環(huán)境等疫苗病毒傳播的風(fēng)險。考慮到其管理覆蓋接種部位的能力和活動范圍，給兒童和青少年接種時發(fā)生這些風(fēng)險可能性比成人更大，所以要充分了解個體自我約束能力，以及家庭中是否有免疫功能降低者、孕婦和皮膚病患者（包括濕疹）等存在發(fā)生嚴(yán)重痘苗病毒感染風(fēng)險因素的人員［5］。

5.2 痘苗免疫球蛋白

痘苗免疫球蛋白可用于治療痘苗接種的并發(fā)癥，其用于猴痘PEP 的有效性尚不清楚。從正痘病毒感染免疫學(xué)和前期痘苗接種者HMPX 的臨床情況看，痘苗免疫球蛋白用于HMPX的PEP具有良好前景，且其可通過EA IND 獲得［5］。因?yàn)? 月齡以下的嬰兒免疫系統(tǒng)不成熟，接種疫苗后免疫反應(yīng)水平低，PEP 可考慮使用免疫球蛋白或抗病毒藥物。

5.3 抗病毒

抗病毒藥物，主要是特考韋瑞，可以考慮在特殊情況下用于HMPX的PEP（如因?qū)σ呙绯煞诌^敏而禁忌）?？共《舅幬镉糜诤锒籔EP 的有效性尚不清楚［5］。

6 感染控制

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《猴痘診療指南（2022年版）》明確要求HMPX疑似病例和確診病例應(yīng)安置在隔離病房，疑似病例單間隔離；體溫正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)痂脫落才能出院［14］。對于疑似或確診HMPX 或因猴痘暴露而住院的兒童，決定隔離和感染控制措施時應(yīng)考慮兒童年齡和看護(hù)需求、家庭和看護(hù)者的偏好，以及患兒和看護(hù)者的個人因素，包括患兒病程、病變的廣泛程度和部位、管理覆蓋病變的能力和看護(hù)人員的風(fēng)險（如孕婦或免疫功能降低者）。制定感染控制措施應(yīng)特別注意防止免疫缺陷等有發(fā)生嚴(yán)重疾病風(fēng)險的兒童與HMPX 患者的密切接觸［5］。醫(yī)務(wù)人員接診疑似或確診HMPX 患者應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，包括佩戴一次性乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、一次性隔離衣等，同時做好手衛(wèi)生［15，20］?？醋o(hù)人員應(yīng)盡可能用繃帶覆蓋破損皮膚，避免直接接觸皮疹。與看護(hù)人員互動時，2歲以上HMPX患兒應(yīng)盡可能佩戴合適傳染源控制裝備（如醫(yī)用面罩）?？醋o(hù)人員協(xié)助更換覆蓋皮疹的繃帶或衣服時應(yīng)佩戴手套以避免感染。手套使用后應(yīng)丟棄，然后洗手［5］。需加強(qiáng)消毒管理，重點(diǎn)消毒患者的衣物、毛巾、床單、餐具等個人物品，以及可能被患者污染的物品和環(huán)境，也應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)裝備［15，20］。

美國CDC 允許HMPX 病例居家管理，是否適于居家管理需要考慮以下因素：（1）家中有無其他感染或未感染的人或?qū)櫸?；?）家中有無＜8 歲兒童、孕婦或免疫功能降低者，或存在特應(yīng)性皮炎或濕疹病史的人員，他們感染MPXV后可能發(fā)生重癥；（3）HMPX患者和家中其他人員遵守防控措施的能力［21］。如有可能，最好限定一人看護(hù)患兒。居家隔離中，管理寵物也很重要。猴痘作為人畜共患病，動物傳染人早已明確，但直至最近，才通過HMPX 病例及其同居動物監(jiān)測確證人可傳染給動物［22］。在家庭隔離過程中，患者、同住人員和寵物都需注意行為約束和個體保護(hù)，并注意共用空間和物品的消毒，加強(qiáng)手衛(wèi)生，準(zhǔn)備足夠的個人防護(hù)設(shè)備和衛(wèi)生用品［21］。

7 其他注意事項(xiàng)

在臨床管理HMPX 等典型傳染性疾病過程中，不只應(yīng)管理就診患者，還應(yīng)該管理、診治其密切接觸者，這一點(diǎn)常被臨床遺忘。對兒科臨床來說，會面對2種臨床境況：兒科患者與其密切接觸的成人等（其他如寵物等），以及成人患者等與其密切接觸的兒童。在2022 年HMPX 疫情中，還需要注意患兒母乳喂養(yǎng)，以及疑診或確診HMPX 母親分娩的新生兒管理方面的臨床問題。

7.1 HMPX患兒的母乳喂養(yǎng)

母乳是大多數(shù)新生兒的最佳營養(yǎng)來源，可以預(yù)防多種疾病，但母乳喂養(yǎng)的親密接觸方式無疑存在傳播MPXV的風(fēng)險。因此，決定HMPX患兒是否可以由未感染的母親/乳母直接母乳喂養(yǎng)應(yīng)基于個案評估，需權(quán)衡母乳的益處和患兒傳染給母親/乳母的風(fēng)險，特別是免疫功能降低或有嚴(yán)重疾病風(fēng)險因素的母親/乳母［5］。如不能直接母乳喂養(yǎng)，則可考慮間接母乳喂養(yǎng)。

7.2 疑診或確診HMPX母親分娩的新生兒的管理

如果母親疑診或確診HMPX，因新生兒一旦感染，有發(fā)生嚴(yán)重疾病的風(fēng)險，CDC 建議推遲母乳喂養(yǎng)，直到母親所有病變均已結(jié)痂脫落，并形成一層新的完整皮膚［23］。目前還不清楚HMPX 的母乳中是否存在MPXV。CDC目前建議丟棄HMPX患者的母乳，可由健康護(hù)理者喂養(yǎng)巴氏滅菌的捐贈母乳或嬰兒配方奶粉。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)指導(dǎo)延遲哺乳HMPX 的母親采取合理方法啟動和維持產(chǎn)奶，并注意預(yù)防乳房感染［23］。

分娩后，疑似或確診HMPX 患者的新生兒應(yīng)盡早洗澡。沐浴可使用濕巾或肥皂水，并應(yīng)在新生兒接受程序化干預(yù)、疫苗接種和藥物（如維生素K）治療前進(jìn)行。對于疑似或確診HMPX患者的新生兒，應(yīng)考慮PEP，且應(yīng)在出生后，或最后一次與傳染期HMPX患者密切接觸后21 d內(nèi)，密切監(jiān)測其是否出現(xiàn)與HMPX 一致的體征，包括發(fā)熱、淋巴結(jié)病、皮疹或任何新的患病體征或癥狀。監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)至少包括每日體溫測量和全身皮膚檢查，可由看護(hù)人員或醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行［5］。

8 結(jié)語

綜上所述，因傳染病需要臨床隔離管理和治療的兒童比成人更加依賴醫(yī)護(hù)人員，兒科醫(yī)護(hù)人員需要付出更多耐心，不但需要考慮特定疾病的診治和防控，還需要直接承擔(dān)或指導(dǎo)看護(hù)人員開展更多非醫(yī)療性工作。如果醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)知識和技能，可能拒絕承擔(dān)有關(guān)工作。2003 年美國HMPX 暴發(fā)期間，很多醫(yī)護(hù)人員“因沒有接種疫苗”或“沒有解釋”地拒絕接診兒童猴痘病例［24］，并引起了職業(yè)價值觀及倫理學(xué)方面的討論［25］。我們應(yīng)當(dāng)汲取教訓(xùn)，盡可能全面了解和學(xué)習(xí)應(yīng)對可能疫情所需的知識和技能。針對HMPX 的臨床管理，盡管當(dāng)前國內(nèi)還缺乏兒科可用的藥物、疫苗，相關(guān)信息對國內(nèi)臨床來說似乎缺乏實(shí)用價值，但這些介紹有助于我們了解相關(guān)進(jìn)展，認(rèn)識差距；也給我們?nèi)嬲J(rèn)識HMPX 疫情，針對兒童和青少年患者進(jìn)行臨床決策時需要權(quán)衡的各種因素提供了參考；這些權(quán)衡和決策分析對未來應(yīng)對其他疫情同樣具有借鑒參考意義。