何玉瀟，牛璐璐

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病[1]。其以內(nèi)分泌紊亂、排卵稀少或無排卵為主要特征，會(huì)引起月經(jīng)不調(diào)、不孕、高雄激素血癥、胰島素抵抗等一系列問題，從而給患者的生活、心理造成較大負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)在臨床上治療該病多針對(duì)具體的癥狀對(duì)癥治療，如目前主要通過口服避孕藥、降糖藥(如二甲雙胍等)、抗雌激素藥(克羅米芬等)以改善患者癥狀，而此類藥物不宜長(zhǎng)久服用[3]。該病屬于中醫(yī)“不孕癥”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇[4]。中醫(yī)認(rèn)為，該病病機(jī)為脾腎虛弱，痰瘀互阻，日久寒熱夾雜致病，治療以補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀、溫清并重等方法為主。大量醫(yī)案記錄顯示，以中醫(yī)藥理論和方法治療該病，有良好效果。筆者于臨床辨證治病中發(fā)現(xiàn)1例PCOS所致閉經(jīng)患者，以補(bǔ)腎調(diào)血為原則治療，收獲良效，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，女，21歲，2021年5月29日初診。主訴:閉經(jīng)4個(gè)月。近1個(gè)月患者出現(xiàn)腰膝酸軟，夜間潮熱部偶有乳房刺痛感，納尚可，大小便調(diào)，伴舌邊、舌中部淡，舌根黃膩，舌底靜脈曲張，脈細(xì)弱(尺部尤甚)。B超檢查示:子宮內(nèi)膜壁薄，多囊卵巢?；颊咦栽V既往無其他疾病史。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:閉經(jīng)。給予口服中藥和外用中藥足浴治療。內(nèi)服方藥物組成:熟地黃、生地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、柴胡、神曲、丹參、五靈脂各15 g，川芎、當(dāng)歸、焦山楂各18 g，制何首烏、炒白芍20 g，牡丹皮、赤芍8 g(另包)，紅花、甘草片各6 g。3劑，水煎，兩日1劑，分早中晚3次溫服。藥后若出現(xiàn)腹瀉，則去牡丹皮、赤芍，加生姜、大棗各6 g，繼續(xù)服用。來經(jīng)停藥。外用方藥物組成:艾葉140 g，川芎60 g，紅花15 g，藿香60 g，延胡索20 g。打粉，每次20 g，適宜溫水足浴30 min，隔日1次。來經(jīng)停用。

患者述其3劑中藥未服用完，已正常行經(jīng)。囑患者經(jīng)期停藥，月經(jīng)干凈后4 d繼續(xù)服用。

2021年6月19日二診:患者自訴月經(jīng)來潮5 d，經(jīng)量正常，顏色偏暗，腰膝酸軟、夜間潮熱好轉(zhuǎn)，大小便調(diào)。舌邊、舌中淡，舌根黃膩程度減輕。建議繼續(xù)口服中藥和外用中藥足浴治療。內(nèi)服方藥物組成:熟地黃、制何首烏各20 g，當(dāng)歸、麩炒白術(shù)各18 g，醋北柴胡、肉蓯蓉片、姜黃各12 g，炒白芍、川芎、山萸肉、黨參片、茯苓、神曲、延胡索、雞血藤、枸杞子、大棗各15 g。4劑，水煎，兩日1劑，分早中晚3次溫服。中藥足浴方法同初診。

2021年7月11日三診:患者應(yīng)7月8日來經(jīng)，至今仍未行經(jīng)，自訴近來夜間潮熱癥狀好轉(zhuǎn)，大便偏稀。因患者晚飯后來診，舌象不清，脈象較前有力。建議繼續(xù)口服中藥和外用中藥足浴治療。內(nèi)服方藥物組成:黃芪25 g，制何首烏、黨參片各20 g，麩炒白術(shù)、當(dāng)歸各18 g，茯苓、陳皮、枸杞子、女貞子、柴胡、炒白芍、雞血藤、川芎、木香各15 g，鎖陽10 g，五靈脂12 g，紅花、甘草片各6 g，生姜3 g，大棗9 g。4劑，水煎，兩日1劑，分早中晚3次溫服。來經(jīng)后停藥。中藥足浴方法同初診。患者2021年7月12日月經(jīng)來潮，囑其月經(jīng)干凈后4 d繼續(xù)服藥。

后回訪，患者自訴三診中藥服完后未再用藥，月經(jīng)正常來潮。

按語:初診時(shí)，筆者見患者舌根部黃膩，問其是否有生殖系統(tǒng)炎癥及外陰部瘙癢，患者自訴無;問其有無腰膝酸軟、夜間潮熱現(xiàn)象，患者自訴有，考慮患者舌象與腎陰損傷有關(guān)，故用六味地黃湯加減以滋補(bǔ)腎陰?；颊呱噙叺?，判斷患者損及精血，因此補(bǔ)腎益精的同時(shí)需注重養(yǎng)血，故用制何首烏、當(dāng)歸補(bǔ)血?；颊吲加腥榉看掏锤小⑸嗟嘴o脈曲張，考慮存在氣滯血瘀問題，因此用川芎、紅花、五靈脂、蒲黃行氣調(diào)血、活血化瘀?；颊咂剿丶{可，冷飲后無腹部不適，舌中部淡，中焦脾胃屬寒屬熱證型不明顯，故將牡丹皮、赤芍另包?；颊叻?劑藥后出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，故去牡丹皮、赤芍，加生姜、大棗調(diào)護(hù)。3劑中藥未盡，月經(jīng)來潮。同時(shí)配合溫經(jīng)行氣、化瘀活血的藥物進(jìn)行足浴，加快改善氣滯血瘀狀態(tài)。

患者19歲時(shí)因?qū)m外孕流產(chǎn)首次出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，且近兩年性欲下降?？紤]患者胞宮損傷，損及腎臟，腎氣不充，不能行正常排卵功能，因而閉經(jīng)4個(gè)月。故二診時(shí)在初診補(bǔ)腎養(yǎng)精、活血調(diào)經(jīng)的原則上繼續(xù)組方用藥。三診時(shí)考慮患者大便偏稀，在二診補(bǔ)腎養(yǎng)精、活血調(diào)經(jīng)原則上給予黃芪、陳皮兩藥，加大黨參用量以補(bǔ)氣健脾祛濕。

2 治法處方總結(jié)

《醫(yī)學(xué)正傳》云:“況月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！比缣锸缦鼋淌谡J(rèn)為，腎氣充足，精血正常化生運(yùn)行，則月經(jīng)正常，若腎氣虛弱，無力促進(jìn)排卵功能正常進(jìn)行，可導(dǎo)致痰、濕、瘀血停阻，引起閉經(jīng)，其認(rèn)為該病的核心病機(jī)為腎虛痰瘀[5]。《女科經(jīng)綸》引程若水曰:“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！倍蝸喭そ淌谡J(rèn)為，該病與脾的功能關(guān)系密切，治療時(shí)特別重視調(diào)理脾胃，還認(rèn)為先天腎氣依靠后天脾的充養(yǎng)，補(bǔ)腎的同時(shí)應(yīng)注重健脾養(yǎng)胃[6]。亓魯光教授治療閉經(jīng)以補(bǔ)腎健脾、溫陽活血為主，輔以疏通肝氣[7]，臨床確有PCOS女性存在腎陽虧虛、怕冷、性欲冷淡等癥狀。張曉峰教授則認(rèn)為該病的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，以陽虛內(nèi)寒為本，寒凝經(jīng)脈，經(jīng)脈閉阻，故導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)等;以痰瘀日久化熱為標(biāo)，瘀熱蘊(yùn)毒熏蒸上焦，故出現(xiàn)面部痤瘡、頭油等癥狀;治療用藥以溫清并重為原則[8]。吳克明教授認(rèn)為，治療該病應(yīng)以補(bǔ)腎益精為治療大法，兼顧活血、疏肝、化濕等[9]。孫冰教授認(rèn)為，治療該病應(yīng)以補(bǔ)腎為本，肝脾兼顧，痰瘀同消[10]。筆者認(rèn)為，治療該病應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、活血祛痰為治療關(guān)鍵，是否需要采用疏通肝氣、溫清并用等組方原則，需根據(jù)患者臨床出現(xiàn)的具體癥狀決定。

腎陰虧虛型PCOS患者，易出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟等癥狀，可用熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子、枸杞子等藥物以滋補(bǔ)腎陰;腎陽虧虛型PCOS患者易出現(xiàn)腰背酸痛怕冷、性欲減退等癥狀，可用巴戟天、鎖陽、肉蓯蓉、肉桂等藥物以補(bǔ)養(yǎng)腎陽;脾虛濕困型PCOS患者，易出現(xiàn)飯后腹部脹滿、大便稀溏、舌苔中部厚膩等癥狀，可用黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮等藥物以健脾祛濕;肝氣不疏型PCOS患者，易出現(xiàn)胸脅脹滿、情緒易憂易躁、失眠多夢(mèng)等癥狀，可用柴胡、白芍以疏肝柔肝，若氣滯嚴(yán)重，可加佛手、香附;氣血虧虛型PCOS患者，易出現(xiàn)月經(jīng)量少、面色蒼白、舌淡苔白等癥狀，可用何首烏、大棗、阿膠、當(dāng)歸、雞血藤等藥物以補(bǔ)血調(diào)經(jīng);氣滯血瘀型PCOS患者，易出現(xiàn)夜間小腹乳房刺痛、舌暗、舌下靜脈曲張等癥狀，可用川芎、紅花、姜黃、蒲黃、五靈脂、延胡索等藥物以行氣活血調(diào)經(jīng);瘀久化熱型PCOS患者易出現(xiàn)面部痤瘡、頭發(fā)易油等癥狀，則可選用牡丹皮、梔子、薏苡仁、赤小豆等藥物以清熱排毒。值得注意的是，多數(shù)患者存在內(nèi)寒的病因，上焦熱象只是熱毒上擾的表面現(xiàn)象，因此在組方給藥時(shí)，需注意溫清并重，不可只清不溫。

3 小結(jié)

PCOS是一種常見的婦科疾病，臨床多見月經(jīng)不調(diào)、不孕、高雄激素血癥、胰島素抵抗等癥狀。筆者觀摩多位名家臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其治病方式各不相同，或注重補(bǔ)腎化瘀祛痰，或以健脾補(bǔ)腎為關(guān)鍵，或以補(bǔ)腎健脾、溫陽活血為主，輔以疏通肝氣，或溫清并重等。筆者分析其治療要義，發(fā)現(xiàn)調(diào)護(hù)腎脾是治療該病的關(guān)鍵，攻補(bǔ)兼施是核心原則，應(yīng)圍繞腎、脾兩臟的補(bǔ)益，瘀血、痰濕的攻消開展治療;根據(jù)患者的具體癥狀，酌情考慮是否輔以清熱、溫陽、疏肝等藥物治療。